Текст книги "Клиника и лечение переломов нижней челюсти у людей пожилого и старческого возраста"

Автор книги: Андрей Иорданишвили

сообщить о нарушении

Текущая страница: 2 (всего у книги 10 страниц) [доступный отрывок для чтения: 4 страниц]

1.2. Возрастные изменения челюстей, слизистой оболочки полости рта и пародонта

При старении человеческого организма происходят возрастные изменения в слизистой оболочке полости рта, тканях пародонта и челюстных костях.

У лиц пожилого и старческого возраста эпителиальный слой слизистой оболочки полости рта истончается в основном за счет шиповатых клеток. В возрасте 61–80 лет на отдельных участках слизистой оболочки полости рта отмечаются папилломатозные разрастания эпителия [Александрова Е.В., 1972; Ткаченко Т.Б., 2009]. У лиц в возрасте старше 60 лет в покровном эпителии слизистой оболочки щек и губ выражены атрофические изменения, истончен эпителиальный пласт, уменьшены размеры клеток, сглажены эпителиальные гребешки. В слизистой оболочке десен атрофические процессы выражены меньше [Галкин Г.Н., 1975; MacEntee M.I., 2004].

В подэпителиальной соединительной ткани утолщаются и склерози-руются волокна, уменьшается количество клеток. При отсутствии зубов возрастные изменения более выражены: слизистая оболочка полости рта приобретает серовато-белый цвет вследствие ороговения многослойного плоского эпителия, уменьшается количество эластических волокон и наступает гиалинизация коллагеновых волокон подслизистого слоя. Эти морфологические изменения приводят к неподвижности слизистой оболочки полости рта и альвеолярных отростков. Слизистая оболочка полости рта лиц пожилого и старческого возраста легко ранима, при повреждении ее съемными протезами образуются долго незаживающие декубитальные язвы.

Эти изменения слизистой оболочки полости рта необходимо учитывать при проведении остеосинтеза внутриротовым доступом при переломах нижней и верхней челюсти, а также при репозиции скуловой кости с одной стороны, а с другой стороны, учитывая подобные последствия травм слизистой оболочки рта частичными или полными съемными протезами, проведение остеосинтеза внутриротовым доступом может осложниться различными воспалительными процессами, что требует планирования и проведения профилактических мероприятий.

J.A. Severson и соавт. (1978) установили, что у пожилых людей периодонтальная поверхность альвеолярной кости зазубренная, неровная. Количество волокон и клеток меньше, чем у молодых. Имеется тенденция к росту аппозиционного цемента, отмечаются атрофия и дегенеративные изменения периодонтальной связки.

Известно, что пародонт играет основную роль в процессе приспособления зубочелюстной системы к различным физиологическим и патологическим состояниям. По мере старения организма эта функция пародонта снижается и становится недостаточной, что ведет к тяжелым регрессивным изменениям в околозубных тканях.

Выносливость пародонта зависит от возраста, общего состояния, соотношения длины коронки и корня зуба. Л.И. Урбанович и Ж.И. Рахний (1980) установили у лиц пожилого и старческого возраста увеличение массы основного вещества соединительной ткани пародонта, уменьшение количества клеточных структур, увеличение количества фибриллярных структур, их фиброз и склерозирование при накоплении нейтральных гликопротеидов и исчезновение гиалуроновой кислоты. Огрубление волокнистых структур, их рост, накопление гликозаминогликанов авторы объясняют возрастной гипоксией тканей пародонта.

С возрастом атрофируется альвеолярный отросток, наступает дегенерация круговой связки, нарушается связь с цементом. Кроме того, место прикрепления эпителия к цементу перемещается по направлению к верхушке корня зуба. Костные стенки лунки постепенно истончаются, приводя к уменьшению высоты альвеолярного отростка; в нем наблюдается остеопороз, уменьшается васкуляризация и понижаются обменные процессы.

Таким образом, процесс физиологического старения пародонта выражается в прогрессивном нарастании атрофических и деструктивных процессов в пародонте, что необходимо учитывать при проведении иммобилизации отломков челюстей у пациентов пожилого и старческого возраста с применением назубных проволочных или ленточных шин.

Вследствие потери зубов в челюстных костях наступают существенные изменения, проявляющиеся старческим остеопорозом и атрофическими явлениями [Коссинская Н.С., 1969; Sperber G.H., 1979; MacEntee M.I., 2004].

При старческом остеопорозе синтез костных пластинок замедлен, а распад их остается нормальным. Старческая атрофия костной ткани вызывается не только нормальным распадом и ослабленным синтезом, но и структурным превращением костного вещества (остеонов, трабекул). С возрастом количество органических веществ в костях уменьшается, а неорганических возрастает, что повышает их хрупкость и замедляет репаративные процессы в костной ткани.

H. Devlin, M. Ferguson (1991), Q. Xie, A. Ainamo, R. Tilvis (1997) установили взаимосвязь между системным остеопорозом у женщин в постменопаузе и резорбцией костной ткани челюстных костей после утраты зубов.

По мнению H.M. Frost (1998), A. Heinonen et al. (1996). уменьшение высоты альвеолярного отростка после потери зубов – биологическая реакция, подтверждающая влияние биомеханики на скелетную физиологию. Согласно исследованиям A. Tallgren (1972), снижение биомеханической нагрузки на кость сопровождается уменьшением в ней напряжения и заканчивается ее атрофией, что и является главной причиной уменьшения объема альвеолярного отростка в течение первого года после утраты зубов; при этом последующее плавное снижение высоты альвеолярного отростка зависит больше от местных факторов, связанных с действием зубного протеза.

В основе старческого остеопороза лежат изменения белкового и минерального (фосфор, кальций) обмена. Белковая основа кости уменьшает свои способности к самообновлению, вследствие чего ослабевает способность к образованию новой кости. Однако ведущее значение в развитии остеопороза имеет не нарушение минерального обмена, а белковый дефицит [Заксон М.Л. и соавт., 1986]. Старческий остеопороз – это не потеря кальция или недостаток его отложения, а потеря костного вещества как такового [Давыдовский И.В., 1966]. G. Forman (1976) считает, что причиной развития остеопороза нижней челюсти у людей пожилого и старческого возраста является нарушение микроциркуляции крови. Атрофические процессы в нижней челюсти протекают довольно интенсивно и нередко приводят к спонтанным переломам ее.

Э.Г. Гонцова (1974) установила, что у лиц старше 70 лет структура компактной пластинки нижней челюсти значительно плотнее, чем у людей более молодого возраста. Каналы остеонов узкие, частично об-литерированы, почти нет клеточных элементов, резко выражен склероз костной ткани.

В процессе старения организма изменяется не только нижнечелюстная кость, но и взаимоотношения между нею, языком и поднижнечелюстными слюнными железами.

При атрофических изменениях челюстных костей, особенно при отсутствии зубов, язык у лиц пожилого и старческого возраста кажется удлиненным. С потерей зубов развивается атрофия нижней челюсти в центробежном направлении, поскольку атрофические процессы внутренней стенки челюсти проявляются значительно интенсивнее, чем наружной, альвеолярная дуга нижней челюсти становится больше альвеолярной дуги верхней челюсти, что приводит к развитию прогении. У лиц старческого возраста вследствие атрофии нижней челюсти наблюдается снижение высоты тела нижней челюсти до 1,5 см [Жибицкая Э.И., Степанова И.Г., 1980]. При атрофии нижней челюсти обнажаются, прежде всего, шейки резцов, премоляров и моляров, рассасываются межлуночковые перегородки. Равномерность атрофии нижней челюсти зависит от времени потери зубов. Вследствие атрофических явлений, истончения костных балок губчатого вещества и наружного кортикального слоя нижняя челюсть становится тонкой и искривленной. такие изменения нижней челюсти требуют особого анализа ситуации при выборе способа иммобилизации отломков при ее переломе [Панкратов А.С., Мелкумова А.Ю., 2000]

Особенности процесса старения челюстей зависят от потери зубов и возраста; при отсутствии зубов этот процесс развивается более интенсивно.

В челюстных костях у лиц 65-75-летнего возраста при отсутствии зубов определяется нарушение соотношения между компактным и губчатым веществом: компактное вещество составляет около 70 % объема нижней челюсти и около 80 % – верхней [Бусыгин А.Г., 1970].

У лиц пожилого и старческого возраста наблюдается «удлинение» зубов, что является следствием ретракции десны, наступающей после атрофии межзубных перегородок; зуб часто неподвижен, расшатывание может наступить только тогда, когда небольшая часть корня будет находиться еще в атрофированном альвеолярном отростке. Особенно эти процессы усиливаются при проведении иммобилизации отломков челюстей назубными шинами.

Атрофические изменения могут быть выражены настолько, что дно гайморовой пазухи располагается на уровне альвеолярного отростка [Жибицкая Э.И., Степанова И.Г., Борисова Е.Н., 2001]. Верхнечелюстная пазуха отделена от слизистой оболочки неба лишь тонкой костной пластинкой; у лиц старческого возраста с полной потерей зубов верхней челюсти пазуха более обширная, чем при сохранении зубов. При этом наблюдается резкая атрофия бугров верхней челюсти и значительное уплощение свода неба. такие изменения затрудняют проведение остеосинтеза челюстей при их переломах.

У пациентов пожилого и старческого возраста происходят изменения также в височно-нижнечелюстных суставах. Структура костной ткани верхней и нижней челюстей, их форма и взаимоотношение элементов височно-нижнечелюстного сустава находятся в прямой зависимости от состояния зубов. При отсутствии зубов эти изменения являются результатом их утраты и атрофических процессов. Продолжительная иммобилизация челюстей при их переломах назубными шинами усугубляет состояние височно-нижнечелюстных суставов, что требует в дальнейшем длительной реабилитации больных пожилого и старческого возраста. Вместе с тем необходимо отметить, что даже у лиц в возрасте 76-100 лет активно происходит процесс костеобразования, что подтверждается продолжающимся синостозированием швов свода черепа [Розенбаум Д.Б., 1968].

Утрата зубов у человека начинается рано, продолжается в течение всей жизни и прямого отношения к старости не имеет, так как причиной потери зубов является не старость, а кариес и его осложнения, а также локальный и генерализованный пародонтит [Заксон М.Л. и соавт., 1993; Кучумова, 2005].

Потеря зубов ускоряет физиологическую возрастную атрофию альвеолярных отростков и челюстей в целом. Атрофические изменения зависят от функции мышц и оставшихся зубов, а также от причин, вызвавших потерю зубов [Kappel J., Klinias J., 1995; Gerdin E.W., 2004].

Наиболее распространенными дефектами зубных рядов являются дефекты I класса и I и II подкласса, по Бетельману. Такие дефекты составляют 83,3 % у лиц в возрасте 61–70 лет и 42,5 % – в возрасте старше 70 лет [Заксон М.Л., 1986; Flystrand F. et al., 1982].

Старческий остеопороз и потеря зубов обусловливают возрастные атрофические изменения челюстных костей у лиц пожилого и старческого возраста. Вместе с тем необходимо отметить, что атрофические процессы в челюстях усиливаются вследствие неравномерного распределения жевательного давления. Последнее обстоятельство обусловлено протезированием, особенно неправильно произведенным.

С возрастом атрофируется альвеолярный отросток, наступает дегенерация круговой связки, нарушается связь с цементом. На верхней челюсти атрофические изменения происходят центростремительно, начиная с наружного компактного слоя, часто неравномерно, что также связано со временем потери зубов. Признаки инволюции верхнечелюстных пазух появляются в возрасте 31–40 лет [Танфильев Д.Е., 1964], когда наступают остеопороз губчатого вещества и атрофия альвеолярного отростка, в возрасте 51–60 лет истончаются стенки верхнечелюстных пазух, а после 60 лет еще более видна атрофия их стенок.

Как показывают источники доступной нам литературы, в последние десятилетия уделяется очень мало внимания изучению возрастных особенностей органов и тканей челюстно-лицевой области. В литературе отсутствуют данные об анатомо-топографических особенностях альвеолярных отростков верхней и нижней челюсти у пациентов пожилого возраста, о состоянии костной ткани, формах альвеолярной части челюстей и их разновидностях при потере зубов, в зависимости от срока давности их утраты и возможности проведения остеосинтеза внутриротовым доступом у пациентов пожилого и старческого возраста, что требует дальнейшего детального изучения этих вопросов.

1.3. Частота и структура переломов костей лицевого скелета у пациентов пожилого и старческого возраста

Травматизм челюстно-лицевой области продолжает оставаться одной из актуальных проблем хирургической стоматологии. Уровень травматизма в России занимает 5-е место в заболеваемости. В структуре причин смертности населения травмы занимают 3-е место, а у лиц трудоспособного возраста – 1-е [Лимберг А.А., 2000; Бернадский Ю.И., 2003; 2006; Малышев В.А., Кабаков Б.Д., 2005; Иващенко Н.И., Ипполитов В.П., 2007].

За последние годы наряду с ростом общего травматизма неуклонно увеличивается и количество повреждений челюстно-лицевой области. Если в 1960-е годы частота травм костей лица составляла 0,3 на 1000 человек (Лурье Т.М., 1968), то к середине 1970-х годов этот показатель возрос до 0,4–0,5. Больные с повреждениями костей лица составляют от 20 до 30 % в структуре стационарных стоматологических больных. В отдельных регионах России показатели травматизма лица сверхвысокие. На территории Чувашской республики в 1987–1998 гг. выявленная частота травм лица составила 8,01 и более на 10000 населения [Матвеев Р.С. и соавт., 2002] По данным В.А. Сукачева (2000), пострадавшие с переломами костей лица составляют от 3 до 8 % пациентов с переломами скелета.

M. Piechoki et al. (1973) отмечают ежегодный прирост числа переломов костей лица на 10–15 %, увеличивается число травм средней зоны лица.

От общего числа пострадавших с травмой челюстно-лицевой области изолированные повреждения мягких тканей составляют 9,9-13,5 %, в то время как переломы костей лицевого скелета – от 86,5 до 88,2 % [Ешиев А.М., 2002; тажибаев А.Ю., 2002; Ефимов Ю.В., 2004; Малышев В.А., Кабаков Б.Д., 2005; Ивасенко П.И. и соавт., 2007; Инкарбеков Ж.Б., 2009; Bakardjiev A., Pechalova P., 2007].

Среди всех переломов лицевых костей наиболее часто встречаются переломы нижней челюсти – как изолированные, так и с одновременными повреждениями других костей лица (Батыров т. У., Носач Г.Ф., Жаканов Т.В., 2000; Шаргородский А.Г., 2004). По данным А.К. Иорданишвили и соавт. (2005), переломы нижней челюсти были у 75,5 %, а верхней – у 5,2 % пострадавших.

Э.А. Александрова и соавт. (1968) наблюдали переломы нижней челюсти у 79,6 % больных, верхней – у 5 %; М.О. Лыви и Э.И. Кяспер (1968) сообщают аналогичные сведения: переломы нижней челюсти -70 %, верхней – 7,3 %. Несколько чаще переломы нижней челюсти (79 %) и верхней (10 %) челюстей среди всех повреждений костей лицевого скелета наблюдали Г.Л. Литманович и А.К. Дойникова (1968). По материалам М.В. Костылева (1978), переломы нижней челюсти имелись у 61,2 %, верхней – у 4,6 %.

В частоте переломов челюстей мужчины занимают ведущее место, Наиболее часто это соотношение 7:1 или даже 9:1. Этот показатель остается достаточно постоянным. При сочетанных повреждениях лица, челюстей и других областей тела соотношение между мужчинами и женщинами несколько иное – 4:1.

Говоря о пострадавших, следует отметить, что возраст большинства (до 70 %) таких больных – 20–40 лет [Бернадский Ю.И., 2006; Ерокина Н.Л., 2009]. Кроме того, необходимо подчеркнуть, что продолжает нарастать удельный вес переломов (особенно нижней челюсти) преимущественно у наиболее трудоспособной части мужского населения [Афанасьев В.В., 2010]. За последние годы наметилась также тенденция к увеличению числа пострадавших с травмой челюстей в возрасте 17–19 лет. Значительную часть в общей структуре травм челюстно-лицевой области в последние годы составляют и пациенты пожилого и старческого возраста.

Причиной повреждения костей лица в большинстве случаев является бытовая травма, частота которой в среднем составляют 75 % [Широков В.Ю., 1997; Аболмасов Н.Г. и соавт., 2003; Шаргородский А.Г., 2004; Аб-дарахимов А.Х., Таиров У.Т., Сафаров С.А., 2006; Аветикян В.Г., 2006]. По данным В.А. Петренко (2000), бытовая травма составляет 83 %. По материалам А.С. Панкратова и А.Ю. Мелкумовой (2000), у лиц пожилого и старческого возраста при переломах нижней челюсти производственная травма составляет 1,95 %, криминальная – 8,6 %, транспортная – 12,5 %, бытовая – 77,6 %.

При анализе переломов у лиц пожилого и старческого возраста обращает на себя внимание значительное количество случаев переломов костей лица. По данным А.Г. Шаргородского (2004), в клинике хирургической стоматологии Смоленской медицинской академии количество повреждений костей лица с 70-х годов увеличилось более чем в 2,5 раза. Наибольшую удельную долю составляют переломы нижней челюсти, количество которых увеличилось с 72,4 до 80,9 %. Переломы скуловой дуги, скуловой кости, скуловерхнечелюстные переломы составляют 1012 %, переломы верхней челюсти и костей носа – 6–8%.

В последние годы наблюдается не только увеличение частоты и тяжести травм лица, но и изменение их характера. Все чаще встречаются множественные и сочетанные повреждения, нетипичная локализация линий переломов при повреждениях средней зоны лица [Тельных Р.Ю., 2008], сагиттальные переломы верхней челюсти.

1.4. Клиника и диагностика переломов нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста

Переломы нижней челюсти происходят в результате чрезмерного ее перегиба, сжатия, реже – обрыва. Перелом может быть прямым и непрямым. Прямой перелом возникает на месте приложения силы, непрямой, или отраженный, возникает на противоположной стороне.

Наиболее выраженным симптомом при переломе нижней челюсти является смещение отломков, которое определяется такими факторами, как направление травмирующей силы, собственная масса костных отломков и тяга жевательных мышц. В зависимости от расположения щели перелома и прикрепления мышц к костным отломкам происходит нарушение прикуса.

В случаях локализации перелома нижней челюсти по средней линии смещение, как правило, бывает минимальным или вообще отсутствует в результате равномерности тяги мышц поднимающих и опускающих нижнюю челюсть. Между отломками в области нижнего края челюсти может образоваться небольшая щель за счет тяги собственно жевательных мышц. При локализации перелома в области клыка смещение отломков может быть значительным, так как площадь прикрепления мышц, опускающих нижнюю челюсть, больше на длинном отломке. Малый отломок в результате сокращения жевательных мышц смещается вверх, вперед и внутрь. В таких случаях наблюдается ступенеобразное смещение отломков.

При переломе тела нижней челюсти кзади от клыка до переднего края собственно жевательной мышцы происходит аналогичное смещение, как и при переломе в области клыка. При переломе нижней челюсти в области угла в пределах прикрепления сухожилий собственно жевательной мышцы и медиальной крыловидной мышцы, смещение отломков не происходит. Если щель перелома в области угла челюсти находится кпереди прикрепления мышц, наблюдается такое же смещение отломков, как при переломах в области клыка, а если кзади от мышц, то малый отломок уходит кпереди, вверх и внутрь. Большой отломок в таких случаях смещается книзу и кзади.

Переломы мыщелкового отростка происходят в области его основания, шейки или головки нижней челюсти, что может сопровождаться разрывом суставной капсулы и вывихом головки нижней челюсти. Наиболее частыми клиническими симптомами при переломе мыщелкового отростка являются боли и хруст в суставе, ограничение движения нижней челюсти, невозможность нормальной функции жевания.

Смещение отломков при переломе мыщелкового отростка обусловлено направлением силы удара и тягой латеральной крыловидной мышцы.

Для диагностики перелома мыщелкового отростка и определения состояния височно-нижнечелюстного сустава Н.А. Рабухина (1991) рекомендует применять при рентгенологическом исследовании зоннотографию и томографию. для более детальной диагностики переломов мыщелкового отростка показаны компьютерная и магнитно-резонансная томография [Сысолятин П.Г. и соавт., 2000].

Значительно реже встречаются продольные переломы тела или ветви нижней челюсти. При таких переломах обычно не наблюдается смещения отломков и нарушения прикуса. Для диагностики продольных переломов ветви нижней челюсти применяется рентгенография ее в боковой проекции, а для диагностики продольных переломов тела – показана панорамная рентгенография.

При двойных, двусторонних переломах нижней челюсти в области клыков или премоляров за счет сокращения мышц, опускающих нижнюю челюсть, срединный отломок смещается книзу, кзади и кнутри, что создает условия для западения языка и развития дислокационной асфиксии, а при слабости мускулатуры у пациентов пожилого и старческого возраста это чревато летальным исходом при отсутствии своевременной медицинской помощи.

Помимо смещения отломков и нарушения прикуса при переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда характерным является нарушение целостности слизистой оболочки десны. Поэтому все переломы в пределах зубного ряда являются открытыми и инфицированными содержимым полости рта, что приводит к развитию воспалительных осложнений в области перелома. Повреждение мышц сопряжено с образованием гематом и развитием ограничения подвижности нижней челюсти, особенно при локализации перелома в области угла и ветви челюсти. Больные с переломом нижней челюсти держат рот полуоткрытым. Изо рта вытекает слюна с примесью крови. Вынужденное положение нижней челюсти обусловлено тем, что закрывание рта приводит к перемещению отломков и появлению резкой боли.

Довольно часто при переломах нижней челюсти определяется нарушение чувствительности в зоне иннервации ментального нерва и нарушение электровозбудимости зубов, что обусловлено повреждением нижнего луночкового нерва.

Нередко переломы нижней челюсти сочетаются с закрытой черепномозговой травмой. Сотрясение головного мозга диагностируется у 15,7644,6 % пострадавших [Мингазов Г.Г., Сулейманов А.М., 1999; Дацко А.А., 2001].

Изучение отечественной и зарубежной литературы показало, что вопросы диагностики переломов нижней челюсти достаточно изучены, разработаны стандарты диагностики этой нозологической формы с использованием клинических, рентгенологических и лабораторных методов исследования. Вместе с тем, имеются лишь единичные сообщения, в которых описаны некоторые клинические особенности клиники переломов нижней челюсти у людей пожилого и старческого возраста. Поэтому изучение этого вопроса весьма актуально для современной геростоматологии и челюстно-лицевой хирургии.