Текст книги "Когнитивная психотерапия расстройств личности"

Автор книги: Аарон Бек

Соавторы: Артур Фриман (Фримен)
сообщить о нарушении

Текущая страница: 21 (всего у книги 44 страниц)

Лечение пациентов с антисоциальными чертами личности

Стратегии когнитивной психотерапии также можно использовать при работе с людьми, имеющими черты антисоциальной личности, но при этом не соответствующими критериям АРЛ полностью. Бретту (29 лет) потребовалась амбулаторная психотерапия после того, как у него нашли ворованные вещи. У него были некоторые характеристики безответственного и антисоциального поведения начиная с 15 лет, но отсутствовали какие-либо свидетельства наличия расстройств поведения до 15 лет.

Бретт выглядел очень разговорчивым, красивым молодым человеком с харизматическим обаянием. Полученный профиль MMPI был валиден, но имел умеренное клиническое повышение по шкале K (коррекция), а также по шкалам 4 (психопатическое отклонение) и 9 (мания), с субклиническим повышением по шкале 2 (депрессия).

Большую часть поздней юности и ранней взрослости Бретт жил, руководствуясь различными схемами обмана системы и уклонения от оплаты. Например, он без разрешения пользовался телефоном соседа по комнате в общежитии и вел разговоры на сотни долларов. Недавно Бретта поймали на месте преступления с украденными вещами, а также с небольшим количеством наркотических средств.

Следующий диалог между Бреттом и его психотерапевтом показывает, как удалось заставить Бретта задуматься о последствиях своих действий и его влиянии на других в контексте размышлений о том, соответствует ли такое поведение его собственным целям.

Психотерапевт: Хорошо ли работает подход «обмани систему»?

Бретт: Он отлично работает… пока кто-то не поймает или не начнет ловить тебя. Тогда нужно отбросить план и придумать новый.

Психотерапевт: Насколько вам было трудно отказываться от одной схемы и придумывать новую?

Бретт: Иногда очень легко. Некоторые люди – настоящие простаки.

Психотерапевт: Легко было всегда?

Бретт: Ну нет. Иногда было действительно трудно. Например, обман с телефонными звонками. Скрываться было трудно, и каждый раз возникали проблемы.

Психотерапевт: Было ли вам легко придумать альтернативный план?

Бретт: Не для телефонов. Я никогда не придумывал другой план.

Психотерапевт: А в другое время? Планы «обмани систему» приходили к вам легко? Я имею в виду те, которые работали.

Бретт: Ну я придумал много хороших планов, но было непросто придумать такой, который действительно принесет выгоду.

Психотерапевт: Хороший план можно использовать долго или часто требовались новые?

Бретт: Похоже, я всегда нуждаюсь в новом хорошем плане, чтобы обмануть систему.

Психотерапевт: Не считаете ли вы, что иногда легче быть на стороне системы, вместо того чтобы пытаться как-нибудь обмануть ее?

Бретт: Ну после всего этого я должен сказать, что бывает, когда встать на сторону системы в конечном счете легче. К тому времени, когда я расплачусь за все, мне придется выложить больше, чем стоит мое обучение. Но… обмануть систему – это такой вызов! Я чувствую возбуждение, когда придумываю новый план и полагаю, что он может сработать. Я даже не могу себе представить, чтобы быть вместе с системой.

Психотерапевт: Итак, ваш выбор связан с тем, что подобное поведение возбуждает?

Бретт: Да.

Психотерапевт: И все же некоторые из ваших планов дорого обошлись вам и в конечном счете создали вам проблемы.

Бретт: Да.

Психотерапевт: Как это согласуется с вашей целью вести легкую, беззаботную жизнь, при которой вам не нужно заниматься тяжелым трудом?

Бретт: Никак не согласуется. (Пауза.) Так как же мне вести легкую жизнь, доктор?

Психотерапевт: А когда вы начинаете придумывать планы «обмана системы»?

Бретт: Когда я должен оплатить что-то или когда я хочу чего-то, что будет стоить денег.

Психотерапевт: Вы когда-нибудь обдумываете свой выбор и оцениваете возможные последствия?

Бретт: Обычно нет. Обычно я просто обманываю систему.

Психотерапевт: Что, на ваш взгляд, случится, если вы обдумаете другие выборы, а не только будете воплощать в жизнь идею, которая возбуждает вас в данный момент?

Бретт: Не знаю.

Психотерапевт: Имеется ли прямо сейчас некая ситуация в вашей жизни, в которой вам нужны деньги и вы должны решить, где их взять?

Бретт: Да… как мне заплатить за квартиру, оплатить аренду ночного клуба, подготовить его к открытию и еще оплатить услуги адвоката.

Психотерапевт: Какие варианты вы рассматриваете в данном случае?

Бретт: Ну, мой адвокат требует выдать ему авансом предварительный гонорар, и вы заставляете меня оплачивать каждую сессию, так что мне не дают послаблений.

Психотерапевт: Если учесть ваши возможности, каковы ваши выборы?

Бретт: Ну, я пытался найти способ не платить за квартиру. Если я займу правильную позицию, возможно, я смогу заставить владельца отложить это на некоторое время.

Психотерапевт: Это может иметь для вас неприятные последствия?

Бретт: Фактически однажды так и было, и на меня подали в суд. Я, конечно же, не хочу, чтобы это случилось снова, потому что он может предъявить мне иск за остаток от моего арендного договора, даже если я попаду в тюрьму.

Психотерапевт: Есть ли другие варианты решения проблем с квартплатой и ночным клубом?

Бретт: Я хотел попробовать найти соседа, а если не получится, отказаться от квартиры и жить в своем клубе. Это даже облегчило бы мою работу и к тому же помогло бы сэкономить, пока дела не сдвинутся с мертвой точки.

Психотерапевт: Есть ли у такого варианта негативные последствия?

Бретт: Для меня… Я жил бы, как в подземелье. Конечно, не совсем так. Мой домовладелец уже сказал мне, что ему осталось только уведомить меня о том, что через месяц меня выселят.

Психотерапевт: Вы можете сделать что-нибудь, чтобы то место стало более пригодным для жизни? Сделать небольшой ремонт или что-то вроде того?

Бретт: О, конечно. На самом деле не так все плохо. И я так или иначе собирался сделать ремонт, чтобы у меня в клубе был хороший офис.

Психотерапевт: Итак, похоже, у вас есть несколько вариантов решения ваших текущих финансовых проблем. В большинстве случаев в прошлом вы решали финансовые проблемы, придумывая, как обмануть систему. Это выглядело так, будто вы эмоционально реагировали на возбуждение от вашей идеи и, возможно, на чувство избавления от неприятностей, а иногда просто на то, что ваша схема работает, и затем это возбуждение поддерживало вас, вы не думали о возможных последствиях или альтернативных вариантах. В этот раз вы обдумали несколько возможностей. Какая из них, на ваш взгляд, будет в конечном счете самой легкой и лучшей для вас?

Бретт: Подготовить место в клубе и переехать туда.

На другой сессии Бретт обсуждал свои отношения с молодой женщиной, Сарой, которую он был склонен обвинять в большинстве своих текущих трудностей. Психотерапевт поощрял Бретта критически оценивать выборы, которые он делал относительно женщин вообще, а также то, помогло ли это достичь его целей. Психотерапевт старался подвести Бретта к пониманию необходимости изменить свое пагубное поведение и научиться думать о своих выборах в понятиях, которые предполагали бы учет интересов других людей и норм общественного порядка.

Бретт: Я говорил с Сарой вчера вечером. Держу пари, она все же ляжет спать со мной.

Психотерапевт: Одну минуту. Я полагал, что Сара подала на вас в суд.

Бретт: Да, подала. Но она все еще любит меня. И я хочу, чтобы мы были друзьями. Возможно, я могу заставить ее снять некоторые из обвинений.

Психотерапевт: Это выглядит так, как будто вы говорите, что легли бы с Сарой в постель, чтобы заставить ее снять обвинения в суде.

Бретт: Да, и просто чтобы проверить, могу ли я сделать это, есть ли у меня то, что для этого нужно, понимаете?

Психотерапевт: Что вы знаете о чувствах Сары и ее ожиданиях?

Бретт: О, она очень традиционна. Она, вероятно, все еще надеется, что мы поженимся. Она из очень маленького города, и там, откуда она приехала, люди решают между собой все вопросы, вызывая шерифа. Всякий раз, когда у нее возникали неприятности в подростковом возрасте, ее отец вызывал шерифа, чтобы тот пришел и прочитал ей лекцию. Она думает, что так можно управлять людьми и заставлять их делать то, что ты хочешь.

Психотерапевт: Вы полагаете, что Сара могла бы еще лучше относиться к вам, если вы помиритесь с ней и добьетесь снятия некоторых обвинений?

Бретт: Ну, я полагаю, что она могла бы.

Психотерапевт: Вы считаете, что могли бы захотеть жениться на Саре и поддерживать отношения, которые ее устраивают?

Бретт: О, ни в коем случае. Нет.

Психотерапевт: Итак, что может случиться, если вы снова разочаруете Сару, когда она поймет, что вы все же намереваетесь встречаться с другими женщинами?

Бретт: Трудно сказать. Она может напустить себе в штаны. Я стараюсь не загадывать так далеко.

Психотерапевт: Возможно, она подумает, что вы просто использовали ее, чтобы спасти собственную шкуру, не принимая во внимание ее чувства?

Бретт: Возможно.

Психотерапевт: И вы уже знаете, что, когда Сара рассержена, она поступает очень круто, например зовет шерифа. Насколько для вас опасно снова сердить ее?

Бретт: Я полагаю, что это опасно. (Пауза.) Я просто никогда не думал, что женщина сделает что-нибудь такое по отношению ко мне.

Психотерапевт: Насколько вероятно то, что Сара снова сделает что-то подобное по отношению к вам?

Бретт: Я полагаю, приблизительно на 95 %.

Психотерапевт: Возможность довольно велика. Учитывая это, как вы оцениваете выбор возобновления сексуальных отношений с ней?

Бретт: Не стоит риска.

Психотерапевт: Учитывая ее заинтересованность в традиционных, моногамных отношениях и вашу заинтересованность во встречах с разными женщинами, как, по-вашему, лучше всего поступить с Сарой?

Бретт: Ну, я не стал бы вести себя иначе, если бы встретил ее на улице. Но, понимаете, я не считаю, что должен идти на улицу и искать ее. Вероятно, лучше всего просто бросить ее и не позволять ей лелеять свои надежды, потому что она никогда не получит от меня того, что хочет.

Бретт и психотерапевт продолжили обсуждать его отношения с женщинами, рассмотрев преимущества и недостатки поиска новых женщин и получения сексуального удовлетворения с помощью применения силы. Он никогда не рассматривал такое поведение как «насилие» и, казалось, не знал, что это может кончиться судебным преследованием. Были исследованы другие потенциальные отрицательные стороны, такие как частые расставания с женщинами, что могло стать причиной мести с их стороны или привести к заражению болезнями, передающимися половым путем. Были и не столь важные отрицательные стороны, такие как отсутствие постоянно доступного партнера и необычайно большое количество очень скучных встреч. С другой стороны, Бретт сказал, что ему приятно волнение при преследовании добычи и внимание со стороны такого количества женщин поднимает его в собственных глазах.

Психотерапевт попросил Бретта отметить степень этого волнения для всех значимых событий в его жизни и затем применить эту оценку к каждому «завоеванию». Бретт обнаружил, что это волнение не было слишком интенсивным или надежным. Мнение о себе было идентифицировано как форма гедонизма. Он хорошо думал о себе, потому что получал то, чего, как он полагал, хотел в отдельный момент. Это было противопоставлено другим способам хорошо думать о себе – работать над достижением общих жизненных целей и приоритетов. Бретт постепенно осознавал, что, когда ты хорошо себя чувствуешь непродолжительное время, это часто затрудняет достижение главной долгосрочной цели легкой жизни. Психотерапевт попытался показать, как учет чувств других людей и отдаленных последствий своего поведения будут действительно полезны ему.

Выводы

Когда осуществляется вмешательство, невозможно знать, насколько мог бы быть деструктивен антисоциальный пациент, если бы не проводилось никакого лечения. Более того, нельзя предсказать, сколько раз антисоциальный человек может решать не лгать, не обманывать, не бить, не насиловать, не красть, не тревожить, не отказываться от выполнения обязательств или не нарушать как-либо иначе социальную гармонию, потому что он полагает, что все это выгодно для него. Но каждый случай, описанный в этой главе, показывает, как когнитивная психотерапия может положительно воздействовать на течение жизни антисоциального человека. Хотя оптимальная жизнедеятельность может оставаться нереалистичной целью для лечения, улучшение просоциального поведения имеет очевидные выгоды для стабильности пациента и благосостояния значимых для него людей, так же как и для общества в целом.

Глава 9. Пограничное расстройство личности

Введение

Джоан, женщина около 35 лет, обратилась с просьбой о психотерапии. Она сказала, что ее основная проблема состоит в том, что она только что закончила аспирантуру, но у нее нет никакой мотивации для поиска работы. Она сознавала, что должна рассылать письма работодателям и готовиться к собеседованию, но вместо этого все время сидела дома, читая книги. Это продолжалось уже несколько месяцев, и она все больше приходила в отчаяние. Она говорила: «Я последняя из нашей группы, кто еще не устроился на работу».

Она недавно вышла замуж, а также получила степень магистра финансов в престижном университете. Она и ее муж планировали переехать в Филадельфию, чтобы он мог получить там степень доктора философии, и она потратила несколько месяцев, активно разыскивая работу в Филадельфии, что увенчалось успехом. Неожиданно мужу Джоан предложили возможность учиться намного в лучшей аспирантуре в Чикаго, и они немедленно переехали в Чикаго, не обсудив это решение. С того момента Джоан не могла заставить себя искать работу.

Клиницист, который вел первый прием Джоан, диагностировал ее проблемы как нарушение адаптации со смешанными эмоциональными особенностями, и казалось, что психотерапия с Джоан будет довольно простой и прямолинейной. Но в ходе первой психотерапевтической сессии оказалось, что картина значительно более сложна. Когда психотерапевт обсуждал с Джоан цели психотерапии, она указала на недостаток мотивации для поиска работы, а также описала «кризис идентичности», связанный с ее карьерой и браком, периоды интенсивной депрессии, приступы паники, историю конфликтов с работодателями, нереалистично высокие требования к себе и ожидание враждебности от других. Короче говоря, у Джоан обнаружились многие из характеристик людей с пограничным расстройством личности (ПРЛ), и стало ясно, что психотерапия пойдет совсем не просто.

ПРЛ – это относительно обычное расстройство, которое приводит к значительному ухудшению жизни человека. Психотерапия с людьми, страдающими ПРЛ, обычно весьма сложна, и имеется существенный риск негативного результата психотерапии, независимо от используемого подхода к лечению (Mays, 1985). Прямое применение поведенческих методов с пограничными больными менее эффективно, чем с другими клиентами (Mays, 1985), и до недавнего времени некоторые авторы полагали, что этих клиентов нельзя эффективно лечить с помощью когнитивной психотерапии (Rush & Shaw, 1983). Однако с развитием когнитивно-поведенческой трактовки ПРЛ (Freeman, Pretzer, Fleming, & Simon, 1990; Linehan, 1981, 1987a, b; Millon, 1981, 1987; Pretzer, 1983; Young, 1983, 1987; Young & Swift, 1988) стало возможным разработать принципы эффективного использования когнитивной психотерапии для работы с этой сложной популяцией.

История концепции «пограничного» расстройства

Важно отметить, что термин «пограничный» использовался в разных значениях, которые весьма отличаются от критериев DSM-III-R для ПРЛ, и что неправильное употребление этого диагностического ярлыка долго критиковалось (например: Knight, 1953). Первоначально этот термин использовался, когда клиницист был не уверен в правильности диагноза, потому что у клиента обнаруживалась смесь невротических и психотических симптомов. Многие клиницисты рассматривали этих клиентов как находящихся на границе между невротиками и психотиками, и таким образом возник термин «пограничный». В некоторых кругах термин «пограничный» все еще используется как «мусорный бак» для людей, которым трудно поставить диагноз, или понимается в значении «почти психотический», несмотря на недостаток эмпирического материала для такой трактовки этого расстройства.

Другое значение термина «пограничный» связано с упоминанием о пограничной «структуре личности» в обширной литературе психодинамически ориентированных авторов (например: Gunderson & Singer, 1975; Kernberg, 1975, 1977; Masterson, 1978). Хотя эти авторы до некоторой степени отличаются между собой в их определениях пограничной структуры личности (см.: Stone, 1985), эта структура личности характеризуется «слабоинтегрированной идентичностью», «примитивными защитными действиями», «относительно прочными границами между «Я» и объектом», и «достаточно сохранной способностью к проверке реальности» (Masterson, 1978). Важно обратить внимание на то, что в дополнение к трудности их операционализации, эти характеристики не связаны с каким-либо специфическим набором форм поведения или симптомов. Так, пограничная симптоматика может наблюдаться и при наличии, и при отсутствии пограничной структуры личности, и в то же время пограничная структура личности может наблюдаться и при наличии, и при отсутствии пограничных симптомов. Например, Стоун (Stone, 1985) описывает одного человека как «шизотипическую пограничную (согласно DSM-III) личность, имеющую психотическую структуру».

Наконец, с учетом недавней популярности «пограничного расстройства» как диагностической категории и репутации этих клиентов как с трудом поддающихся лечению, понятие «пограничный» часто используется как родовой ярлык для трудных клиентов или как оправдание психотерапии, идущей с большим трудом. Например, рассмотрим следующую воображаемую беседу, которая кратко суммирует множество реальных бесед.

Супервизор: Почему у вас возникают проблемы с г-ном Шульцем?

Психотерапевт: Потому что это пограничный больной.

Супервизор: Почему вы считаете его пограничным?

Психотерапевт: Потому что у меня с ним много проблем.

Хотя справедливо, что трудно проводить диагностику и работать с пограничными пациентами, они, конечно же, не являются единственными трудными клиентами. Использование термина «пограничный» просто как уничижительного ярлыка для трудных клиентов лишает его всякой полезности.

Критерии DSM-III-R дают ясное, общепринятое определение того, что подразумевается под ПРЛ; в этой главе термин «пограничный» будет применяться только к людям, удовлетворяющим критериям DSM-III-R. Различное использование термина «пограничный» представляет интерес не только из тривиальных или академических соображений. Учет того, как авторы определяют понятие «пограничный», особенно важен при ссылках на обширную литературу психодинамически ориентированных авторов. Многие пациенты, рассматриваемые этими авторами как «пограничные», удовлетворяют критериям DSM-III-R для иных расстройств личности, чем ПРЛ. Например, в одном исследовании только 40 % из выборки пациентов, которые на основе критериев структуры личности определялись как «пограничные», удовлетворяли критериям DSM-III для ПРЛ.

Особенности пограничного расстройства личности

В DSM-III-R (АРА, 1987, р. 346–347) ПРЛ определено как устойчивый паттерн восприятия, отношения и мышления (объектом которых могут выступать окружающая среда и сам человек), в котором имеются проблемы в различных областях, включая межличностное общение, настроение и образ себя. Как можно увидеть из табл. 9.1, эти люди испытывают самые разные трудности. Наиболее характерные особенности ПРЛ – интенсивность эмоциональных реакций клиентов, непостоянство их настроений и большое разнообразие имеющихся симптомов. Состояние этих людей может резко меняться от тотальной депрессии до тревожного возбуждения или интенсивного гнева, или же они могут импульсивно совершать действия, которые позже признаЮт иррациональными и контрпродуктивными. Обычно они имеют беспорядочный, противоречивый, непредсказуемый паттерн проблем и могут в некоторых сферах жизни действовать компетентно и эффективно, а в других сталкиваться с большими трудностями.

_{Таблица 9.1. Диагностические критерии пограничного расстройства личности по DSM-III-R}

Тотальный паттерн нестабильности в настроениях, межличностных отношениях и образе себя, возникающий в ранней взрослости и существующий в разнообразных контекстах, на что указывают по крайней мере пять из следующих признаков:

1) паттерн непостоянных и интенсивных межличностных отношений, характеризующийся чередованием крайних форм чрезмерной идеализации и девальвации;

2) импульсивность по крайней мере в двух областях, которые потенциально саморазрушительны, например в расходовании денег, сексе, употреблении психоактивных веществ, магазинных кражах, неосторожной езде, разгульном образе жизни (исключая суициды или членовредительство, упомянутые в пункте 5);

3) эмоциональная неустойчивость: выраженные смены настроения от обычного до депрессии, раздражительности или тревоги, обычно длящиеся несколько часов и лишь изредка более нескольких дней;

4) неадекватный, сильный гнев или недостаток контроля над гневом, например частые проявления вспыльчивости, постоянная гневливость, повторяющиеся драки;

5) повторяющиеся угрозы самоубийства, суицидные попытки или суицидное поведение либо членовредительство;

6) выраженное и постоянное нарушение идентичности, проявляющееся в неуверенности по крайней мере в двух пунктах из следующих: образ себя, сексуальная ориентация, долгосрочные цели или выбор карьеры, тип желательных друзей, предпочтительные ценности;

7) хронические чувства пустоты или скуки;

8) отчаянные попытки избежать реального или предполагаемого отвержения (исключая суицидное или членовредительское поведение, описанное в пункте 5).

^{Примечание. Из «Руководства по диагностике и статистической классификации психических расстройств» (3-е изд., перераб.), (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (3rd ed., rev.). American Psychiatric Association, 1987, Washington, DC: Author, p. 347). ©1987, Американская психиатрическая ассоциация. Воспроизведено с разрешения.}

Пограничные люди не всегда находятся в беспокойном состоянии и могут испытывать длительные периоды стабильности, но во время кризиса они обычно приходят на психотерапию и имеют сложную и несколько хаотичную клиническую картину. Кроме того, у них часто проявляются другие проблемы, такие как генерализованное тревожное расстройство, паническое расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство, соматоформные расстройства, состояния психогенной фуги, большая депрессия, биполярное расстройство, шизоаффективное расстройство, реактивный психоз или другие расстройства личности (Millon, 1981). Кларкин и его коллеги (Clarkin, Widiger, Frances, Hurt, & Gilmore, 1983) обнаружили, что даже когда для диагноза требовалось заключение трех экспертов о присутствии или отсутствии каждого из критериев DSM-III-R, 60 % из выборки пограничных пациентов также удовлетворяли критериям для других расстройств личности. Эти диагнозы включали параноидное, шизотипическое, гистрионное, нарциссическое, зависимое и избегающее расстройства личности.