Текст книги "Права пациентов на бумаге и в жизни"

Автор книги: Александр Саверский

сообщить о нарушении

Текущая страница: 14 (всего у книги 32 страниц) [доступный отрывок для чтения: 14 страниц]

13.4. Устная и письменная форма согласия

В отличие от отказа от медицинского вмешательства, который дается в письменной форме с указанием возможных последствий, в законодательстве РФ об охране здоровья граждан не закреплена обязательная письменная форма согласия на медицинское вмешательство.

Необязательность письменного оформления согласия на медицинское вмешательство свидетельствует об отсутствии должного внимания законодателя к проблемам последствий медицинского вмешательства для пациента. Можно предположить, что речь идет в данном случае о двойных стандартах при подходе к согласию и отказу от медицинского вмешательства, что является недопустимым.

Говоря о форме отображения согласия на медицинское вмешательство пациента, следует отметить, что существуют сторонники устного варианта согласия и письменного.

Сторонники устного варианта оформления согласия на медицинское вмешательство связывают правомочность подобного варианта с самим фактом обращения человека за медицинской помощью. При этом как бы предполагается, что пациент автоматически соглашается на предложенные способы диагностики и лечения.[99]99
  Стеценко С.Г. Право и медицина: проблемы соотношения. – М.: Международный Университет (в Москве), 2002. – С. 96.


[Закрыть] Понятно, что этот подход является отображением патерналистской модели взаимоотношения врача и пациента.

Второй подход сводится к следующему: «более оправданным и объективным является вариант письменного оформления согласия на предстоящее медицинское вмешательство, причем данное обстоятельство не должно зависеть от сложности вмешательства». Такого подхода, в частности, придерживается С.Г. Стеценко.[100]100
  Стеценко С.Г. Указ. соч.


[Закрыть] Такого подхода придерживаюсь и я.

В настоящее время в законодательстве об охране здоровья граждан обязательная письменная форма согласия на медицинское вмешательство предусмотрена только на проведение отдельных видов вмешательств. Так, ст. 35 Основ устанавливает необходимость письменного согласия супругов (одинокой женщины) на искусственное оплодотворение и имплантацию эмбриона; ст. 37 Основ предусматривает необходимость письменного заявления гражданина на медицинскую стерилизацию как метод контрацепции; ст. 43 Основ устанавливает обязательную письменную форму для согласия гражданина на использование в интересах излечения пациента методов диагностики, лечения и лекарственных средств, не разрешенных к применению, но находящихся на рассмотрении в установленном порядке, а также на участие в биомедицинском исследовании; ст. 51 Семейного кодекса РФ предусматривает письменную форму согласия супругов на имплантацию эмбриона другой женщине (суррогатной матери) в целях его вынашивания.

Законодательством США, так же как и российским, обязательное письменное согласие на медицинское вмешательство предусмотрено только для ряда медицинских процедур, например при изъятии трансплантата у донора, при проведении медицинского эксперимента.

Если информированное добровольное согласие рассматривать в качестве договора о предстоящем медицинском вмешательстве, то к нему применяются общие гражданско-правовые нормы о форме сделок.

Так, в силу ст. 161 ГК РФ сделки юридических лиц с гражданами должны совершаться в простой письменной форме, за исключением сделок, которые в соответствии со ст. 159 Кодекса могут быть совершены устно. Следовательно, договоры о предстоящем медицинском вмешательстве по общему правилу заключаются в простой письменной форме с соблюдением правил, предусмотренных ст. 434 ГК РФ. Согласно ст. 159 ГК РФ сделка может заключаться в устной форме, если она исполняется при ее заключении, а также сделки во исполнение договора, заключенного в письменной форме.

Исходя из этого можно сделать вывод о том, что такие медицинские услуги, как консультация врача, диагностическая процедура, могут быть заключены в устной форме. Однако, например, неправильная рекомендация приема лекарственных средств, а также неправильно поставленный диагноз могут в будущем иметь серьезные последствия для больного. В этом случае пациент будет ограничен в доказательствах подтверждения совершения сделки. Доказать наличие таковой он сможет, ссылаясь на записи в медицинской документации.

Под медицинской документацией принято понимать все документы, в которых медицинскими работниками зафиксированы ход и результаты медицинских обследований пациента в амбулаторных или стационарных условиях, применение к нему терапевтических мер, а также медицинские рекомендации относительно условий труда, противопоказаний по состоянию здоровья к отдельным видам деятельности и др.[101]101
  Дмитриева Т.Б., Шишков С.Н. Медицинская документация и судебно-психиатрическая экспертиза // Российская юстиция. – 1995. – № 7. – С. 27.


[Закрыть]

Если в медицинскую документацию (формы медицинской отчетности) внести подпись пациента в виде «с моих слов записано верно» под анамнезом, «с методом вмешательства согласен» под назначениями врача, «с диагнозами ознакомлен», то медицинская карта или история болезни приобретет форму письменного, длящегося (от действия к действию) договора.

Согласие на медицинское вмешательство – это сознательное решение, которое возможно только при получении в доступной для пациента (его законного представителя) форме полной, достоверной и достаточной для принятия соответствующего решения информации, прежде всего, о рисках медицинского вмешательства.

13.5. Кто может получить информацию?

Прежде всего, на информацию имеет право сам пациент, что и видно из ст. 30–31 Основ.

В п. 9 ст. 30 Основ также сказано, что пациент имеет право на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья, однако нигде не сказано, что эти лица вправе давать согласие на медвмешательство или отказываться от него. Таким образом, такие лица формально ни на что не влияют, хотя им и должна быть дана соответствующая информация, если они подтвердят свои права на это (предъявят доверенность или пациент заявит об их праве).

В ст. 31 и 32 Основ отмечено, что информацию о состоянии здоровья пациента может получать законный представитель.

Законный представитель – гражданин, который в силу закона выступает во всех учреждениях, в том числе судебных, в защиту личных и имущественных прав и законных интересов недееспособных, ограниченно дееспособных либо дееспособных, но в силу физического состояния (по старости, болезни и т. п.) не могущих лично осуществлять свои права и выполнять свои обязанности.

В уголовном процессе законными представителями являются родители, опекуны, попечители подозреваемого (обвиняемого), потерпевшего, свидетеля, а также представители таких учреждений, как детский дом, дом инвалидов и т. п., на попечении которых находится не полностью дееспособный участник процесса, представители органов опеки и попечительства (если не полностью дееспособный участник процесса не имеет других законных представителей или они не допущены к процессу).

В гражданском процессе – родители, усыновители, опекуны и попечители.[102]102
  Большой юридический словарь / Под ред. А.Я. Сухарева, В.Е. Крутских. 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ИНФРА-М, 2002. – 704 с.-(Б-ка слов. «ИНФРА-М»).


[Закрыть]

Согласно ст. 54 Семейного кодекса РФ ребенком признается лицо до достижения возраста 18 лет (совершеннолетия), однако согласно ст. 24 Основ «больные наркоманией в возрасте старше 16 лет, иные несовершеннолетние в возрасте старше 15 лет имеют право на добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство или на отказ от него в соответствии со статьями 32, 33, 34 настоящих Основ».

Процедура выбора лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья, в законе не указана.

Поэтому возникает вопрос: откуда врач знает, что этому лицу можно передавать информацию, а другому – нет? Кроме того, у лица, которому пациент доверяет, возникает необходимость подтвердить свое право на это доверие, а у врача должно быть доказательство того, что это действительно так.

Идеальной формой здесь является доверенность следующего характера:

ОБРАЗЕЦ ДОВЕРЕННОСТИ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ПРАВА ЗНАКОМИТЬСЯ С ДОКУМЕНТАМИ И ПОЛУЧАТЬ ИНФОРМАЦИЮ

ДОВЕРЕННОСТЬ*

на предоставление права знакомиться с документами

и получать информацию

Я, Иванов Иван Иванович (паспорт ___ _________ выдан_____________________________ «__»___________20__г.), доверяю Ивановой Александре Александровне (паспорт ___ _________ выдан___________________ «__»_________20__г.) знакомиться с оригиналами документов, касающихся моего здоровья, запрашивать и получать их копии, а также всю имеющуюся информацию о состоянии моего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.

Настоящая доверенность удостоверена мной, Сидоровым Сидором Сидоровичем, нотариусом города Москвы. Доверенность подписана Ивановым Иваном Ивановичем в моем присутствии. Личность его установлена, дееспособность проверена.

Дата. Подпись

* Согласно ст. 185 ГК РФ:

1. Доверенностью признается письменное уполномочие, выдаваемое одним лицом другому лицу для представительства перед третьими лицами. Письменное уполномочие на совершение сделки представителем может быть представлено представляемым непосредственно соответствующему третьему лицу.

2. Доверенность на совершение сделок, требующих нотариальной формы, должна быть нотариально удостоверена, за исключением случаев, предусмотренных законом.

3. К нотариально удостоверенным доверенностям приравниваются:

1) доверенности военнослужащих и других лиц, находящихся на излечении в госпиталях, санаториях и других военно-лечебных учреждениях, удостоверенные начальником такого учреждения, его заместителем по медицинской части, старшим или дежурным врачом;

2) доверенности военнослужащих, а в пунктах дислокации воинских частей, соединений, учреждений и военно-учебных заведений, где нет нотариальных контор и других органов, совершающих нотариальные действия, также доверенности рабочих и служащих, членов их семей и членов семей военнослужащих, удостоверенные командиром (начальником) этих частей, соединений, учреждений или заведений;

3) доверенности лиц, находящихся в местах лишения свободы, удостоверенные начальником соответствующего места лишения свободы;

4) доверенности совершеннолетних дееспособных граждан, находящихся в учреждениях социальной защиты населения, удостоверенные администрацией этого учреждения или руководителем (его заместителем) соответствующего органа социальной защиты населения.

4. Доверенность на получение заработной платы и иных платежей, связанных с трудовыми отношениями, на получение вознаграждения авторов и изобретателей, пенсий, пособий и стипендий, вкладов граждан в банках и на получение корреспонденции, в том числе денежной и посылочной, может быть удостоверена также организацией, в которой доверитель работает или учится, жилищно-эксплуатационной организацией по месту его жительства и администрацией стационарного лечебного учреждения, в котором он находится на излечении.

Доверенность на получение представителем гражданина его вклада в банке, денежных средств с его банковского счета, адресованной ему корреспонденции в организациях связи, а также на совершение от имени гражданина иных сделок, указанных в абзаце первом настоящего пункта, может быть удостоверена соответствующими банком или организацией связи. Такая доверенность удостоверяется бесплатно.

5. Доверенность от имени юридического лица выдается за подписью его руководителя или иного лица, уполномоченного на это его учредительными документами, с приложением печати этой организации.

Доверенность от имени юридического лица, основанного на государственной или муниципальной собственности, на получение или выдачу денег и других имущественных ценностей должна быть подписана также главным (старшим) бухгалтером этой организации.

Согласно ст. 186 ГК РФ:

1. Срок действия доверенности не может превышать трех лет. Если срок в доверенности не указан, она сохраняет силу в течение года со дня ее совершения.

Доверенность, в которой не указана дата ее совершения, ничтожна.

13.6. Кто может дать согласие на вмешательство?

Согласие на медицинское вмешательство дает, прежде всего, сам гражданин, что следует из ст. 32 Основ.

На практике врачи нередко консультируются с родственниками о том, что предпринять, однако такая процедура в законе не описана, если, конечно, родственник не совпадает с понятием «законный представитель». Вот что там сказано:

«В случаях когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум – непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения.

Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста, установленного частью второй статьи 24 настоящих Основ, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители после сообщения им сведений, предусмотренных частью первой статьи 31 настоящих Основ. При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум – непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения и законных представителей».

«Закон суров, но это закон» – и, как видно из текста Основ, никаких родственников в этой части закона нет, и это не очень правильно, поскольку лишает близких людей возможности влиять на правильность выбора методов лечения. Конечно, это не мешает им высказывать свое мнение, но формально врач может с ним не считаться.

13.7. Риски медицинского вмешательства

В рамках получения информированного согласия пациента наибольший интерес со всех точек зрения вызывает предоставление сведений о риске медицинского вмешательства, поскольку именно риск является важнейшим обстоятельством, которое необходимо обсуждать перед вмешательством.

В действующем законодательстве отсутствует определение риска медицинского вмешательства, хотя сам термин упоминается в ст. 31 Основ законодательства об охране здоровья граждан.

С.Г. Стеценко отмечает, что оказание медицинской помощи – это процесс, который характеризуется отсутствием заранее прогнозируемого результата.[103]103
  Стеценко С.Г. Право и медицина: проблемы соотношения. – М.: «Международный Университет (в Москве)», 2002. – С. 197.


[Закрыть]

Такая позиция вызывает неизбежный вопрос: если прогноз неизвестен, зачем вообще пробовать лечиться? Может, само пройдет? «Время лечит» – чем не способ избавиться от болезней? А рисковать, чтобы попробовать, – это уже эксперимент, граничащий с нарушением нормы «не навреди», и почти преступление. Как показывает история человечества, временем лечится далеко не все – нужна медицина.

В реальности сейчас любое медицинское вмешательство прежде, чем будет разрешено к использованию на территории России, должно доказать свою эффективность и безопасность, например, с помощью проведения клинических испытаний. Таким образом, выясняется обычный результат того или иного вмешательства, что и превращает медицину в науку, а не в «езду в незнаемое» без прогнозов. В противном случае можно было бы пробовать лечить что угодно чем угодно, но так никто не делает. Врачи всегда знают основные риски заболеваний, предполагают исходы, а также выбирают наиболее подходящие методы лечения.

Следующий вопрос – о гарантиях медицинского вмешательства. Гарантировать результат в медицине действительно трудно, поскольку человек – многосложная система, и просчитать точно, как она отреагирует на ту или иную манипуляцию, затруднительно. Это не означает, что врач ни за что не отвечает. Свой выбор врач должен всегда обосновывать. Тем более что довольно широкий спектр последствий любого вмешательства известен современной медицине заранее.

К тому же предупреждать о существующих рисках того или иного медицинского вмешательства – обязанность медицинских работников согласно ст. 31 и 32 Основ законодательства об охране здоровья граждан.

О.А. Красавчиков отмечает, что «там, где по указанию закона компенсационные обязанности возлагаются независимо от вины, они означают, что вместо ответственности возмещение вреда происходит по системе риска».[104]104
  Красавчиков О.А. Возмещение вреда, причиненного источником повышенной опасности. Указ. С. 154.


[Закрыть] Таким образом, риск противопоставляется ответственности.

В.А. Ойгензихт также противопоставляет риск вине, определяя его как «психическое отношение лица к своей или чужой деятельности, выражающееся в сознательном допущении отрицательных последствий».[105]105
  Ойгензихт В.А. Проблема риска в гражданском праве. – Душанбе, 1972. – С. 77.


[Закрыть]

Однако риск трудно назвать психическим отношением к деятельности.

С.И. Ожегов определяет риск как «действие на удачу в надежде на счастливый исход».

В.И. Даль указывает: «Рисковать, рискнуть – пускаться на удачу, на неверное дело, наудалую, отважиться идти на авось, делать что-то без верного расчета, подвергаться случайности, действовать смело, предприимчиво, надеясь на счастье… Риск – отвага, смелость, решимость, предприимчивость».

Согласно В.И. Серебровскому риск – это прежде всего опасность.[106]106
  Серебровский В.И. Избранные труды по наследственному и страховому праву. – М.: Статут, 2003. С. 390.


[Закрыть]

При этом он отмечает, что под риском можно понимать:

1) событие (в большинстве случаев – вредоносное), выделяя такие его признаки, как возможность наступления, неизвестность, событие должно относиться к будущему времени, его правомерность;

2) возможность или вероятность наступления события;

3) необходимость нести невыгодные последствия.[107]107
  Там же. С. 407–502.


[Закрыть]

Риск – это прежде всего вероятность наступления или ненаступления определенного события, и тогда можно дать такое определение:

Риск медицинского вмешательства– вероятность наступления неблагоприятного исхода для жизни или здоровья пациента, а также вероятность недостижения той цели, ради которой проводится медицинское вмешательство.

Риск оценивается экспертом: а) по наличию объективных и субъективных условий для возникновения неблагоприятного исхода или недостижения поставленной цели медицинского вмешательства; б) по выполнению объема и качества профилактических мер неблагоприятного исхода и недостижения цели медицинского вмешательства.[108]108
  Решение Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре от 31.10.2007 г. № 7 «Об определениях в системе качества медицинской помощи с перечнем дефектов качества медицинской помощи» http://openmed.ru/?D=62.


[Закрыть]

Согласно В.А. Ойгензихту, риск вне сочетания с противоправными действиями может служить основанием распределения убытков, а в соединении с противоправностью – являться основанием ответственности.[109]109
  Ойгензихт В.А. Указ. соч. С. 216.


[Закрыть]

В этом, а именно в вероятности наступления ответственности (морально-психологической, экономической, дисциплинарной, правовой и т. п.) за совершение противоправных действий, и состоит врачебный риск.

На врача, причинившего пациенту вред, распространяются так называемые обязательства из причинения вреда, которые опираются на принцип так называемого генерального деликта. Согласно ему вред причинять запрещено, в частности, если лицо не было управомочено нанести вред. К числу таких случаев относится вред, причиненный по просьбе или с согласия потерпевшего.

Предоставив лицу сведения о риске медицинского вмешательства при условии последующего согласия на данное вмешательство с учетом правомерности деяний медицинского работника, врач должен освобождаться от ответственности. Для этого необходимо наличие следующих условий:

1) предоставление надлежащей (с позиции достоверности, включая обоснованность, доступность, достаточность и своевременной) информации о вероятности причинения вреда, который наступил в результате действий медицинского работника при исполнении своих профессиональных обязанностей;

2) правомерность (научная обоснованность) тех действий медицинского работника при исполнении своих профессиональных обязанностей, в результате которых наступил вред;

3) последующее за предоставлением информации о риске наступления вреда согласие на медицинское вмешательство.

Таким образом, будет происходить примерно то, о чем говорит Ойгензихт: с одной стороны, риск – перераспределение убытков, с другой – при определенных условиях – основание ответственности.

13.8. Распределение и фиксация рисков медицинского вмешательства

Надлежащую информированность пациента должен доказывать в гражданском суде ответчик, т. е. врач и его организация. Если нет надлежащих доказательств, доказать свою невиновность довольно сложно.

Для того чтобы факт информированности пациента о предстоящем медицинском вмешательстве, прежде всего риске медицинского вмешательства, был доказуем, необходимо, чтобы сведения о рисках медицинского вмешательства были неотъемлемой частью договора, медицинской документации (форм медицинской отчетности). Данная часть договора может называться «протокол распределения рисков медицинского вмешательства» (далее по тексту – ПРРМВ).

Таким образом, договор о медицинском вмешательстве должен состоять из двух частей:

1) общей части, в которой указывается наименование медицинского вмешательства, включая методы и способы проведения такового, т. е. предмет договора как его существенное условие; права и обязанности сторон; условия оплаты, если это предусмотрено правоотношениями сторон;

2) протокола распределения рисков медицинского вмешательства, в котором указываются возможные неблагоприятные последствия медицинского вмешательства в виде причинения вреда, вероятность возникновения осложнений, не связанных с причинением вреда, а также вероятность недостижения цели, ради которой проводится медицинское вмешательство с учетом выбора тактики медицинского вмешательства. Протокол должен содержать как минимум те статистически достоверные сведения о последствиях, которые известны и описаны в достоверных источниках в отношении данного вида медицинского вмешательства, – эффективность и вредоносность, зависимость от каких-то факторов, например от наличия или отсутствия сопутствующих или фоновых заболеваний, остроты (стадии) текущего заболевания и т. п. В протоколе могут содержаться рекомендации о снижении риска вмешательства в связи с получением дополнительных сведений, например диагностических тестах.

Подпись пациента непосредственно под протоколом распределения рисков медицинского вмешательства оформляется в следующем виде: «С протоколом распределения рисков медицинского вмешательства (указать наименование медицинского вмешательства) ознакомлен. На проведение вмешательства с учетом информированности в рамках данного протокола о рисках медицинского вмешательства согласен. Дата. Подпись».

В таком случае будет иметь место следующее перераспределение рисков медицинского вмешательства: риск наступления неблагоприятных последствий, указанных в ПРРМВ, будет нести пациент (с учетом правомерности действий медицинского работника), а риск наступления неблагоприятных последствий, не обусловленных в ПРРМВ, – медицинская организация.