Текст книги "Когнитивная психотерапия расстройств личности"

Автор книги: Аарон Бек

Соавторы: Артур Фриман (Фримен)
сообщить о нарушении

Текущая страница: 39 (всего у книги 44 страниц)

Предупреждение рецидивов

Большинство пациентов могут легко соскользнуть к знакомым, но дисфункциональным когнитивным и поведенческим паттернам. Это особенно верно для пациентов с расстройствами личности, поскольку их проблемы являются глубоко укоренившимися. Когнитивная психотерапия имеет преимущества перед некоторыми другими формами психотерапии в разрешении этого вопроса. Пациентам на сознательном уровне очень ясно дают понять, чем являются их проблемы, и показывают им эффективные способы их решения. Их учат использовать такие инструменты, как «Запись дисфункциональных мыслей», которые могут использоваться вне психотерапии, чтобы работать над проблемными областями.

В конце психотерапии крайне важно предупредить пациентов о возможности рецидивов и порекомендовать им внимательно следить за небольшими признаками появления проблем, которые привели их к психотерапии. При появлении таких признаков пациенты должны провести некоторую дополнительную работу либо сами с помощью освоенных на психотерапии инструментов, либо с психотерапевтом. В конце психотерапии для психотерапевта важно сообщить пациентам, что нет ничего необычного в том, если им иногда будут требоваться поддерживающие сессии, чтобы они не стеснялись обратиться за помощью, если проблема возвратится. Большинство когнитивных психотерапевтов делают неотъемлемой частью психотерапии проведение периодических поддерживающих сессий после того, как основная часть психотерапии закончена.

Выводы

Основанная исключительно на клиническом опыте, когнитивная психотерапия, очевидно, является эффективным средством лечения ОКРЛ. Навязчивые люди часто особенно хорошо реагируют на некоторые аспекты когнитивной психотерапии, включая ее сосредоточенность на проблеме, использование различных домашних заданий и подчеркивание важности мыслительных процессов. Они обычно предпочитают психотерапевтические подходы, которые носят более структурный характер и сосредоточены на настоящем времени, тем видам психотерапии, которые больше сосредоточены на психотерапевтическом процессе и феномене переноса как средствах осуществления изменения личности (Juni & Semel, 1982).

В настоящее время, к сожалению, нет никаких результатов исследований, которые доказывают обоснованность применения когнитивной психотерапии (или любой другой формы лечения) при ОКРЛ. Из-за сложностей с тем, чтобы собрать в каком-либо исследовательском центре достаточное количество навязчивых людей, и из-за разнообразия предъявляемых ими проблем пока трудно провести основательное исследование результатов лечения этой группы пациентов.

Глава 15. Пассивно-агрессивное расстройство личности

Диагностические особенности

Наиболее характерная особенность пассивно-агрессивного расстройства личности (ПАРЛ) – сопротивление внешним требованиям, которое обычно проявляется в оппозиционном и обструкционном поведении. Эти формы поведения включают в себя промедление, плохое качество работы и «забывание» обязательств. Часто поведение этих людей в профессиональной и социальной сферах не соответствует общепринятым стандартам. Как и следует ожидать, они обычно недовольны необходимостью соответствовать стандартам, установленным другими людьми. Хотя эти характеристики иногда можно наблюдать у многих людей, при ПАРЛ они представляют собой хронический, жесткий паттерн поведения. Несмотря на то что пассивно-агрессивное поведение – это в целом не самая лучшая форма взаимодействия, оно не слишком дисфункционально, пока не становится паттерном, препятствующим достижению жизненных целей.

Люди с ПАРЛ также избегают проявлять напористость, полагая, что прямая конфронтация может быть опасна. В отличие от человека с избегающей личностью, который не проявляет уверенности в себе из-за боязни отвержения или негативной оценки окружающими, пассивно-агрессивный человек рассматривает конфронтацию как способ, с помощью которого посторонние могут вмешиваться в его дела и контролировать его. Когда другие обращаются к людям с ПАРЛ с просьбами, которые они не хотят выполнять, сочетание возмущения внешними требованиями и недостатка уверенности в себе приводит к тому, что они реагируют в пассивно-провокационной манере. Кроме того, пациенты с ПАРЛ не создают возможности своего отказа в чьей-либо просьбе. По отношению к обязательствам на работе или в школе люди с ПАРЛ также проявляют недовольство и возмущение. Вообще, люди, наделенные властью, рассматриваются ими как склонные к произволу и несправедливости. В соответствии с этим они обычно обвиняют других в своих проблемах и неспособны понять, что собственным поведением создают себе трудности.

Миллон (Millon, 1969) отметил, что, в дополнение к сопротивлению внешним требованиям эти люди легко поддаются переменам настроения и склонны к пессимизму. Другими словами, они сосредоточены на негативных сторонах всего, что с ними происходит.

Критерии ПАРЛ по DSM-III-R (АРА, 1987) представлены в табл. 15.1.

_{Таблица 15.1. Критерии пассивно-агрессивного расстройства личности по DSM-III-R}

Тотальный паттерн пассивного сопротивления требованиям в социальной и профессиональной сферах, возникающий в ранней взрослости и проявляющийся в различных контекстах, на что указывают по крайней мере пять из следующих признаков:

1) откладывает работу, то есть не делает того, что нужно для выполнения работы в срок;

2) становится мрачным, раздражительным или начинает спорить, когда его просят сделать то, чего он не хочет делать;

3) очевидно намеренно работает медленно или плохо при выполнении заданий, которые он не хочет делать;

4) голословно утверждает, что другие предъявляют к нему необоснованные требования;

5) не выполняет обязательств, ссылаясь на «забывчивость»;

6) полагает, что он работает намного лучше, чем его оценивают другие;

7) обижается на полезные советы окружающих, направленные на повышение продуктивности его работы;

8) блокирует усилия других, не выполняя своей части работы;

9) необоснованно критикует или презирает людей, наделенных властью.

^{Примечание. Из «Руководства по диагностике и статистической классификации психических расстройств» (3-е изд., перераб.), (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (3rd ed., rev.). American Psychiatric Association, 1987, Washington, DC: Author, p. 357–358). ©1987, Американская психиатрическая ассоциация. Воспроизведено с разрешения.}

Исторический обзор

Хотя понятие пассивно-агрессивного стиля личности было описано в более ранних работах, до Второй мировой войны этот термин не употреблялся. В 1945 году «незрелая реакция» была описана Военным департаментом как реакция на «обычный военный стресс, проявляющаяся в беспомощности или неадекватных реакциях, пассивности, обструкционизме или вспышках агрессии». Позже, в 1949 году в Техническом бюллетене Вооруженных сил США использовалось определение «пассивно-агрессивный» для описания солдат, которые обнаруживали этот паттерн поведения. В DSM-I (APA, 1952) категория пассивно-агрессивных расстройств была разделена на три подтипа: пассивно-агрессивный, пассивно-зависимый и агрессивный. Пассивно-зависимый тип, соответствующий существующему диагнозу зависимого расстройства личности, характеризовался беспомощностью, нерешительностью и тенденцией держаться за других людей.

Пассивно-агрессивный и агрессивный типы отличаются тем, как эти люди реагируют на фрустрацию. Как и следовало ожидать, агрессивный тип (в некоторых аспектах соответствующий существующему диагнозу антисоциального расстройства личности) реагирует раздражительностью и гневом, вспышками раздражения и деструктивным поведением. Пассивно-агрессивный тип проявляет агрессию пассивными способами, например недовольной гримасой, упрямством, промедлением, неэффективной работой и обструкционизмом. В DSM-II (APA, 1968) пассивно-агрессивный подтип образует отдельную категорию, а другие два пассивно-агрессивных подтипа DSM-I входят в категорию «другие расстройства личности».

В DSM-III (АРА, 1980) пассивно-агрессивный тип остается отдельным расстройством личности, но люди, отличающиеся зависимыми особенностями, отнесены к существующему диагнозу зависимого расстройства личности. Однако первоначально пассивно-агрессивное расстройство личности не присутствовало в проекте DSM-III, потому что Спитцер (Spitzer, 1977) описал его как «ситуационную реактивность». Как отмечает Малиноу (Malinow, 1981), аргументом Спитцера было то, что пассивно-агрессивное поведение может представлять собой защиту, используемую большинством людей в положении, воспринимаемом как безвыходное (то есть кратковременное явление), а не расстройство личности (то есть хронический дезадаптивный паттерн).

Миллон также отметил, что, в то время как другие расстройства личности состоят из множества различных черт, ПАРЛ определяется почти исключительно сопротивлением внешним требованиям. Он полагал, что из-за этого ПАРЛ не представлено диапазоном диагностических критериев, необходимых для определения расстройства личности. Он, однако, предлагал включить в описание этого расстройства личности такие характеристики, как раздражительность, низкая устойчивость к фрустрации, неудовлетворенность образом себя, пессимизм, а также непредсказуемое и мрачное поведение, вызывающее чувство дискомфорта у других людей (Millon, 1981). Хотя эти характеристики не были включены в описание расстройства в DSM-III, некоторые из них были включены в DSM-III-R (АРА, 1987; см. табл. 15.1) и дают дополнительную информацию для диагностики этого расстройства.

Ранние теоретики психопатологии описали тип личности, который, очевидно, имеет несколько характеристик ПАРЛ. Например, и Крепелин (Kraepelin, 1913), и Блейлер (Bleuler, 1924) описывали людей, которые всегда реагировали на все негативно. Крепелин описывал и крайне выраженные колебания настроения, и чрезмерную реакцию на негативные переживания, тогда как Блейлер в дополнение к этому описал группу людей, быстро приходящих в состояние фрустрации и раздражения после обычной для них негативной интерпретации ситуаций.

Некоторые психоаналитические теоретики также описывали подобный тип характера. Райх (Reich, 1945), например, описал мазохистический тип личности, при котором человек постоянно жалуется и имеет тенденцию проявлять пассивную агрессию к другим. Эти люди не могут выносить неприятных чувств и возбуждения автономной нервной системы. Миллон (Millon, 1981) предполагает, что ПАРЛ не имеет сложной интрапсихической структуры. Вместо этого человек испытывает чувства без преимуществ интрапсихической модификации. Это объяснение согласуется с нерешительностью пассивно-агрессивной личности.

Разновидность этого расстройства была описана Берном (Berne, 1964) в транзактном анализе. Берн описывает паттерн, при котором человек слегка деструктивен (например, может пролить напиток на вечеринке), но все же заслуживает прощения. В этом паттерне или игре, называемой «шлемиль», пассивно-агрессивный человек получает удовлетворение как от своей деструктивности, так и оттого, что его прощают.

Экспериментальные и клинические данные

Хотя ПАРЛ остается малоисследованным, в двух работах рассмотрены его основные характеристики. В частности, Уитман, Тросман и Кениг (Whitman, Trosman, & Koenig, 1954) исследовали 400 амбулаторных больных и обнаружили, что наиболее распространенным диагнозом расстройства личности, основанным на перечне DSM-I, был пассивно-агрессивный тип, при этом 23 % пациентов удовлетворяли диагнозу зависимого типа и 19 % – диагнозу пассивно-агрессивного типа. Они также отметили, что мужчины удовлетворяли критериям ПАРЛ вдвое чаще, чем женщины. Наиболее обычная симптоматическая картина для этого расстройства личности включала тревогу (41 %) и депрессию (25 %). И у пассивно-агрессивного, и у пассивно-зависимого подтипов открытое выражение агрессии подавлялось чувством вины или страхом наказания. Предполагалось, что основной составляющей лечения должна быть работа с боязнью проявления агрессии и зависимостью.

Смол, Смол, Алиг и Мур (Small, Small, Alig, & Moore, 1970) также провели контрольное исследование через 7 и 15 лет на 100 пациентах, которым был поставлен диагноз пассивно-агрессивного расстройства (по DSM-II) во время лечения в психиатрическом стационаре. Исследователи обнаружили, что трудности в межличностных отношениях и социальном поведении, наряду с эмоциональными и соматическими жалобами, были основной формой симптомов. Они также отметили высокую долю пассивно-агрессивных пациентов, имеющих депрессию и злоупотребляющих алкоголем.

Осмысление с точки зрения когнитивной психотерапииАвтоматические мысли и установки

Автоматические мысли людей с ПАРЛ отражают их негативизм, автономию и желание идти по пути наименьшего сопротивления. Например, они рассматривают любые просьбы как проявление назойливости и требовательности. Их реакция заключается в том, что они автоматически сопротивляются просьбе, вместо того чтобы оценить, хотят ли они ее выполнить. Для этих пациентов характерно следующее убеждение: все пытаются меня использовать, и если я это позволяю, я никчемен. Этот негативизм охватывает все их мышление. Пассивно-агрессивные пациенты ищут негативную интерпретацию большинства событий. Даже в нейтральных или положительных событиях они отыскивают негативные аспекты и сосредоточиваются на них. Это отличается от негативных мыслей при депрессии: депрессивные люди сосредоточены на самоосуждении или негативных мыслях об окружающем или будущем, в то время как пассивно-агрессивные пациенты полагают, что другие не оценивают их по достоинству или пытаются их контролировать. Когда пассивно-агрессивные пациенты получают от кого-нибудь негативную обратную связь, они предполагают, что их снова неправильно поняли. Негативные автоматические мысли также указывают на раздражение, которое чувствуют эти пациенты. Пациенты этой группы часто настаивают на том, что все должно происходить определенным образом, и эти необоснованные требования приводят к низкой устойчивости таких людей к фрустрации. Эта ригидность, однако, отличается от направленности на цель обсессивно-компульсивной личности тем, что у пассивно-агрессивного пациента акцент делается не на достижении («Я должен это сделать»), а на автономии, то есть стремлении не подчиняться правилам других («Я не обязан этого делать»). Некоторые типичные автоматические мысли пассивно-агрессивных людей представлены в табл. 15.2.

_{Таблица 15.2. Типичные автоматические мысли при пассивно-агрессивном расстройстве личности}

– Как они смеют указывать мне, что делать!

– Я буду делать то, что хочу.

– Никто не похвалит меня за сделанную работу.

– Люди пользуются мной.

– Ничто никогда не приносит мне успеха.

– Люди должны относиться ко мне с бóльшим уважением.

Кроме того, у этих пациентов отмечается допущение, которое типично для людей, которым не хватает уверенности в себе. Они полагают, что открытый конфликт ужасен и приведет к неодобрению или даже отвержению. Но хотя пассивно-агрессивные люди не в состоянии отстаивать свои права, они сильно возмущаются при подчинении требованиям других. Они не хотят выполнять скрытые или явные инструкции, а лишь пассивно пытаются сопротивляться, не желая вступать в открытый конфликт, но не желая и подчиняться. Правила рассматриваются как способы, которыми другие пытаются мешать им. Для пассивно-агрессивного человека не имеет значения, что другие также должны подчиняться этим правилам. Они рассматривают ситуацию только со своей точки зрения, которая предполагает, что с ними обращаются несправедливо. Одна пациентка, например, пришла в ярость оттого, что ей не дали квитанцию об оплате. Эта пациентка отказывалась назначать встречу, не отвечала на звонки и письма психотерапевта и ни разу не сказала, что ей нужна квитанция, пока не начала делать возмущенные звонки руководству клиники. В отличие от пациента с параноидным расстройством личности, который может подозревать наличие скрытых мотивов, эта пациентка полагала, что с ней обращались несправедливо. Другой пациент был рассержен, что его автомобиль отбуксировали, когда он в выходные припарковал его в зоне, где стоянка запрещена. Хотя этот участок был ясно отмечен, пациент пришел в ярость, что его машину отбуксировали.

Отчасти в результате их низкой эффективности в профессиональной и социальной сферах, пассивно-агрессивные личности пессимистически смотрят в будущее. Они полагают, что «жизнь полна несчастий», и сосредоточены на негативных аспектах своего опыта. Эти пациенты как будто воспринимают все через фильтр негативного отношения. В отличие от депрессивных пациентов, которые могут сообщать об общей негативной установке, пассивно-агрессивные пациенты не надеются, что их напряженный труд будет вознагражден в этой жизни, так как видят, что трудятся упорно, но безрезультатно. Они неспособны признать, что достижению успеха мешает их негативный когнитивный и поведенческий стиль, и полагают, что достижение цели – дело случая. Эти пациенты также полагают, что являются жертвами злой судьбы, и не понимают, что многое зависит от них самих. Всякий раз, когда все идет хорошо, они обязательно ждут чего-то негативного. Некоторые из этих типичных установок и предположений перечислены в табл. 15.3.

_{Таблица 15.3. Типичные установки и предположения при пассивно-агрессивном расстройстве личности}

– Люди не понимают меня.

– Жизнь полна несчастий, и с этим ничего не поделаешь.

– Люди стремятся меня использовать.

– У меня все равно никогда ничего не получится.

– Быть откровенным опасно.

– Эти глупые правила ограничивают мою личность.

Поведение

Поведение клиентов с ПАРЛ отражает их когнитивные паттерны. Пассивно-оппозиционное поведение, такое как промедление и плохая работа, связано с когнитивными структурами, которые возникают на основе возмущения необходимостью выполнять обязательства («Мне придется сделать это»). Установка, связанная с промедлением, заключается в следовании по пути наименьшего сопротивления (например: «Нет необходимости делать это сейчас»). Так как они не хотят прямо сталкиваться с такими ситуациями из-за риска возникновения каких-либо неприятных последствий (и так как они часто не имеют навыков эффективной уверенности в себе), пассивно-агрессивные люди реагируют на требования «местью» с помощью описанных выше пассивных средств. Столкнувшись с негативными последствиями невыполнения обязательств, они проявляют недовольство людьми, наделенными властью, вместо того чтобы понять, как их собственный паттерн влияет на эти результаты. Это недовольство может иногда выразиться во вспышке гнева, но более вероятно, что будут применяться пассивные средства мести, например саботаж. В психотерапии такое поведение может включать в себя отказ платить за сессии, опоздания или отказ сотрудничать в лечении. Например, одна пассивно-агрессивная пациентка забыла прийти на сессию. Психотерапевт позвонил ей, чтобы перенести встречу на два дня. Пациентка, недовольная и тем, что первая сессия была пропущена, и тем, что вторая не была назначена немедленно, перед тем как повесить трубку, сказала: «Да, я приду, если еще буду жива». Естественно, она стремилась вызвать у психотерапевта беспокойство, а также обеспечить большее внимание со стороны психотерапевта в дальнейшем.

Эмоции

Для пациентов с ПАРЛ обычными негативными эмоциональными состояниями являются гнев и раздражение. Это неудивительно, так как такие люди полагают, что от них требуют соответствия произвольным стандартам и что их неправильно понимают или недооценивают. Например, одна пациентка была недовольна тем, что указатели на улицах города слишком маленькие и ей трудно их читать.

Кроме того, пациентам с ПАРЛ часто не удается достичь собственных целей и в профессиональной сфере, и в личной жизни. Неспособность понять, как их поведение и установки влияют на их проблемы, приводит к дальнейшему недовольству, поскольку они думают, что им снова мешают обстоятельства.

Гнев и раздражение этих пациентов в значительной степени обусловлены их уязвимостью к внешнему контролю и интерпретацией просьб других как стремления ограничить свободу. Взаимодействуя с окружающими, они постоянно ждут, что их будут контролировать, и отвечают сопротивлением.

Причины для начала психотерапии

Типичной причиной обращения пассивно-агрессивных личностей за психотерапией являются жалобы окружающих на то, что пациенты с ПАРЛ не оправдывают ожиданий. Обычно на это жалуются супруги или сослуживцы. Жалобы супруга (супруги) чаще всего связаны с тем, что пациент не помогает по дому. Так, одна женщина сообщила, что муж безразличен к ней, и только если она сама начинает проявлять безразличие и угрожать разрывом, его поведение меняется, но как только сотрудничество приводит к улучшению отношений, все становится по-прежнему.

Также обращение пациентов с ПАРЛ за психотерапией может быть вызвано жалобами начальства, недовольного тем, что пассивно-агрессивная личность плохо выполняет работу и не подчиняется правилам.

Другой причиной, по которой пациенты с ПАРЛ приходят на лечение, является депрессия. Развитию депрессии у этих пациентов способствует хронический недостаток поощрения как в межличностных отношениях, так и в профессиональной сфере. Например, их следование по пути наименьшего сопротивления и недовольство внешними требованиями может приводить к убеждению, что у них ничего не получается. Представление о своем окружении как источнике контроля также ведет к негативному представлению о мире в целом. Это часто кончается хронической дистимией. Если же складываются обстоятельства, при которых пассивно-агрессивные пациенты, склонные к автономии и ценящие свободу действий, начинают считать, что в их жизнь вмешиваются другие, у них может развиться тяжелая депрессия.