Текст книги "Права пациентов на бумаге и в жизни"

Автор книги: Александр Саверский

сообщить о нарушении

Текущая страница: 13 (всего у книги 32 страниц) [доступный отрывок для чтения: 14 страниц]

13. Право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и право на отказ от медицинского вмешательства

Статья 30.[83]83
  Основы законодательства Российской Федерации «Об охране здоровья граждан».


[Закрыть]Права пациента

При обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на:

7) информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в соответствии со статьей 32 настоящих Основ;

8) отказ от медицинского вмешательства в соответствии со статьей 33 настоящих Основ;

9) получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья в соответствии со статьей 31 настоящих Основ, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья.

Статья 31. Право граждан на информацию о состоянии здоровья

Каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.

Информация о состоянии здоровья гражданина предоставляется ему, а в отношении лиц, не достигших возраста, установленного частью второй статьи 24 настоящих Основ, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, – их законным представителям лечащим врачом, заведующим отделением лечебно-профилактического учреждения или другими специалистами, принимающими непосредственное участие в обследовании и лечении.

Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена гражданину против его воли. В случаях неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину и членам его семьи, если гражданин не запретил сообщать им об этом и (или) не назначил лицо, которому должна быть передана такая информация.

Гражданин имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультации по ней у других специалистов. По требованию гражданина ему предоставляются копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья, если в них не затрагиваются интересы третьей стороны.

Информация, содержащаяся в медицинских документах гражданина, составляет врачебную тайну и может предоставляться без согласия гражданина только по основаниям, предусмотренным статьей 61 настоящих Основ.

Статья 32. Согласие на медицинское вмешательство

Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина.

В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум – непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения.

Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста, установленного частью второй статьи 24 настоящих Основ, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители после сообщения им сведений, предусмотренных частью первой статьи 31 настоящих Основ. При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум – непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения и законных представителей.

Статья 33. Отказ от медицинского вмешательства

Гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных статьей 34 настоящих Основ.

При отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником.

При отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста, установленного частью второй статьи 24 настоящих Основ, либо законных представителей лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц.

Статья 34. Оказание медицинской помощи без согласия граждан

Оказание медицинской помощи (медицинское освидетельствование, госпитализация, наблюдение и изоляция) без согласия граждан или их законных представителей допускается в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, или лиц, совершивших общественно опасные деяния, на основаниях и в порядке, установленных законодательством Российской Федерации.

Решение о проведении медицинского освидетельствования и наблюдения граждан без их согласия или согласия их законных представителей принимается врачом (консилиумом), а решение о госпитализации граждан без их согласия или согласия их законных представителей – судом.

Оказание медицинской помощи без согласия граждан или согласия их законных представителей, связанное с проведением противоэпидемических мероприятий, регламентируется санитарным законодательством.

Освидетельствование и госпитализация лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, проводятся без их согласия в порядке, устанавливаемом Законом Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».

В отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния, могут быть применены принудительные меры медицинского характера на основаниях и в порядке, установленных законодательством Российской Федерации.

Пребывание граждан в больничном учреждении продолжается до исчезновения оснований, по которым проведена госпитализация без их согласия, или по решению суда.

13.1. Некоторые источники права на информированное добровольное согласие

В настоящее время право пациента на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство закреплено в законодательстве об охране здоровья большинства стран.

Согласно ст. 5 Конвенции от 19.11.1996 г.[84]84
  Российский бюллетень по правам человека. Вып.10. – М., 1998. – С.106–112.


[Закрыть] «О защите прав и достоинства человека в связи с использованием достижений биологии и медицины», медицинское вмешательство может осуществляться лишь после того, как лицо, подвергающееся этому вмешательству, даст на это информированное добровольное согласие.

В Декларации о политике в области обеспечения прав пациента в Европе 1994 г. подчеркивается, что «информированное осознанное согласие пациента является предварительным условием любого медицинского вмешательства».[85]85
  Сборник официальных документов Ассоциации врачей России / Под ред. В.Н. Уранова. – М.: ПАИМС, 1995. – С. 88.


[Закрыть]

Международные правовые акты по вопросам клинических исследований с участием человека – Нюрнбергский кодекс[86]86
  Врач. – 1993. – № 7. – С. 56.


[Закрыть] и Хельсинская декларация 1964 г.[87]87
  Там же. С. 56–58.


[Закрыть] – определяют необходимость информирования участников эксперимента.

Статья 9 Хельсинкской декларации 1964 г. гласит: «Врач… должен получить свободно данное информированное согласие объекта, предпочтительно в письменном виде».

Доктрина информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство начала формироваться в 50–60-х годах ХХ столетия и сразу нашла свое отражение в законодательстве многих стран (Финляндии, Великобритании, Ирландии, США, Франции, Нидерландах, Польше, Литве, Украине, Белоруссии, России и т. д.).[88]88
  Шарабчиев Ю.Т. Права пациентов в законодательных актах зарубежных стран //Медицинские новости. – 2000. – № 2. – С. 50.


[Закрыть]

Например, в США право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство закреплено как на федеральном уровне, так и в законодательных актах отдельных штатов (к примеру, в законодательстве об исследованиях и экспериментах, объектом которых является человек),[89]89
  Brazier M. Medicine, patient and the law. L; Penguin books, 1987. P.24.


[Закрыть] а также в Билле о правах пациента.

Доктрина информированного добровольного согласия опирается на право человека на телесную неприкосновенность, вытекающего из конституционных гарантий свободы и личной неприкосновенности (в России это п.1 ст. 22 Конституции РФ[90]90
  Российская газета. – 25.12.1993. – № 237.


[Закрыть]).

В Российской Федерации обязательное информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство находит свое отражение во многих нормативно-правовых актах, касающихся здравоохранения.

На вершине иерархической структуры правовых источников данного института права стоит Конституция РФ, которая в ч. 2 ст. 21 определяет, что «никто не может быть без добровольного согласия подвергнут медицинским, научным или иным опытам».[91]91
  Там же.


[Закрыть]

Согласно ст. 32 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан,[92]92
  Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации от 19 августа 1993 г. № 33. Ст. 1318.


[Закрыть] необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина, а согласно ст. 33 тех же Основ у него есть право отказаться от вмешательства. Поскольку перечень необходимой информации о состоянии здоровья пациента включает в себя сведения о результатах обследования, наличии заболевания, диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения (ст. 31 Основ), то пациент принимает решение об отказе или согласии на основании соответствующей перечисленному информации. В случае же недостаточности информации говорить об обоснованном согласии или отказе пациента на медицинское вмешательство невозможно, и в случаях такого рода нарушается право гражданина на информацию.

В случаях когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум – непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения.

Согласие пациента на медицинское вмешательство – последняя стадия согласования воли сторон, т. е. медицинской организации и пациента, для заключения договора (проведения вмешательства). При этом недостаточно получить согласие на медицинское вмешательство. Оно должно соответствовать некоторым требованиям.

13.2. Требования к согласию

В доктрине под информированным согласием на медицинское вмешательство понимают «добровольное, компетентное и осознанное принятие пациентом предложенного лечения или выбор из нескольких вариантов лечения, основанный на получении полной, объективной и всесторонней информации по поводу предстоящего лечения, возможных осложнений и болевых ощущений, альтернативных методах лечения и возможных побочных эффектах».[93]93
  См., например: Стеценко С.Г. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство// Обеспечение и защита прав пациентов в РФ / Под ред. О.П. Щепина. – М.: ГРАНТЪ, 2003. – С. 70.


[Закрыть]

Таким образом, выделяют три необходимых условия, которым должно отвечать согласие на медицинское вмешательство:

а) добровольность – т. е. принятие решения в отсутствии любых внешних факторов (давление со стороны врача, родственников; принуждение и т. д.);

б) компетентность – принятие решения в условиях действительно имеющихся у пациентов знаний о предстоящем медицинском вмешательстве, т. е. в условиях информированности пациента;

в) осознанность – т. е. наличие ясного сознания на момент принятия решения о согласии на медицинское вмешательство.

В американской правовой доктрине право на информированное добровольно согласие на медицинское вмешательство трактуется следующим образом. Пациент не обязан подвергаться какому-либо лечению. Чтобы дать согласие на проведение какой-либо процедуры, пациент должен быть проинформирован о своем состоянии и прогнозе развития заболевания, о сущности, назначении и характере процедуры, связанных с ней болевых ощущениях и неудобствах, вероятности благоприятного исхода, возможных рисках, альтернативах и последствиях отказа от лечения, знать имена и квалификацию персонала. Врач не имеет права осматривать, касаться или лечить пациента, пока не сообщит ему о своих намерениях и не получит согласие на соответствующее медицинское вмешательство.[94]94
  Veatch R.M. A theory of medical ethics. N.Y.Basic books Inc. Publischers, 1981. P.69.


[Закрыть]

Основами законодательства РФ Об охране здоровья граждан предусматривается, как и во многих странах мира, информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство.

Таким образом, перед тем как гражданин даст свое согласие на медицинское вмешательство, он должен получить необходимый объем информации, установленный законодательством.

Согласие на медицинское вмешательство – это сознательное решение, которое возможно только при получении в доступной для пациента (законного представителя) форме полной, достоверной и достаточной информации для принятия соответствующего решения. «Информация должна быть доступной, достоверной и достаточной, представленной своевременно», – пишет А.В. Тихомиров[95]95
  Тихомиров А.В. Организационные начала публичного регулирования рынка медицинских услуг. – М.: Статут, 2001. – С. 91—104.


[Закрыть] (можно говорить о правиле трех «Д» и «С». – Прим. автора).

Можно согласиться с тем, что это достаточный и необходимый перечень критериев к предоставлению информации.

Для того чтобы определить, какая информация является достаточной для принятия пациентом решения о лечении или отказе от него, в американской судебной практике, например, применяются два критерия. В некоторых штатах суды обращаются к стандартам профессионального поведения: какие сведения врачи обычно предоставляют для получения согласия на подобные процедуры. Все большее распространение, однако, получает другой критерий: какую информацию желал бы получить средний разумный человек на месте пациента.[96]96
  Emanuel E. Op. cit.


[Закрыть]

Тогда возникает проблема с объемом информации. Некоторые авторы предлагают закрепить «фиксированный для каждого заболевания «минимальный стандарт» информации в сочетании с особенностями каждого конкретного клинического случая».[97]97
  Стеценко С.Г. Право и медицина: проблемы соотношения. – М.: Международный Университет (в Москве), 2002. – С. 147.


[Закрыть]

К примеру, такой стандарт в качестве отдельной главы может включаться в разрабатываемые в настоящее время клинические протоколы ведения больных.

Предлагается, чтобы стандарт информирования состоял из двух блоков: общего и частного.[98]98
  Там же. С. 148.


[Закрыть] Так, например, общий блок должен содержать информацию о сути патологии, об общепринятых в настоящее время вариантах диагностики, принципах лечения, осложнениях самого заболевания и т. д. Частный блок отражает индивидуальный подход к данному конкретному больному, и содержание информации зависит от возраста пациента, его пола, наследственности и т. д. Однако необходимо отметить, что второй блок не должен быть слишком емким, поскольку врач не может большую часть своего времени тратить на информирование пациента.

В то же время основной предмет беспокойства пациента и врача – это риски возникновения вреда, но об этом я расскажу ниже.

Согласно абзацу 3 ст. 31 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан информация о состоянии здоровья гражданина не может быть предоставлена против его воли.

Здесь возникает вопрос: а как узнать его волю? Каким образом: а) узнать у гражданина о его намерениях получить информацию или отказаться от получения таковой, не передав ему никакой информации (а любая информация, даже вопрос о том, хочет ли пациент знать о своей болезни или нет, насторожит кого угодно); б) определить объем информации, которую не против получить пациент?

Кроме того, проблема возникает по поводу того, что последует за отказом от получения информации и каким образом осуществлять лечение гражданина, если оно ему необходимо. От пациента необходимо получить информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или информированный отказ от такового. Получается, что либо лечение будет осуществляться без информированного согласия на таковое, но тогда абзац 3 ст. 31 Основ нарушается, поскольку гражданин все равно получит сведения о заболевании, только другим способом – допустим, догадается по виду и методу оказания медицинской помощи (например, при онкологических заболеваниях – химиотерапия в онкологическом центре); либо за отказом от получения информации о состоянии здоровья больного последует отказ от медицинского вмешательства, и опять будет нарушена правовая норма об информированности теперь уже в случае отказа (ст. 33 Основ).

Вывод: необходимо правовую норму об отказе в получении информации дополнить следующим образом: «Отказ пациента от получения информации лишает его права ссылаться на то, что выбор медицинского вмешательства осуществлен врачом без учета его мнения».

13.3. Процедура информирования

Как уже говорилось, ст. 32 Основ ставит условием медицинского вмешательства наличие информированного добровольного согласия гражданина.

Однако понятие «информированного добровольного согласия» в законе надлежащим образом не раскрыто. Понятно лишь, что гражданин должен быть информирован, но в каком объеме, когда и как?

В ст. 31 Основ говорится: «Каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения».

Здесь правовое значение имеет слово «получить», т. е. никто не обязан выдавать пациенту информацию, если он не спросил о ней.

Также сказано, что информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена гражданину против его воли.

Интересно, что это касается только состояния здоровья, а не иных аспектов информации, хотя ясно, что по назначенному лечению можно догадаться о состоянии здоровья, но тут важно, что врач связан тем, что не может сказать пациенту: «Это лекарство действует так-то и поможет вам от того-то», – поскольку последние сведения нарушат волю пациента, который отказывается быть информированным.

«В случаях неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину и членам его семьи, если гражданин не запретил сообщать им об этом и (или) не назначил лицо, которому должна быть передана такая информация».

Это – единственная норма и случай, согласно которой родственники пациента (помимо представителей по закону или по доверенности) имеют какие-то права, помимо случаев, когда пациент – не полностью дееспособное лицо, включая и совершеннолетних.

С учетом этих норм представляется единственно верным следующий алгоритм обмена информацией (пациент – полностью дееспособное лицо):

А. Вопрос врача пациенту: хотите ли вы знать все, что знаю я, о состоянии вашего здоровья, включая прогнозы?

А.1. Если ответ «нет, не хочу», кому сообщить о прогнозах (в законе речь идет только о случаях информирования о неблагоприятных прогнозах – остальное может расцениваться как нарушение врачебной тайны)?

А.1.1. Если ответ «никому» – врач использует патерналистскую модель отношений, т. е. только указывает пациенту, что делать, когда тот должен что-то делать, ничего не объясняя, поскольку любое объяснение врача нарушит волю пациента. В этой ситуации под вопрос ставится даже право пациента на получение копий медицинских документов и право на ознакомление с оригиналами, поскольку эти документы содержат информацию, против получения которой пациент возражает. Тогда следует сомневаться в том, что пациент хочет получать те листы (их копии) медицинских документов, где речь идет о состоянии его здоровья, включая и диагнозы. Отмечу, что информации, например, о назначенном лечении, если оно в явной форме не указывает на состояние здоровья, это не касается. В целом также следует помнить, что пациент в любой момент может захотеть воспользоваться своим правом на информацию в полном объеме.

А.1.2. Если ответ «такому-то лицу», то дальнейшей стороной информационного обмена в части прогнозов должно быть назначенное пациентом лицо. При этом закон не содержит сведений о том, что пациент должен дать, например, лицу, которому доверяет, информацию о прогнозах, специальную доверенность. Предполагается, что достаточно сообщить врачу о своем желании. Очевидно, что в этом случае врачу лучше сделать запись в медицинской карте пациента, и еще лучше, чтобы там была подпись и должностного лица ЛПУ (это – не обязанность врача, а рекомендация на случай потенциального конфликта). В данном случае с самим пациентом врач также использует патерналистскую модель.

А2. Если ответ «хочу знать, но не все», то поинтересоваться, в какой части «хочу знать», а в какой «не хочу», и переходить к п. Б или В в части, где «хочу знать».

А3. Если ответ «хочу все знать», переходим к п. Б или В.

Б. В случаях неблагоприятного прогноза развития заболевания информация об этом передается пациенту в деликатной форме – это касается формы сообщения, интонаций, последовательности, сообщения о шансах и т. п.

В. Вопрос врача пациенту: что именно вы хотите знать? С этого момента пациент должен спрашивать врача (такова модель закона – «пациент вправе получить»), уточнять у него все, что его интересует конкретно в рамках ст. 31 Основ. Если круг вопросов исчерпан, врач переходит к п. Г.

Г. Вопрос врача пациенту: согласны ли вы на медицинское вмешательство?

Г.1. Если ответ «да», то производится вмешательство.

Г.2. Если ответ «нет», то вступает в действие ст. 33 Основ, согласно которой врач должен информировать пациента о возможных последствиях отказа. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником. В случае отказа пациента от подписания отказа врачу следует позаботиться о получении доказательств того, что отказ имел место. Такими доказательствами могут служить аудио– и видеозаписи, свидетельские показания, подпись должностного лица медицинской организации под документом.