Текст книги "Панкреатит – предупреждение, диагностика и лечение традиционными и нетрадиционными методами"

Автор книги: Wim Van Drongelen

сообщить о нарушении

Текущая страница: 6 (всего у книги 10 страниц)

Лечение панкреатита традиционными методами

Лечебные мероприятия зависят от того, острым или хроническим панкреатитом страдает пациент, от формы заболевания и общего состояния больного. Необходимо четко соблюдать этапность оказания помощи. Это повлияет на состояние больного.

Лечение острого панкреатита

Возможно консервативное лечение, включающее назначение медикаментозных препаратов и соблюдение диеты, а также хирургическое вмешательство.

Помощь больному до приезда врача

Она очень проста. Следует уложить больного в постель и обеспечить ему покой. Разрешается положить пузырь со льдом (или бутылку с холодной водой) на область левого подреберья.

При подозрении на панкреатит ни в коем случае не следует пить какие-либо обезболивающие средства до приезда врача.

При подозрении на острый панкреатит не стоит пытаться улучшить свое состояние самостоятельно, например попытаться промыть желудок или положить грелку на живот. Это только ухудшит положение и затруднит диагностику.

Не следует ничего есть. Даже легкая пища может ухудшить состояние больного.

Неотложная помощь

Ее необходимо оказать еще до госпитализации больного в стационар. Неотложная помощь включает следующие мероприятия.

Холод на живот

Пузырь со льдом кладут на эпигастральную область живота. Проводят хлорэтиловое орошение: кожу орошают струей хлорэтила с расстояния 20–40 см до тех пор, пока на ней не образуется иней. Он быстро испаряется, что вызывает охлаждение и снижение чувствительности кожи.

Спазмолитические средства

При сильных болях больному назначают одно из спазмолитических средств:

– 1–2 мл 2 %-ного раствора папаверина инъекционно;

– 2 мл 2%-ного раствора ношпы инъекционно;

– 2 мл 12 %-ного раствора эуфиллина инъекционно;

– 5 мл баралгина инъекционно;

– нитроглицерин под язык.

Холинолитические средства

Больному назначают одно из холинолитических средств:

– 1 мл 0,1 %-ного раствора атропина инъекционно;

Раннее назначение спазмолитиков позволяет снизить число некротических форм острого панкреатита в 2 раза.

– 1 мл 0,1 %-ного раствора скополамина инъекционно.

Антигистаминные средства

Больному назначают одно из следующих средств:

– 2 мл 1%-ного раствора димедрола инъекционно;

– 2 мл 2%-ного раствора пипольфена инъекционно.

Купирование рвоты (диспепсических расстройств)

Для этого проводят зондирование и назначают антацидные (обволакивающие) препараты – «Алмагель» или «Фосвалюгель».

Ингибиторы кининов

Больному назначают 20 мл 4%-ного раствора амидопирина и 2 мл 50 %-ного раствора анальгина. Оба препарата вводят внутривенно.

Мероприятия при коллапсе

Следует ввести больному 1 мл 5%-ного раствора эфедрина или 1 мл 1%-ного раствора мезатона внутримышечно. Дополнительно назначают 150 мг гидрокортизона или 60 мг преднизолона (внутривенно струйно). Вводят инфузионный раствор реополиглюкина.

Госпитализация

После поступления больного в приемное отделение стационара врач должен как можно быстрее провести диагностирование его состояния. Для этого назначают все необходимые исследования: анализ крови, мочи, УЗИ, лапароскопию и др. Проводят консультацию со смежными специалистами.

В течение ближайших нескольких часов необходимо точно установить диагноз, т. е. подтвердить острый панкреатит, определить его форму, тяжесть течения, выявить развитие брюшных и внебрюшных осложнений.

После этого назначают лечение. В зависимости от состояния больного оно может быть консервативным или хирургическим.

Консервативное лечение

Оно включает следующие мероприятия:

– купирование болевого синдрома и гипертензии;

– понижение секреции поджелудочной железы;

– снижение уровня активности ферментов поджелудочной железы, поступающих в кровь и окружающие ткани;

– нормализация обмена веществ;

– снижение интоксикации;

– лечение и профилактика развития гнойной инфекции.

Купирование болевого синдрома и гипертензии

Консервативное лечение при остром панкреатите назначают в 70–75 % случаев. При этом из общего числа летальных исходов только 3 % приходится на больных, которым не назначалась хирургическая операция.

Для снижения болевых ощущений и давления в желчных путях и панкреатических протоках назначают глюкозно-новокаиновую смесь внутривенно капельно в объеме 400 мл. Назначают спазмолитические средства (промедол, фентанил). Показана паранефральная новокаиновая блокада по Вишневскому (делают вливания по 100 мл 0,25 %-ного раствора новокаина на каждую сторону). Назначают антибиотики (стрептомицин, пенициллин), 0,1 %-ный раствор атропина по 1 мл (подкожно), 2 %-ный раствор папаверина по 1–2 мл (подкожно).

Если боли очень сильные и отдают в область сердца, назначают 1 %-ный раствор нитроглицерина – 2–3 капли на куске сахара.

Понижение секреции поджелудочной железы

Для этого больному обеспечивается постельный режим и полный покой. Запрещается прием пищи. Для аспирации желудочного содержимого в желудок вводят зонд.

Для снижения ферментации поджелудочной железы показан холод на живот. По показаниям назначают метод локальной гипотермии желудка. Для этого с помощью зонда пропускают жидкость, охлажденную до 2–4 °C. Назначают антацидные препараты, блокаторы Н2-рецепторов (циметидин по 2 мл внутривенно 4 раза в день или по 1 таблетке 3 раза в день).

Несмотря на то что морфий является сильным обезболивающим средством, при остром панкреатите его не назначают, т. к. он затрудняет выделение сока поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку.

Для предупреждения развития опухолей назначают цитостатики (вещества, замедляющие деление клеток): 5 мл 5%-ного раствора фторурацила 2 раза в день в течение 2 дней или 10 мл 4%-ного раствора фторурацила 2 раза в день тоже на 2 дня.

В день поступления в стационар больному также назначают противовоспалительную терапию.

Снижение уровня активности ферментов поджелудочной железы, поступающих в кровь и окружающие ткани

Для этого больному назначают максимальные дозы ингибиторов.

Нормализация обмена веществ

Для нормализации водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния и белкового обмена назначают солевые растворы, плазму, альбумин, гидрокарбонат натрия. Растворы вводят инфузионно.

Снижение интоксикации

Для снижения интоксикации назначают следующие мероприятия.

Форсированный диурез

Это искусственная стимуляция мочеотделения. Для этого в организм вводят одновременно жидкость и мочегонные препараты.

Дренирование грудного лимфатического протока

Это эффективный метод детоксикации организма, который применяется при деструктивном остром панкреатите.

Процедуру проводят под местным обезболиванием. Больной должен лежать на спине. Ему подкладывают под плечевой пояс валик и просят повернуть голову вправо. Затем делают поперечный надрез в левой надключичной области от яремной вырезки до средней трети ключицы. Рассекают кожу, фасции, мышцы. Затем производят высвобождение грудного лимфатического протока и его дренирование.

Осложнением процедуры является большая потеря лимфы, что может вызвать снижение уровня белка, изменение количества свободных аминокислот в крови и лимфе и другие изменения. В связи с этим необходимо возвращение лимфы после ее очищения.

Лапароскопический перитонеальный диализ

Это метод детоксикации организма, при котором брюшную полость промывают солевым раствором через специально выполненные для этого отверстия (как правило, через них вводят катетер, по которому и подается раствор). Это способствует вымыванию токсических продуктов обмена, нормализует электролитный и водный баланс организма.

Процедура имеет противопоказания. К ним относят:

– повреждения органов брюшной полости и диафрагмы;

– непроходимость кишечника;

– отграниченный гнойный перитонит;

Ингибиторами называют вещества, обладающие способностью замедлять скорость ферментативной реакции. Впервые ингибитор был синтезирован в 1953 г.

– инфекционное поражение брюшной стенки;

– рубцы передней брюшной стенки;

– сильное истощение;

– злокачественные опухоли;

– тяжелую сердечную и легочную недостаточность;

– цирроз печени;

– контагиозную хроническую инфекцию;

– гемиплегию;

– беременность.

Процедура проходит под местным обезболиванием. Область манипуляции инфильтруют 1 %-ным растровом новокаина. Выполняют прокол в стенке брюшной полости по средней линии живота на 3–4 см ниже пупка или в точке Мак-Бернея слева и вводят через него катетер, по которому подают раствор.

В состав раствора для процедуры входят различные соли, калий, глюкоза. При необходимости соотношение входящих в него веществ (в частности, содержание калия) можно изменить.

Перитонеальный диализ проводят не только в качестве неотложной помощи. По показаниям его можно выполнять регулярно в течение длительного времени. Для этого даже не требуется приезжать в стационар.

Длительность процедуры зависит от состояния больного, наличия осложнений и т. д. Так, вливать раствор в брюшную полость нужно медленно, не менее 10 минут, иначе больной может почувствовать боль. Затем в течение последующих 20–30 минут происходит дренирование жидкости из брюшной полости. Выделяющуюся в результате процедуры жидкость отсасывают через тот же катетер.

После окончания процедуры удаляют катетер и на ранку накладывают шов или скобки.

Эффективность процедуры оценивается по улучшению показателей кислотно-основного и водно-электролитного состояния крови.

При проведении процедуры возможны осложнения. К ним относят:

– повреждение сосудов или органов брюшной полости при введении катетера;

– просачивание диализирующего раствора вокруг катетера;

– задержку оттока жидкости;

– инфицирование тканей брюшной полости вокруг катетера;

– перитонит.

При неправильно составленном растворе может развиться нарушение электролитного баланса и гидратация организма (процесс связывания воды химическими веществами).

Дискретный плазмаферез

Это процесс выведения из кровообращения плазмы крови.

Эта процедура широко используется для нормализации состояния больных, страдающих острым панкреатитом.

Техника плазмафереза была разработана уже в 1914 г., но только в середине XX в. его начали применять в клинической практике за рубежом, а затем и в СССР.

Процедура заключается в следующем: кровь больного пропускают через специальный аппарат с центрифугой, в котором она разделяется на свои составляющие элементы – красную кровь, содержащую эритроциты, лейкоциты, тромбоциты, и плазму. Кровь возвращается в организм, а плазма, содержащая токсические и метаболические вещества, собирается в емкости.

Плазмаферез помогает снизить в крови содержание белков, жиров, холестерина, токсинов, липидов и т. д. Эта процедура уменьшает дистрофические изменения печени и почек и особенно эффективна при остром панкреатите, осложненном печеночной или почечной недостаточностью. Также отмечен положительный эффект и при развитии перитонита.

Процедура имеет абсолютные и относительные противопоказания. К абсолютным противопоказаниям относят:

– нарушение свертываемости крови;

– необратимые повреждения головного мозга и других жизненно важных органов;

– злокачественные опухоли;

– кровотечения (в том числе внутренние).

К относительным противопоказаниям к проведению плазмафереза относят следующие состояния:

– нестабильная гемодинамика (скачки артериального давления, приступы аритмии и т. д.). Если пациент все же нуждается в процедуре, ее следует проводить с применением симпатомиметиков или кардиостимуляторов;

– риск кровотечения. По показаниям процедуру все же проводят, но без применения гепарина, который препятствует свертываемости крови;

– пониженный уровень содержания белка в крови. В этом случае при проведении процедуры необходимо возместить количество удаленной плазмы. Для этого используется донорская плазма, коллоидные плазмозаменители или белковые препараты;

– острые кишечные или респираторные инфекции. В этом случае проведение процедуры лучше отложить до тех пор, пока состояние больного не нормализуется;

– макроглобулинемия Вальденстрема (заболевание, связанное с нарушением выработки иммуноглобулинов);

– криоглобулинемия (наличие белков криоглобулинов в составе крови);

– миеломная болезнь (заболевание системы крови, проявляющееся в злокачественном поражении костного мозга).

Процедура проводится следующим образом. Больной ложится на кушетку. В вену на руке устанавливается катетер, через который подается вещество, препятствующее свертываемости крови, и одновременно ведется забор крови. Кровь пропускается через аппарат, после чего красная кровь возвращается в вену через тот же катетер.

Длительность процедуры составляет около 1,5 часа. За это время удаляется около 2 л плазмы.

По показаниям врача перед проведением процедуры возможна отмена приема некоторых лекарственных препаратов.

В 1982 г. плазмаферез был применен при лечении перитонита у детей.

К осложнениям процедуры относят судороги в мышцах и онемение. Эти симптомы развиваются в качестве реакции на вещество, препятствующее свертываемости крови. Никакого специального лечения не требуется, судороги и онемение через некоторое время проходят сами собой. Однако чаще всего при остром панкреатите развивается склонность к тромбообразованию, при котором показано назначение антикоагулянтов.

В некоторых случаях плазму не удаляют, а очищают, пропуская через систему фильтров, и возвращают в организм вместе с красной кровью. В этом случае у больного может развиться аллергическая реакция. Чаще всего появляется сыпь на коже, может немного повыситься температура. В редких случаях может развиться анафилаксия, приводящая к анафилактическому шоку и другим тяжелым аллергическим реакциям.

Лечение и профилактика развития гнойной инфекции

Для лечения и профилактики гнойных осложнений острого панкреатита назначают антибиотики широко спектра действия: пенициллины, тетрациклины, аминогликозиды, цефалоспорины и др.

Питание во время и после консервативного лечения

Как уже упоминалось выше, при госпитализации больного с приступом острого панкреатита в качестве одного из первых мероприятий ему назначают голодание. Не следует ничего есть по крайней мере в течение 3–4 дней. По показаниям врача рекомендуют голодать еще в течение 2 суток после того, как был полностью купирован болевой синдром.

Голодание, если оно проводится под наблюдением врача, не опасно для здоровья пациента. При этом снижается секреторная деятельность поджелудочной железы, что способствует ее восстановлению.

При отсутствии рвоты голодание может продолжаться до 2 недель. В течение этого времени разрешается пить минеральную воду боржоми. Если же болезнь сопровождается рвотой, следует откачать содержимое желудка через зонд (его вводят через нос).

После того как состояние больного нормализовалось, по разрешению врача можно принимать пищу. В первое время назначается строгая щадящая диета. Разрешаются слизистые супы из круп, картофельное пюре, сладкий чай или кисель. Суточная норма должна содержать примерно 30 г белка и 80 г углеводов. Калорийность не должна превышать 400 калорий.

После приступа острого панкреатита у больного может развиться диабет. В этом случае он должен соблюдать специальную диету, назначенную врачом

Если больной чувствует себя нормально, диета расширяется. К уже указанным блюдам добавляются вегетарианские супы, нежирное вареное мясо и рыба, каши, крупяные и овощные пудинги, фрукты, сухари. Рацион должен содержать преимущественно углеводы, количество белка должно быть не более 0,5–1 г на 1 кг веса больного. Калорийность суточного рациона постепенно увеличивается с 400 до 2000 калорий. Пищу следует принимать небольшими порциями 5–6 раз в день.

Впоследствии следует придерживаться диеты № 5б. Она будет более подробно описана ниже.

Низкокалорийная диета после приступа острого панкреатита

(рассчитана на 7 дней)

В течение недели калорийность пищи постепенно увеличивается.

Понедельник

1-й завтрак:

– пюре картофельное – 100 г;

– чай с сахаром – 200 мл.

2-й завтрак:

– пюре картофельное – 100 г;

– кисель – 200 мл.

Обед:

– суп рисовый слизистый – 100 мл;

– чай с сахаром – 200 мл.

Полдник: кисель – 200 мл.

Ужин:

– суп слизистый (любая крупа) – 100 мл;

– чай с сахаром – 200 мл.

Перед сном: кисель – 200 мл.

Вторник

1-й завтрак:

– каша овсяная – 100 г;

– чай с сахаром – 200 мл.

2-й завтрак:

– пюре картофельное – 100 г;

– чай с сахаром – 200 мл.

Обед:

– суп слизистый (любая крупа) – 100 мл;

– чай с сахаром – 200 мл.

Полдник: кисель – 200 мл.

Ужин:

– суп слизистый (любая крупа) – 100 мл;

– чай с сахаром – 200 мл.

Перед сном: кисель – 200 мл.

Среда

1-й завтрак:

– каша рисовая – 100 г;

– чай с сахаром – 200 мл.

2-й завтрак:

– пудинг – 100 г;

– чай с сахаром – 200 мл.

Обед:

– суп слизистый (любая крупа) – 100 мл;

– чай с сахаром – 200 мл.

Полдник:

– пюре картофельное – 100 г;

– кисель – 200 мл.

Ужин:

– суп слизистый (любая крупа) – 100 мл;

– чай с сахаром – 200 мл.

Перед сном: кисель – 200 мл.

Четверг

1-й завтрак:

– каша гречневая – 100 г;

– чай с сахаром – 200 мл.

2-й завтрак:

– пудинг – 100 г;

– чай с сахаром – 200 мл.

Обед:

– суп слизистый (любая крупа) – 100 мл;

– чай с сахаром – 200 мл.

Полдник:

– пюре картофельное – 100 г;

– кисель – 200 мл.

Ужин:

– рыба отварная – 50-100 г (в зависимости от веса больного);

– каша рисовая – 100 г;

– чай с сахаром – 200 мл.

Перед сном: кисель – 200 мл.

Пятница

1-й завтрак:

– каша овсяная – 100 г;

– чай с сахаром – 200 мл.

2-й завтрак:

– пудинг – 100 г;

– чай с сахаром – 200 мл.

Обед:

– щи вегетарианские – 100 мл;

– чай с сахаром – 200 мл.

Полдник:

– пюре картофельное – 100 г;

– кисель – 200 мл.

Ужин:

– рыба отварная – 50-100 г (в зависимости от веса больного);

– каша рисовая – 100 г;

– чай с сахаром – 200 мл.

Перед сном: кисель – 200 мл.

Суббота

1-й завтрак:

– каша овсяная – 100 г;

– чай с сахаром – 200 мл.

2-й завтрак:

– пудинг – 100 г;

– чай с сахаром – 200 мл.

Обед:

– суп овощной (любые овощи) – 100 мл;

– сухарь – 1 шт.;

– чай с сахаром – 200 мл.

Полдник:

– пюре картофельное – 100 г;

– кисель – 200 мл.

Ужин:

– мясо отварное – 50-100 г (в зависимости от веса больного);

– каша гречневая – 100 г;

– чай с сахаром – 200 мл.

Перед сном: кисель – 200 мл.

Воскресенье

1-й завтрак:

– каша овсяная – 100 г;

– чай с сахаром – 200 мл.

2-й завтрак:

– пудинг овощной – 100 г;

– чай с сахаром – 200 мл.

Обед:

– щи вегетарианские – 100 мл;

– пюре картофельное – 100 г;

– сухарь – 1 шт.;

– чай с сахаром – 200 мл.

Полдник:

– пюре картофельное – 100 г;

– кисель – 200 мл.

Ужин:

– мясо отварное – 50-100 г (в зависимости от веса больного);

– каша кукурузная – 100 г;

– сухарь – 1 шт.;

– чай с сахаром – 200 мл.

Перед сном:

– яблоко – 1 шт.;

– кисель – 200 мл.

Хирургическое лечение

Если консервативное лечение неэффективно, проводят оперативное вмешательство.

Показания к оперативному вмешательству

К ним относят:

– сомнения в постановке точного диагноза (подозрение на другое заболевание, требующее хирургической операции) в течение первых 5–7 дней после развития острого панкреатита;

– отсутствие эффекта консервативного лечения в течение суток. Ухудшение состояния больного, сопровождающееся развитием перитонита;

– увеличение количества амилазы мочи и крови или, наоборот, их резкое уменьшение на фоне увеличения количества лейкоцитов;

– увеличение количества сахара в крови (это является признаком развития некроза хвоста поджелудочной железы);

– сопутствующий деструктивный холецистит;

– холангит;

– прогрессирующая желтуха, которую невозможно купировать консервативными методами;

– невозможность проведения перитонеального диализа.

Виды операционного вмешательства

Хирургическое лечение, если оно необходимо, должно быть «закрытым». В зависимости от того как протекает патологический процесс, проводят воздействие на саму поджелудочную железу, желчные пути и т. д.

Воздействие на поджелудочную железу может включать следующие методы:

– парапанкреатическую блокаду;

– абдоминизацию панкреатической железы (ее выведение из забрюшинного пространства в брюшную полость);

– двухлоскутную оментопанкреопексию;

– ограниченное дренирование сальниковой сумки.

Если поражение затрагивает желчные пути, проводят наложение холецистомы. При развитии патологии в желчных путях выполняется радикальная санация.

Кроме того, для профилактики распространения перитонита верхнюю часть брюшной полости отграничивают от остальных отделов брюшной полости. Для этого производят подшивание большого сальника к париетальной брюшине передней брюшной стенки на уровне поперечной ободочной кишки. При этом одновременно производят закрытие латеральных каналов.

При панкреонекрозе, особенно если он сопровождается ферментативной интоксикацией, необходимо проведение радикальной операции. Однако такие операции проводят только в специализированных отделениях.

В настоящее время при остром панкреатите проводят следующие виды оперативного вмешательства:

– установка дренажей и проведение перитонеального лаважа-диализа;

– резекция поджелудочной железы;

– операция Лоусона;

– динамическая оментопанкреатостомия.

Установка дренажей и проведение перитонеального лаважа-диализа

Метод дает возможность удалять токсичные и вазоактивные вещества. Как видно из названия, в нем есть некоторое сходство с лапароскопическим перитонеальным диализом. Однако есть и различия, позволяющие отнести его не к консервативному, а к хирургическому методу лечения.

Лаваж-диализ можно проводить в течение 2 суток с момента установки дренажей. По прошествии этого времени они перестают функционировать.

После проведения этой операции в течение последующих 10 дней отмечается улучшение состояния больного. Однако это не исключает развития осложнений впоследствии.

Резекция поджелудочной железы

Так называют хирургическое вмешательство, при котором проводят иссечение (обычно частичное) больного органа. Чаще всего выполняют резекцию дистальных (удаленных) отделов поджелудочной железы.

С помощью этой операции можно предупредить развитие аррозивного кровотечения и образование абсцессов.

Развитие осложнений после операционного вмешательства или отсутствие положительной динамики в состоянии больного требует проведения повторного вскрытия брюшной полости и проведения санации.

Основным недостатком этого вида операции является то, что у большинства прооперированных впоследствии развивается экзо– и эндокринная недостаточность. Причина этого в том, что приходится иссекать значительные участки поджелудочной железы (при обширном патологическом процессе) или здоровые фрагменты поджелудочной железы (если не удается определить объем поражения перед операцией или в ходе нее.

Кроме того, как и при использовании предыдущего метода, резекция также не исключает возможности развития осложнений в будущем.

Операция Лоусона

Ее еще называют операцией множественной стомы. В процессе операции выполняют наложение гастростомы и холецистомы, дренирование сальникова отверстия и области поджелудочной железы. Одновременно ведется контроль оттока ферментированного отделяемого поджелудочной железы, а также осуществляется декомпенсация внепеченочных желчных протоков.

После операции больному разрешается только энтеральное питание (питательная смесь вводится в желудок через зонд).

Противопоказанием к операции Лоусона является панкреатогенный перитонит.

Как и два предыдущих, этот метод также не гарантирует полного излечения. После операции возможно развитие осложнений.

Динамическая оментопанкреатостомия

Поскольку при остром панкреатите нередко требуется неоднократное вскрытие брюшной полости, были разработаны различные способы временного закрытия раны, например застежки-молнии. Но и они могут спровоцировать развитие нагноение тканей стенки живота.

Это новый метод, который был разработан сравнительно недавно, но уже используется в лечении острого панкреатита. Он заключается в следующем: выполняют верхнюю срединную (реже поперечную) лапаротомию, производят рассечение желудочно-толстокишечной связки на всем протяжении и капсулы поджелудочной железы, после чего выполняют детальный осмотр органа. Если есть основания подозревать поражение головки поджелудочной железы, производят мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру. При развитии деструктивного панкреатита или осложнений производят абдоминизацию поджелудочной железы.

Эта операция отличается от той, которая была описана выше, еще и тем, что больному после операции не накладывают шва, а фиксируют на краях раны на переднюю брюшную стенку аппарат для сближения краев раны. После этого в боковых фланках живота, над и под поджелудочной железой устанавливают два дренажа (как правило, силиконовые) и выполняют лаваж.

Затем края желудочно-кишечной связки соединяют с краями лапаратомной раны и накладывают провизорные (временные) швы, не фиксируя их. В заключение сводят пластины аппарата, закрывая отверстие.

После того как состояние больного стабилизировалось и показаний к оперативному вмешательству нет, затягивают временные швы и пластины аппарата до заживления раны. Затем снимают аппарат и швы.

Основное достоинство этого метода заключается в том, что при необходимости дополнительной (даже неоднократной) ревизии поджелудочной железы не требуется выполнять релапаротомию. Также он позволяет снизить риск нагноения области поджелудочной железы. Кроме того, при этой операции производится отграничение области воспаления от остальной брюшной полости. Благодаря ревизиям поджелудочной железы возможен контроль эффективности лечения, как хирургического, так и консервативного, что дает возможность в случае положительной динамики перевести больного на более щадящую консервативную терапию.

Также этот метод способствует заживлению раны линейным рубцом, благодаря чему значительно снижается риск развития впоследствии послеоперационной вентральной грыжи.

Особенности оперативного лечения при гнойно-висцеральных осложнениях панкреонекроза

Гнойно-висцеральные осложнения, как правило, часто протекают взаимосвязанно. Уже их наличие является основным показанием для неотложного оперативного лечения. Чем скорее будет проведена операция, тем больше будет шансов сохранить больному жизнь.

В наиболее сложных случаях целесообразно проведение дополнительных консультаций.

Гнойно-некротические осложнения

Динамическая оментопанкреатостомия позволяет снизить число осложнений, которые развиваются при релапаротомии (свищи и пр.).

При таких осложнениях, как абсцессы поджелудочной железы или сальниковой сумки, забрюшинная флегмона и другие в процессе операции необходимо обеспечить как можно более полный доступ к поджелудочной железе и при этом возможность оптимального дренирования органа. Для этого производят поперечный дугообразный разрез в надчревье. Хирургическое вмешательство включает санацию паталогических очагов. Для этого используют метод некрсеквестрэктомии.

Аррозивные кровотечения

При этом тяжелом осложнении эффективны только радикальные меры. Проводят резекцию поджелудочной железы, перевязку сосудов на всем ее протяжении, а также спленэктомию (удаление селезенки).

Менее радикальные методы – такие, как тампонада гнойной полости с источником кровотечения, – не приносят ожидаемого результата. На несколько часов или дней состояние больного может улучшиться, но затем кровотечение открывается вновь, что практически всегда заканчивается летальным исходом.

Свищи

В этом случае проведение операции зависит от расположения свища. Если выявлено образование желудочного и дуоденального свищей, показано выполнение обходного желудочно-кишечного соустья.

Свищи, направленные в толстую кишку (особенно расположенные слева), в большинстве случаев не требуют хирургического вмешательства. Они закрываются самостоятельно. Если же этого не происходит, показано наложение проксимальной колостомы.

Если свищ направлен в тонкую кишку, показано наложение обходного анастомоза (искусственно выполненного соустья).

Послеоперационный период

После проведения операции необходима интенсивная терапия. Также продолжают проводить консервативное лечение, направленное на профилактику гнойно-септических осложнений (назначают антибиотики, спазмолитики, антикоагулянты и другие препараты капельно внутривенно). Возможно введение некоторых препаратов эндолимфотически. Дополнительно назначают продольный внутритканевый электрофорез.

Если положительной динамики в состоянии больного не наблюдается, у него ухудшается общее состояние, нарастают признаки гипотермии, появляется инфильтрат и боли в верхнем отделе брюшной полости, необходимо срочно организовать консультацию с врачом-панкреатологом и перевезти пациента для дальнейшего лечения в специализированный стационар.

Особенности лечения острого панкреатита у беременных

Эндолимфатическое введение лекарственных препаратов производится непосредственно в лимфатические сосуды.

Назначения зависят от формы и степени тяжести заболевания.

При серозном остром панкреатите показано голодание, запрещено пить. Питание организма осуществляется через тонкий зонд, который вводят через нос. Больной назначают анальгетики и спазмолитические средства. Следует постоянно контролировать содержание в плазме крови натрия, хлора, кальция. Для восстановления водно-электролитного баланса назначают инфузии различных полиионных растворов (раствор Рингера-Локка, изотонический раствор и др.).

Борьба с интоксикацией организма осуществляется путем введения гемодеза, кокарбоксилазы, аскорбиновой кислоты с 10 %-ным или 20 %-ным раствором глюкозы, 4 %-ного раствора натрия бикарбоната.

Также назначают реополиглюкин для нормализации микроциркуляции и 1 %-ный раствор калия хлорида для снятия отека поджелудочной железы.

Борьба с инфекцией осуществляется путем назначения антибиотиков пенициллинового ряда и его синтетических аналогов.

Прогноз при серозном остром панкреатите благоприятный.

При назначении глюкозы необходим контроль уровня глюкозы в крови. Раствор натрия бикарбоната вводится под контролем уровня рН в крови.

Если беременная страдает тяжелым панкреонекрозом, целесообразно назначение антибиотиков широкого спектра действия (карбенициллин, кефзон). Необходимо применение ингибиторов ферментов поджелудочной железы (трасилол, гордокс, контрикал). Также больной необходимы белковые препараты и витамины.

При проведении инфузионной терапии необходимо осуществлять контроль количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Также ведется контроль потери жидкости организмом. При этом следует учитывать не только объем отделяемой за сутки мочи, но и потерю жидкости с рвотой. Через каждые 3 часа проводят измерение температуры тела и артериального давления больной. При необходимости назначают жаропонижающее и препараты, нормализующие давление.