Текст книги "Диагностика и лечение заболеваний височно-нижнечелюстного сустава у людей пожилого и старческого возраста"

Автор книги: Андрей Иорданишвили

сообщить о нарушении

Текущая страница: 2 (всего у книги 10 страниц) [доступный отрывок для чтения: 4 страниц]

1.2. Возрастные изменения височно-нижнечелюстного сустава

Височно-нижнечелюстной сустав – это парное сочленение, образованное нижнечелюстной и височной костями. Правое и левое сочленение физиологически образуют единую систему, движения в них совершаются одновременно. Височно-нижнечелюстной сустав состоит из следующих элементов: головка нижней челюсти, нижнечелюстная ямка, суставной бугорок, суставной диск, капсула и связки.

Суставная головка – костное образование эллипсоидной формы на конце мыщелковых отростков нижней челюсти. Состоит из тонкого слоя компактной кости, сбоку покрытой волокнистым хрящом, а снизу губчатой костью. Головка удлинена в поперечном направлении, сужена в сагиттальном.

Нижнечелюстная ямка височной кости спереди отграничивается суставным бугорком, сзади проходит по переднему краю каменистобарабанной щели височной кости, латерально – ограничена скуловым отростком. Каменисто-барабанная щель делит ямку на две примерно равные части: переднюю (интракапсулярную) и заднюю (экстракапсулярную). Передняя часть ямки представлена плотной костной тканью, покрытой хрящом. Задняя часть – лишь тонкой костью, отделяющей суставную ямку от среднего и внутреннего уха, что способствует переходу воспалительных процессов уха на элементы височно-нижнечелюстного сустава. Размеры нижнечелюстной ямки височной кости больше суставной головки, что относит височно-нижнечелюстной сустав к инконгруэнтным суставам, последняя выравнивается за счет того, что суставная капсула прикрепляется не вне ямки, а внутри ее у переднего края каменисто-барабанной щели и за счет двояковогнутого суставного диска.

Суставной бугорок – костное утолщение заднего отдела скулового отростка височной кости. У новорожденных он отсутствует, а появляется к 7–8 месяцам жизни и полностью оформляется к 6–7 годам (к началу прорезывания постоянных зубов). При вертикальных движениях нижней челюсти головка скользит по заднему его скату, а при максимальном открытии рта – останавливается у его вершины. Высота суставного бугорка изменяется в зависимости от возраста и зубной окклюзии. Наибольшая его высота отмечается у людей среднего возраста с нормальным прикусом. В пожилом возрасте и при отсутствии зубов высота бугорка уменьшается.

Суставной диск – двояковогнутая пластинка, состоящая из грубоволокнистой соединительной ткани. Имеет овальную форму. Расположен между суставными поверхностями, изолирует суставную головку от нижнечелюстной ямки, разделяя полость сустава на два этажа (верхний и нижний), диск сращен по краям с капсулой сустава. Объем верхнего этажа – 1,5 мл, а нижнего – 0,5 мл [Егоров П.М., 1975]. Диск расположен так, что суставная головка скользит по задней поверхности бугорка, поэтому в момент жевательного акта наибольшее давление приходится не на заднюю часть свода суставной ямки, а на суставной бугорок. С возрастом происходят дистрофические процессы в суставном диске, что может приводить к его склерозированию и истончению [Бынин В.Н., 1940].

Суставная капсула – эластичная соединительнотканная оболочка. Состоит из наружного – фиброзного и внутреннего – эндотелиального слоя.

Внутренний слой представлен клетками, которые выделяют синовиальную жидкость, уменьшающую трение суставных поверхностей, и является биологической защитой сустава от внедрения микробов. Капсула очень прочна (не разрывается при вывихах). Передняя часть капсулы прикрепляется впереди бугорка, а задняя – к каменисто-барабанной щели.

Связочный аппарат представлен интра– и экстракапсулярными связками, которые регулируют боковые движения или выдвижения челюсти вперед. При старении организма в капсуле и связочном аппарате также наблюдаются склеротические изменения [Бынин В.Н., 1940].

При заболевании височно-нижнечелюстного сустава связки теряют свою эластичность и ограничивают движение в суставе, а при их оссификации движение в суставе крайне затруднено.

По мнению В.А. Хватовой (1982), инконгруэнтность суставных поверхностей создает неустойчивость внутрисуставных взаимоотношений, а также полную зависимость этих взаимоотношений от смыкания зубных рядов и состояния жевательных мышц.

В височно-нижнечелюстном суставе возможна комбинация разных видов движения: вертикального (открывание и закрывание рта), сагиттального (вперед и назад) и трансверзального (боковое). В норме при максимальном открывании рта расстояние между режущими краями верхних и нижних резцов (резцовое расстояние) равно приблизительно 40–50 мм. Изменение расстояния между режущими краями резцов при открывании рта в сторону его уменьшения или увеличения указывает на патологию в суставе или окружающих его тканях. При артритах, артрозах, болевой дисфункции, анкилозе и т. д. наблюдается уменьшение этого расстояния, а при подвывихах сустава – увеличение.

В норме, в зависимости от вида прикуса, различают три типа височно-нижнечелюстного сустава:

– при ортогнатическом прикусе – умеренно выпукло-вогнутый;

– для прямого прикуса характерен уплощенный сустав;

– для глубокого – подчеркнуто выпукло-вогнутый.

Все это необходимо учитывать при обследовании больных и установлении диагноза.

1.3. Клиника и диагностика заболеваний височно-нижнечелюстного сустава

Заболевания височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) достаточно распространены, упорны по своему клиническому течению и трудно поддаются лечению.

В настоящее время стоматологи и челюстно-лицевые хирурги различают следующие нозологические формы заболеваний ВНЧС: 1) дисфункции; 2) артриты; 3) артрозы; 4) анкилозы; 5) опухоли. Кроме этого, при изучении заболеваний ВНЧС принято выделять вывихи и подвывихи ВНЧС, контрактуры нижней челюсти (сведение челюстей), а также парафункции жевательных и мимических мышц челюстнолицевой области. Последнее обстоятельство обусловлено тем, что патологические изменения и нарушения во внесуставных мягких тканях челюстно-лицевой области, функционально связанных с височно-нижнечелюстным суставом, сказываются на состоянии последнего, что обусловливает степень участия жевательного аппарата в актах жевания, речеобразования, дыхания и мимики [Иорданишвили А.К., 2005; Bell W.E., 1991].

1.3.1. Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава

Под дисфункцией ВНЧС понимают нарушение функции сустава, которое может препятствовать полноценному пережевыванию пищи, речеобразованию и сопровождаться появлением боли, нередко иррадиирующей в смежные области лица и головы [Helkimo M., 1979]. По данным В.А. Хватовой (1993), от 27 до 76 % больных, обращающихся к стоматологам, имеют жалобы на нарушение функции ВНЧС.

По мнению ряда авторов, в 70–89 % случаев болевой синдром в области ВНЧС не связан с воспалительными процессами, а является обычным функциональным нарушением, дисфункцией, и обусловлен изменениями в мягкотканных элементах: диске, задисковой зоне, капсулярносвязочном аппарате и т. п. [Егоров П.М., Карапетян И.С., 1989; Гринин В.М., Максимовский Ю.М., 1998; Вязьмин А.Я., 1999; Корнилов В.М., 2001; Пузин М.Н., Вязьмин А.Я., 2002; Пузин М.Н. и соавт., 2002; Писаревский Ю.Л. и соавт., 2003; Ивасенко П.И. и соавт., 2009; Travel J., Simons D., 1984; Kurita H., Kurashina K. et al., 1998].

В основе дисфункций ВНЧС лежит различная патология окклюзии, которая постепенно приводит к нарушению координированной работы жевательных мышц и синхронной функции ВНЧС, что обусловливает изменение движения нижней челюсти во всех направлениях [Банух B.Н., 1986; Зизевский С.А., 1989; Сидоренко А.Н., 2000; Джаханара

C. и соавт., 2003; Gross A., Gale E.N., 1983; Alexander S.R., Moore R.N., DuBois L.M., 1993]. При этом закрепляется неправильное вынужденное центральное соотношение челюстей. В.В. Баданин (2000) считает нарушение окклюзии основным этиологическим фактором возникновения дисфункции ВНЧС. Кроме того, инициирующими факторами дисфункции ВНЧС могут быть различные изменения со стороны деятельности ЦНС (нервно-эмоциональное, физическое напряжение), парафункции жевательных мышц, острые одномоментные травмы в области ВНЧС, хронические микротравмы элементов сустава в результате нерационального или некачественного протезирования зубов, травматическая окклюзия из-за заболеваний пародонта или патологической стираемости твердых тканей зубов [Пилипенко И.П., 1989; Семенов И.Ю., 1997; Горожанкина Е.А., Марков Б.П., Мамедов Ф.М., 2003; Сулимов А.Ф., Савченко Р.К., 2004; Силин А.В., 2006; Ивасенко П.И. и соавт., 2007; Самедов Т.И., Иванов Ю.В., 2008; Roth R.H., 1976; Solberg W.K., Wood M.W., Houston J.B., 1979].

Дисфункция ВНЧС может являться также проявлением функциональных нарушений организма, обусловленных заболеваниями внутренних органов [Агапов В.С. и соавт., 1999; Sadat-Khonsari R., 2003]. Чаще всего патология зубных рядов приводит к изменению тонуса (гипертонус, спазм) жевательных мышц, асинхронному и дискоординированному их сокращению, нарушению кинематики нижней челюсти, что и обусловливает хроническую микротравму элементов ВНЧС [Гаврилов Е.И., 1984; Банух В.Н., 1986; Каламкаров Х.А., 2004; Бугровецкая О.Г. и соавт., 2006; Иорданишвили А.К., 2006; Roth R.H., 1981; Robertson C., Herbison P., Harkness M., 2003].

Необходимо подчеркнуть, что возникновению дисфункции ВНЧС способствуют, как предрасполагающий фактор, анатомические предпосылки – особенности строения этого сустава. Кроме того, неблагоприятные индивидуальные особенности строения ВНЧС (значительное несоответствие формы суставной ямки и суставной головки, невыраженность суставной ямки, малые размеры суставной головки, уплощенная или подчеркнуто выпукло-вогнутая форма суставного диска) способствуют возникновению дисфункции при наличии каких-либо этиологических факторов [Каламкаров Х.А. и соавт., 1977; Миняева В.А., 1981; Пантелеев В.Д., 2001; 2002; Силин А.В., 2003].

Подавляющее большинство авторов отмечают, что больные с дисфункцией ВНЧС обычно жалуются на боль, затрудненное откусывание, ограничение движения нижней челюсти, звуковые явления в суставе (хруст, щелканье, хлопающий звук), чувство дискомфорта в области ВНЧС и боковых поверхностей лица, быструю утомляемость жевательной мускулатуры при разговоре и во время еды [Carlsson G.E., Magnusson T., 2001; 2003]. Часто болевой синдром при дисфункции ВНЧС схож с болями при невралгиях различных ветвей тройничного нерва, артрите ВНЧС, остеохондрозе шейного отдела позвоночника и других заболеваниях головы и шеи, которые сопровождаются болью и нарушением артикуляции [Каламкаров Х.А., Петросов Ю.А., 1982; Хватова В.А., 1982; Насибулин Г.Г., Зизевский С.А., 1987; Чергештов Ю.И. и соавт., 2000; Безруков В.М. и соавт., 2002; Трошин В.Д., Жулев Е.Н., 2002; Лебеденко И.Ю. и соавт., 2006; Иорданишвили А.К., 2005; 2007].

При объективном обследовании обычно диагностируют асимметрию лица (за счет гипертрофии собственно жевательной мышцы из-за одностороннего жевания), признаки травматической окклюзии, смещение эстетического центра челюстей на 1–2 мм и более, аномалии и вторичные деформации жевательного аппарата (сниженный прикус, феномен Годона и др.), шумовые явления в ВНЧС, изменение амплитуды движений и девиацию нижней челюсти, болезненность при пальпации ВНЧС и жевательных мышц, иногда подвывихи и вывихи ВНЧС. Нередко выявляют парафункции жевательных мышц, а также изменения со стороны ЦНС (повышенная возбудимость, эмоциональная лабильность) [Калинина Н.В., 1975; Шайхутдинов И.Ф., 1990; Чергештов Ю.И. и соавт., 2000; Хватова В.А., 2004; Трезубов В.Н. и соавт., 2005; Булычева Е.А., Трезубов В.Н., 2007].

По данным Т.А. Сергеевой (1997), у больных дисфункциями ВНЧС в 91 % имеют место дефекты в боковых участках зубных рядов, в 53 % – суперконтакты, в 58 % – поражение (разрушение) коронковых частей моляров и премоляров, в 60 % – неполноценные зубные протезы, в 81,6 % – снижение высоты прикуса.

Четкое выяснение жалоб больного, уточнение анамнеза болезни и жизни, оценка общего состояния больного, особенно соответствие физического и психического развития возрасту, особенности телосложения, осанка (нормальная, выпрямленная, сутуловатая, лордическая, кифотическая, сколиотическая), походка, а также состояние аппетита и повышенная эмоциональная возбудимость больного играют важную роль в диагностике дисфункции ВНЧС [Гринин В.М., Максимовский Ю.М., 1998; Горожанкина Е.А. и соавт., 2003; Ивасенко П.И. и соавт., 2009].

При исследовании головы и лица обращают внимание на гармонию строения головы (соотношение размеров мозгового и лицевого черепа), симметричность правой и левой половины, взаимосвязь формы лица и челюстей (форму профиля: выпуклый, прямой, вогнутый) [Сперанский В.С., 1988; Каспарова Н.Н. и соавт., Безруков В.М., Робустова Т.Г., 2000; Семкин В.А., Рабухина Н.А., 2000; Дмитриенко С.В. и соавт., 2006; Ricketts R.M., 1981; Leslie G.F., 1994; Okeson J.P., 2005].

При осмотре полости рта определяют характер прикуса, величину резцового перекрытия, дефекты зубных рядов, качество наложенных пломб и зубных протезов. Оценивают степень совпадения эстетических центров зубных дуг челюстей [Костур Б.К., 1978; Костур Б.К. и соавт.,1981; Макеев В.Ф., 2004; Griffin C.J., Munro R.R., 1975].

Н.К. Логинова и соавт. (2007) рекомендуют при обследовании ВНЧС определять характер подвижности нижней челюсти (тугоподвижность, чрезмерная подвижность), степень открывания рта (свободное, ограниченное, затрудненное), болезненность при открывании рта, плавность движений нижней челюсти, наличие припухлости и западения в области суставных головок, отраженных болей в суставе при нагрузке на ветвь челюсти в продольном направлении кверху. При пальпации ВНЧС оценивают болезненность, положение движения суставных головок при введении пальцев в наружные слуховые проходы [Арутюнов С.Д. и соавт., 2003; Лебеденко И.Ю. и соавт., 2003; Иорданишвили А.К., 2005].

В диагностике патологии ВНЧС ряд авторов придают большое значение такому методу исследования, как аускультация [Зизевский С.А., 1984; Ивасенко П.И. и соавт., 2009]. При аускультации оценивают справа и слева наличие звуковых феноменов в области ВНЧС при движениях нижней челюсти (хруст, крепитация, щелканье, трение суставных поверхностей).

Во всех клинических случаях необходимо изготовить диагностические модели, выполнить окклюдограммы для установления контактов зубов-антагонистов, опережающих смыкание зубных дуг челюстей [Хватова В.А., 1982; 2002; Трезубов В.Н. и соавт., 2001].

По мнению В.А. Хватовой (2002), А.В. Цимбалистова и соавт. (1994), из дополнительных и специальных методов обследования следует применять гнатодинамометрию, позволяющую выявить дисфункцию ВНЧС и дифференцировать её от клинических проявлений остеохондроза шейного отдела позвоночника, так как при развитии дисфункции усилие сжатия уменьшается в 2 раза по сравнению с нормой и составляет около 50 Н [Цимбалистов А.В. и соавт., 1995], а также электромиографию и мастикациографию [Griffin C.J., Munro R.R., 1971]. Эту точку зрения разделяют и другие авторы [Meyer G., Bernhardt O., Asselmeyer T., 2005; Маевски С.В., 2008].

Большое значение в диагностике заболеваний ВНЧС отводится рентгенологическим методам исследования. Необходимо применять рентгенографию (прямая, боковая, аксиальная проекции), специальные укладки по Подерсу в модификации Парма и по Шюллеру; томографию или ортопантомографию (с сомкнутыми зубными рядами и при широко открытом рте); пневмоартротомографию (введение в полость сустава медицинского кислорода, перед его введением предварительно удаляют выпот, если он есть), компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию [Баданин В.В., 2000; Баданин В.В., Воробьев Ю.И., 2000; Соловьев М.М. и соавт., 2000; Слесарев О.В., Поляруш Н.Ф., 2002; Рабухина

Н.А., Аржанцев А.П., 2002; 2003; Буланова Т.В., 2003; Рабухина и соавт., 2006; Farman A.G., Scarfe W.C., 2009]. Артротомография информативна в выявлении смещения диска, определении характера его деформации, диагностике нарушения целостности капсулы сустава. Проведение артротомографии с контрастированием одного из отделов сустава позволяет выявить отрыв и перфорацию суставного диска [Дергилев А.П., 2001; Aquilino S.A., Matteson S.R., Holland G.A., Philips C., 1985].

А.С. Иванов и соавт. (1990) отмечают, что компьютерная томография позволяет выявить передние и боковые смещения внутрисуставного диска, а также информативна в выявлении тонких структурных изменений в костных элементах сустава и в параартикулярных мягких тканях.

Магнитно-ядерной томографией выявляют смещение диска, характер его деформации, распознают повреждение элементов связочнокапсулярного аппарата, а также синовиит, гемартроз и патологические изменения в околосуставных мягких тканях.

В сложных клинических случаях дисфункций ВНЧС следует провести более глубокое комплексное обследование больного и получить консультации врачей-интернистов: невропатолога, ревматолога и др. [Писаревский Ю.Л., 2001; Онопа Е.Н. и соавт., 2002; Цимбалистов А.В. и соавт., 2005].

1.3.2. Височно-нижнечелюстные артриты

Воспалительные и воспалительно-дистрофические заболевания ВНЧС называют артритами [Иванов А.С., 1985]. Согласно классификации артритов, предложенной ревматологами, в зависимости от этиологического фактора поражения ВНЧС в стоматологической практике артриты разделяют на инфекционные (неспецифические и специфические) и травматические [Сысолятин П.Г. и соавт., 2001].

Воспалительные процессы ВНЧС стали встречаться чаще, особенно у людей молодого и среднего возраста, и составляют в структуре заболевания ВНЧС 6-18 % [Петросов Ю.А. и соавт., 1996].

Инфекционные агенты могут попадать в ткани ВНЧС тремя основными путями: 1) при открытых повреждениях сустава; 2) гематогенным путем при острых инфекционных заболеваниях (скарлатина, корь, дифтерия, ангина, грипп, тиф и др.) или при наличии в организме хронических очагов инфекции (одонтогенный хрониосепсис, ревматический полиартрит и т. п.); 3) контактным путем при остеомиелите нижней челюсти, паротите, мастоидите (чаще у взрослых), либо при переходе инфекционно-воспалительного процесса из окружающих тканей, особенно среднего уха и наружного слухового прохода (чаще у детей).

В течение инфекционного неспецифического артрита ВНЧС различают острую, подострую и хроническую стадии. В.А. Хватова (1982) указывает, что для височно-нижнечелюстных артритов в острой стадии заболевания более характерно серозное воспаление и значительно реже – гнойное.

Больные жалуются на постоянную резкую ноющую боль в области пораженного сустава, иррадиирующую в ухо и висок, усиливающуюся при движении нижней челюсти. Боль часто сочетается с припухлостью и покраснением кожи над суставом. За счет скопления в полостях ВНЧС серозного экссудата у больных появляется чувство распирания в области ВНЧС и невозможность плотного смыкания зубных рядов, а открывание рта ограничивается до 0,5–1,0 см. Пальпация области ВНЧС резко болезненна, наружный слуховой проход сужен, боли в суставе резко усиливаются при надавливании на подбородок или угол нижней челюсти с пораженной стороны. Отмечаются симптомы общей интоксикации организма: температура тела повышается до 37,5-37,9 °C, появляются лейкоцитоз и увеличение СОЭ [Безруков В.М., Робустова Т.Г., 2000].

Для верификации диагноза проводят рентгенологическое обследование. Для контактных артритов ВНЧС характерно одностороннее поражение, а для ревматоидного артрита – двустороннее поражение ВНЧС. Вместе с тем, развитие гнойного артрита ВНЧС чаще наблюдается при контактном переходе инфекции на ткани сустава.

В начальном периоде острого процесса воспалительные изменения локализуются в капсуле сустава и в периартикулярных тканях. Затем в воспалительный процесс вовлекаются синовиальная оболочка, хрящевые участки суставных поверхностей и поверхностные участки их костной ткани, что может привести к разволокнению и расплавлению хряща и развитию в полости сустава грубоволокнистой соединительной ткани.

Рентгенологические признаки поражения ВНЧС в виде расширения суставной щели появляются при скоплении выпота в полости ВНЧС [Рабухина Н.А., Аржанцев А.П., 2003].

Неблагоприятное течение может привести к развитию острого гнойного артрита ВНЧС или перевести процесс в подострую и хроническую стадию. В подостром периоде могут образовываться абсцессы, открывающиеся в наружный слуховой проход или в околоушно-жевательную область.

Хронический височно-нижнечелюстной артрит характеризуется умеренными самопроизвольными болями в области ВНЧС, связанными с движениями нижней челюсти, ограничением открывания рта, а иногда вынужденным положением нижней челюсти и звуковыми явлениями. Впереди от козелка уха может определяться нерезко выраженная припухлость кожи, цвет которой не изменен. На рентгенограммах диагностируется сужение суставной щели, реже – деструктивные изменения суставных поверхностей. Хронические артриты ВНЧС часто обостряются при переохлаждении и перегревании организма, общих острых инфекционных заболеваниях и микротравматизация ВНЧС [Иорданишвили А.К., 2006]. При артрите ВНЧС, обусловленном ревматической интоксикацией, выявляются положительные дифениламиновая, сиаловая и другие ревматические пробы [Мазуров В.И. и соавт., 1999].

Специфические инфекционные височно-нижнечелюстные артриты (туберкулезный, сифилитический, актиномикотический и гонорейный) встречаются крайне редко и имеют хроническое течение. Чаще эти заболевания развиваются в результате распространения инфекции на ткани ВНЧС контактным путем, реже гематогенным и лимфогенным [Петросов Ю.А. и соавт., 1996; Ивасенко П.И. и соавт., 2009)].

Туберкулезный артрит ВНЧС отличается наличием свищевых ходов и присоединением вторичной инфекции. Реакция Манту положительная, имеются характерные для туберкулеза изменения в легких. В анамнезе – контакт с туберкулезным больным.

Сифилитические артриты отличаются вялым длительным течением, наличием контрактуры нижней челюсти, возникающей при наличии гуммы в тканях, окружающих ВНЧС.

Актиномикотический артрит ВНЧС является осложнением шейнолицевого актиномикоза, распространившегося на ткани сустава. Характеризуется периодическими обострениями, при которых так же, как и при сифилитическом артрите, возможно развитие выраженной контрактуры жевательных мышц.

Гонорейный артрит возникает в период обострения гонореи. Возбудители попадают в ВНЧС гематогенным путем. Отличается острым течением, болями в ВНЧС, инфильтрацией околосуставных тканей, выраженной общей интоксикацией, повышением температуры тела до 38 °C.

Травматические артриты возникают при ушибах ВНЧС, чрезмерном раскрытии рта, переломе суставной головки нижней челюсти и ранениях ВНЧС. Открытые повреждения ВНЧС приводят к кровоизлияниям в сустав и инфицированию его тканей [Хватова В.А., 1982].

Для травматического артрита характерны: резкая боль в области ВНЧС в момент травмы, интенсивность которой через некоторое время снижается, ограничение пассивных и активных движений нижней челюсти. При отсутствии или ограничении движений может наблюдаться тризм. При пальпации отмечается резкая болезненность в области пораженного сустава.

Закрытые травмы ВНЧС (перелом суставной головки) сопровождаются разрывом связочного аппарата, травмой суставной капсулы и кровоизлиянием в сустав, которое вначале организуется в серозно-кровяные сгустки, а затем (при отсутствии движений в ВНЧС) постепенно – в фиброзные спайки, что иногда становится причиной фиброзного анкилоза. В детском возрасте посттравматический артрит может вызвать некротизацию тканей внутрисуставного диска, а также поверхностных слоев суставных поверхностей и привести к развитию костного анкилоза [Багаутдинова В.И. и соавт., 2003].

У взрослых развитие гнойно-воспалительного процесса с некротизацией и последующей секвестрацией поврежденных костных элементов ВНЧС также способствует анкилозированию в височно-нижнечелюстном сочленении [Хватова В.А., 1982].