Текст книги "Клинические классификации некоторых внутренних заболеваний и примеры формулировки диагнозов"

Автор книги: В. Гасилин

Соавторы: П. Григорьев
сообщить о нарушении

Текущая страница: 2 (всего у книги 3 страниц)

2. Ревмокардит возвратный с пороком клапанов (каким).

Хорея, энцефалит, менингоэнце-фалит, цереб ральные васкули ты, нервно-психи ческие расстрой ства.

НII – недостаточность II стадии.

3. Ревматизм без явных сердечных изменений.

Нефрит, гепа тит, пневмония поражения кожи ирит, иридоцик лит,тирсоидит.

НIII – недостаточность III стадии.

Неактивная

1. Миокардиосклероз ревматический.

Последствия и остаточные явле ния перенесенны) внесердечных по ражений.

2. Порок сердца (какой).

Примечание: по возможности следует уточнить ведущую локализацию поражений (эндокардит, миокардит, перикардит, панкардит, ко-ронариит) и указать количество ревматических атак.

Характеристика степеней активности ревматизма (по Насоновой В. А., 1978 г.)

III (выраженная) степень активности

Клинические критерии

Яркие общие и местные проявления болезни с наличием лихорадки, преобладанием экссудативного компонента воспаления в пораженных органах (острый полиартрит, диффузный миокардит, панкардит, серозиты, ревматическая пневмония и др.). Обнаруживается разная выраженность экссудативного воспаления с той или иной преимущественной локализацией.

ЭКТ, ФКГ и. рентгенологические симптомы

В зависимости от преимущественной локализации ревматического процесса могут выявляться значительно, умеренно или слабо выраженные симптомы воспалительного поражения оболочек сердца, легких, плевры.

Лабораторные показатели

Высокие показатели воспалительной, иммунологической активности. В крови, как правило, нейрофильный лейкоцитоз, СОЭ – 40 мм/ч и выше, С-реактивный протеин 3–4 плюса, соответственное нарастание уровня фибриногена, серомукоида, гексоз, содержания альфа-2-глобулина. Характерны высокие титры АСЛ-0, АСГ, АСК.

II (умеренная) степень активности

Клинические критерии

Умеренные клинические проявления ревматической атаки с умеренной лихорадкой или без нее, без выраженного экссудативного компонента воспаления в пораженных органах, меньшая, чем при III степени активности, тенденция к множественному их вовлечению в воспалительный процесс.

ЭКГ, ФКГ и рентгенологические симптомы

Симптомы, отражающие наличие экссудативного перикардита, острого диффузного миокардита, плеврита, выражены или слабо выражены (в зависимости от преимущественной локализации воспалительного поражения органов).

Лабораторные показатели

Острофазовые лабораторные признаки активности ревматического процесса умеренные. То же относится и к показателям противострепто-коккового иммунитета. Лейкоцитоз может отсутствовать, СОЭ – 20– 40 мм/ч. Соответственно умеренно повышены и другие лабораторные показатели.

I (минимальная) степень активности

Клинические критерии

Клинические симптомы активного ревматического процесса выражены слабо. Почти полностью отсутствуют признаки экссудативного компонента воспаления в органах и тканях. Преимущественно моно-синдромныи характер воспалительных поражений.

ЭКГ, ФКГ и рентгенологические симптомы

Выражены слабо. Нет указаний на экссудативные изменения в легких и серозных оболочках.

Лабораторные показатели

Или не отклоняются от нормы или минимально повышены.

Основные варианты течения ревматизма

1. Острое – иногда бурное начало, быстрое нарастание и быстрое обратное развитие симптомов болезни без тенденции к обострениям. Цикл развития клинических проявлений атаки по срокам не превышает 2–3 месяца.

2. Подострое – ярко или умеренно выраженные начальные проявления болезни. По сравнению с острым вариантом более растянуто во времени развитие клинических симптомов (длительность атаки 3–6 месяцев) с наклонностью к обострению ревматического процесса.

3. Непрерывно-рецидивирующее – начало обычно острое, чаще на фоне уже сформировавшегося клапанного порока сердца. В последующем длительное (более 6 мес.) волнообразное течениес наличием выраженных обострении и неполных ремиссий.

4. Затяжное – развитие клинических симптомов обычно быстрое, ярко выраженные начальные проявления болезни, лишь в последующем эволюционирующей в затяжной процесс. Течение хроническое, монотонное, без четких ремиссий. Длительность атаки свыше 6 мес.

5. Латентное – начальные клинические проявления болезни могут обнаружиться лишь у части заболевших. В этих случаях ревматический процесс эволюционирует в хроническую, клиническую и лабораторно невыявленную форму. Первично латентный ревмокардит можно диагностировать только ретроспективно в случаях, когда начальные неопределенные признаки ревматического процесса выявляются уже при сопутствующем выраженном пороке сердца или же клапанный порок является совершенно случайной находкой, как следствие продолжительного скрытого развития ревмокардита.

Примеры формулировки диагноза

1. Ревматизм. Активная фаза. Третья степень активности. Первичный ревмокардит. Острое течение. Но.

2. Ревматизм. Активная фаза. Вторая степень активности, возвратный ревмокардит. Сочетанный митральный порок сердца. Непрерывно-рецидивирующее течение. НIIБ.

3. Ревматизм. Неактивная фаза. Миокардиосклероз. Комбинированный митральный и аортальный порок сердца. НIIА.

3. Рабочая классификация ревматоидного артрита (714)

1. Клинико-анатомическая характеристика.

1.1. Ревматоидный артрит: полиартрит, олигоартрит, моноартрит.

1.2. Ревматоидный артрит с системными проявлениями: поражение РЭС, серозных оболочек, легких, сердца, сосудов, глаз, почек, нервной системы, амилоидоз органов.

1.3. Псевдосептический синдром.

1.4. Ревматоидный артрит в сочетании с деформирующим остео-артрозом, ревматизмом, диффузными болезнями соединительной ткани.

1.5. Ювенильный ревматоидный артрит (включая болезнь Стил-ла).

2. Иммунологическая характеристика.

2.1. Серопозитивный.

2.2. Серонегативный.

3. Течение болезни по клиническим данным.

3.1. Быстро прогрессирующее.

3.2. Медленно прогрессирующее.

3.3. Без заметного прогрессирования. 4. Степень активности. I -минимальная. II – средняя. III – высокая. Ремиссия.

5. Рентгенологическая стадия (РС).

I – околосуставной остеопороз;

II – остеопороз, сужение суставной щели (могут быть единичные узуры).

III – остеопороз, сужение суставной щели, множественные узуры.

IV – то же и костные анкилозы.

6. Функциональная недостаточность (ФН) опорно-двигательного аппарата:

Отсутствует.

I – профессиональная трудоспособность сохранена.

II – профессиональная трудоспособность утрачена.

III – утрачена способность к самообслуживанию.

Примеры формулировки диагноза

1. Ревматоидный полиартрит, серопозитивный, II степень активности, медленно прогрессирующее течение, РС-II, ФН-П.

2. Ревматоидный артрит коленных суставов, серонегативныи, I степень активности, течение без заметного прогрессирования, РС-1, ФН-1.

3. Ревматоидный полиартрит с системными проявлениями: полисерозит, псевдосептический синдром, лимфоаденопатия, серопозитивный, III степень активности, быстро прогрессирующее течение, РС-II, ФН-Ш.

III. БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

1. Клиническая классификация гриппа и других острых респираторных заболеваний (487,465)

1.1. Этиология.

1.1.1. Грипп типа А.

1.1.2. Грипп типа В.

1.1.3. Грипп типа С.

1.1.4. Парагриппозная.

1.1.5. Аденовирусная.

1.1.6. Респираторно-синтициальная.

1.1.7. Риновирусная.

1.1.8. Коронавирусная.

1.1.9. Микоплазменная.

1.1.10. Бактериальная.

1.1.11. Смешанная.

1.1.12. Вирусно-вирусная.

1.1.13. Вирусно-микоплазменная.

1.1.14. Вирусно-бактериальная.

1.1.15. Микоплазмо-бактериальная.

1.2. Форма клинического течения.

1.2.1. Бессимптомная (0).

1.2.2. Легкая (I).

1.2.3. Среднетяжелая (II).

1.2.4. Тяжелая (Ш).

1.2.5. Крайне-тяжелая (IV) – гипертоксическая.

1.3. Преобладание синдрома.

1.3.1. Катарального.

1.3.2. Интоксикации.

1.4. Осложнения.

1.4.1. Пневмония.

1.4.2. Бронхит.

1.4.3. Гайморит.

1.4.4. Отит.

1.4.5. Синдром крупа.

1.4.6. Поражение сердечно-сосудистой системы.

1.4.7. Поражение нервной системы.

Примеры формулировки диагноза

1. Грипп типа А, среднетяжелое течение.

2. Парагрипп, легкая форма.

2. Классификация острых пневмоний (480–487)

По этиологии

По патогенезу

По клинико-морфоло-гическим признакам

По течению

1. Бактериальные (с указанием возбудителя).

2. Вирусные (с указанием возбудителя.)

3.Микоплазменная (с указанием возбудителя)

4. Аллергические

5. Обусловленные физическими и химическими факторами

6. Смешанные

7. Неуточненной этиологии

1. Первичная

2. Вторичная

1. Крупозная

2. Очаговая

1. Остротекущая

2. Затяжная

Примеры формулировки диагноза

1. Крупозная пневмония, пневмококковая, правосторонняя, нижнедолевая.

2. Очаговая пневмония, стафилококковая, двухсторонняя, затяжная.

3. Грипп А2, тяжелое течение. Очаговая пневмония, вирусно-стрептококковая, правосторонняя.

4. Острая пневмония в 8, 9 сегменте справа, вирусно-бактериальная (аденовирус + пневмококк).

3. Классификация хронической пневмонии (496) (Минск, 1964 г.)

1. По этиологии – вирусные, бактериальные, микоплазменные, от воздействия химических и физических факторов, смешанные.

2. По течению – стадия ремиссии, стадия обострения.

3. По рентгеноморфологическои локализации.

4. По функциональным нарушениям – рестриктивные изменения, обструктивные изменения.

5. По осложениям – дыхательная недостаточность (ДН), развитие легочного сердца, недостаточность кровообращения (Н).

Примечания.

1. Развитие хронической пневмонии является результатом неразрешившейся по тем или иным причинам острой пневмонии.

2. Морфологическим субстратом служит пневмосклероз, ведущий к более или менее выраженному рубцовому сморщиванию пораженного участка легочной ткани и сопровождающийся воспалительными изменениями в соответствующем отделе бронхиального дерева.

3. При рентгенологическом исследовании обнаруживаются изменения очагового, сегментарного, долевого характера, реже изменения захватывают все легкое. Наиболее часто встречается сегментарно-долевая форма, преимущественно поражаются верхняя доля справа, обе нижние, а из сегментов – VI и VII.

Вне стадии обострения рентгенологическая картина характеризуется признаками пневмосклероза. Изменения выражаются в усилении и деформации легочного рисунка, наличии затемнений неоднородного характера, уменьшении объема пораженного участка легкого.

4. Клинически хроническая пневмония характеризуется повторными вспышками воспалительного процесса в одной и той же части легкого.

5. В классификации предусмотрена характеристика течения заболевания: обострения носят спорадический характер или имеют место частые (более 2–3 раз в год) затяжные обострения.

6. Непременным условием является отражение в диагнозе его функциональной части, наличия дыхательной и сердечной недостаточности.

Примеры формулировки диагноза

1. Хроническая пневмония в фазе обострения, пневмококковая, правосторонняя нижнедолевая (IX–Х сегменты), осложненная хроническим обструктивным бронхитом с бронхоспастическим компонентом ДН-1.

2. Хроническая пневмония в фазе обострения, левосторонняя верхнедолевая (II сегмент) с эмфиземой I и III сегментов слева, осложненная бронхоэктазами.

4. Классификация хронического бронхита (491)

1. По этиологии – вирусные, бактериальные, от воздействия химических и физических факторов, пылевые.

2. По морфологическим изменениям – катаральный, гнойный.

3. По течению – стадия ремиссии, стадия обострения.

4. По функциональным изменениям – необструктивный, обструктивный.

5. По осложнениям – дыхательная недостаточность (ДН), сердечная недостаточность (СН), хроническое легочное сердце, эмфизема легких.

Примечание: по критериям ВОЗ можно поставить диагноз хронического бронхита, если кашель с отделением мокроты продолжается 3 месяца в году и более, повторяясь ежегодно не менее двух лет подряд и если при этом нет других заболеваний, которые могут вызвать эти симптомы (ЛОР-органы и др.).

Пример формулировки диагноза

1. Обострение хронического обструктивно-гнойного бронхита, смешанной этиологии (вирус парагриппа + синегнойная палочка). ДН II ст.

5. Классификация бронхиальной астмы (493)

Предастма.

Бронхиальная астма.

Формы бронхиальной астмы.

1. Иммунологическая.

2. Неиммунологическая.

Патогенетические механизмы бронхиальной астмы.

1. Атопический.

2. Инфекционно-зависимый.

3. Аутоиммунный.

4. Дисгормональный.

5. Нервно-психический.

6. Адренергический дисбаланс.

7. Первично измененная реактивность бронхов.

Тяжесть течения бронхиальной астмы.

1. Легкое течение.

2. Течение средней тяжести.

3. Тяжелое течение.

Фазы течения бронхиальной астмы.

1. Обострение.

2. Затихающее обострение.

3. Ремиссия.

Осложнения.

1. Легочные – эмфизема легких, дыхательная недостаточность, ателектаз, пневмоторакс и т. п.

2. Внелегочное – дистрофия миокарда, легочное сердце, сердечная недостаточность и т. д.

Примечание: предастма – этим термином обозначаются состояния, представляющие угрозу возникновения бронхиальной астмы. К ним относятся острый и хронический бронхит, пневмония с элементами бронхоспазма, сочетающиеся с вазомоторным ринитом, крапивницей, вазомоторным отеком, мигренью и нейродермитом при наличии зозинофилии в крови и повышения содержания их в мокроте, обусловленные иммунологическими механизмами патогенеза.

Классификация бронхиальной астмы по степени тяжести

Степень

Клинические симптомы до лечения

Функция легких

Легкая

Непродолжительные симптомы легкого обострения болезни менее 1–2 раз в неделю. Ночная астма 1 –2 раза в месяц. Отсутствие симптомов в меж-приступном периоде.

ПСВ более 80% от должной. Вариабельность менее 20%. ПСВ после приема бронхолитиков нормальная.

Средняя

Обострение астмы 1–2 раза в неделю. Ночная астма более двух раз в месяц. Обратное развитие симптомов требует назначения симпатолитиков.

ПСВ 60–80% от должной. Вариабельность ПСВ 20–30%. ПСВ после приема бронхолитиков нормальная.

Тяжелая

Частые обострения. Симптомы стойкие. Ночная астма выражена. Физическая активность снижена. Частые госпитализации. Угрожающее жизни больного обострение астмы.

ПСВ меньше 60% от должной. Вариабельность ПСВ более 30%. ПСВ – нижняя граница нормы, несмотря на оптимальное лечение.

Примечания: ПСВ – пиковая скорость выдоха.

Примеры формулировки диагноза

1. Бронхиальная астма, иммунологическая форма, инфекционно-за-висимая, легкая, обострение.

2. Бронхиальная астма, неиммунологическая форма, обострение.

6. Классификация плевритов (511)

По клиническим проявлениям:

– сухой;

– выпотноной

1. Воспалительные выпоты.

При гнойно-воспалительных процессах в организме (прилежащих или отдаленных органах и тканях).

Инфекционные (бактериальные, вирусные, риккетсиозные, микоп-лазматические, грибковые).

Паразитарные (амебиаз, филяриаз, парагонимоз, эхинококкоз и ДР.).

Ферментогенные (панкреатогенные).

Аллергические и аутоиммунные выпоты (экзогенный аллергический альвеолит, лекарственная аллергия, постинфарктный синдром Дрессле-раит.д.).

При диффузных заболеваниях соединительной ткани (ревматизм, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, склеродермия и др.).

Посттравматические выпоты (закрытая травма грудной клетки, электроожоги, лучевая терапия).

2. Застойные выпоты (нарушение крово– и лимфообращения).

2.1. Сердечная недостаточность различного генеза.

2.2. Тромбоэмболия легочной артерии.

3. Диспротеинемические выпоты (снижение коллоидно-осмотического давления плазмы крови):.

3.1. Нефротический синдром (гломерулонефрит, липоидный нефроз, амилоидоз почек).

3.2. Цирроз печени.

3.3. Микседема и др.

4. Опухолевые выпоты.

4.1. Первичная опухоль.

4.2. Метастатические опухоли.

4.3. Лейкозы.

5. Выпоты при прочих заболеваниях (асбестоз, синдром "желтого ногтя", уремия и т. д.).

6. Выпоты при нарушении целости плевральных листков.

6.1. Спонтанный пневмоторакс.

6.2. Спонтанный хилоторакс.

6.3. Спонтанный гемоторакс.

7. В зависимости от характера экссудата различают.

7.1. Фибринозный.

7.2. Серозно-фибринозный.

7.3. Серозный.

7.4. Гнойный.

7.5. Гнилостный.

7.6. Геморрагический.

7.7. Холестериновый.

7.8. Эозинофильный.

7.9. Хилезный плеврит.

Фаза течения плеврита:

– острая;

– подострая;

– хроническая.

По локализации различают диффузные и осумкованные:

– верхушечный (апикальный);

– пристеночный (паракостальный);

– костодиафрагмальный;

– диафрагмальный (базальный);

– парамедиастинальный;

– междолевой (интерлобарный).

Примеры формулировки диагноза

1. Экссудативный плеврит, левосторонний, туберкулезный, серозно-фибринозный.

2. Хроническая пневмония в фазе обострения, нижнедолевая (VI– VII сегменты), стафилококковая, парапневмонический правосторонний плеврит, наддиафрагмальный, осумкованный, гнойный, стафилококковый.

3. Грипп А2, среднетяжелый. Двухсторонний сухой плеврит.

4. Геморрагический посттравматический плеврит.

Дыхательная недостаточность (ДН), связанная с хроническими заболеваниями легких (по Н. В. Путову и П. К. Булатову, 1975 г.)

1. Функциональные нарушения отсутствуют (ДНо).

2. Дыхательная недостаточность I степени (ДНО – одышка возникает только при физическом напряжении, превышающим обыденные, т.е. средние. Показатели функции внешнего дыхания в покое соответствуют должным.

2. Дыхательная недостаточность II степени – одышка возникает при незначительном физическом напряжении, обнаруживаются умеренное отклонение легочных объемов от должных величин.

4. Дыхательная недостаточность III степени – одышка выражена в покое, легочные объемы значительно отличаются от должных, однако избыточная вентиляция не компенсирует недостаточное поступление в кровь кислорода, что приводит к артериальной гипоксемии и дыхательному ацидозу.

Пример формулировки диагноза

1. Хронический обструктивный катаральный бронхит, обострение. Эмфизема легких. ДН II ст.

IV. БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

1. Болезни пищевода (530)

1.1. Ахалазия и кардиоспазм (530.0).

В диагнозе отражается:

стадия (1 – ранняя; 2 – стадия стабильного расширения пищевода; 3 -стадия рубцовых изменений кардии; 4 – стадия осложнений).

Осложнения: эзофагит, периэзофагит, медиастенит, хиатосклероз.

Пример формулировки диагноза

1. Ахалазия кардии, 4 стадия, эзофагит.

1.2. Эзофагит (530.1).

В диагнозе отражается:

течение заболевания: острый до 3-х месяцев, подострый – от 3 до 6 месяцев, хронический – более 6 месяцев;

этиологический фактор: специфический, неспецифический, химический, медикаментозный, аллергический, лучевой, пептический эзофагит (рефлюкс-эзофагит);

клиника-морфологические изменения: катаральный, эрозивный, язвенный; флегмонозный, абсцедирующий, некротический, рубцовый, псевдомембранозный: атрофический.

Пример формулировки диагноза

1. Дифтерия, острый псевдомембранозный эзофагит.

2. Ожог пищевода соляной кислотой, острый эрозивный эзофагит.

3. Хронический эрозивный рефлюкс-эзофагит.

1.3. Язва пищевода (530.2).

Указывают этиологический фактор: химическое, медикаментозное, грибковое, пептическое и др. поражения;

течение заболевания: острая или хроническая;

количество язв: единичное или множественное;

локализация: верхняя, средняя, нижняя треть;

сопутствующие поражения пищевода: рефлюкс-эзофагит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Примеры формулировки диагноза

1. Хроническая пептическая язва нижней трети пищевода, рефлюкс-эзофагит.

2. Острые медикаментозные (аспириновые) язвы средней и нижней трети пищевода.

1.4. Сужение и стеноз пищевода (530.3).

При формировании диагноза указать причину, вызвавшую стеноз пищевода (рубцовые изменения после химического ожога или язвы пищевода, 3–4 степени ахалазии кардии, доброкачественные или злокачественные опухоли пищевода и др.).

Степень сужения: I степень – диаметр суженного участка 0,5–0,7 см, II – 0,3–0,5 см, III – менее 0,3 см.

Пример формулировки диагноза

1. Стеноз пищевода I степени на фоне Рубцовых изменений после ожога соляной кислотой.

1.5. Прободение пищевода (530.4). Спонтанный разрыв пищевода.

1.6. Дискинезия пищевода (530.5).

Следует указать форму болезни: гиперкинетическую .(эзофагоспазм) или гипокинетическую (первичное или вторичное поражение пищевода); при вторичной дискинезии надо указать ее причину.

Примеры формулировки диагноза

I. Системная красная волчанка, гипокинезия пищевода.

1.7. Дивертикул пищевода приобретенный (530.6).

Следует указать:

локализацию (фаринго-эзофагеальный, бифуркационный, наддиаф-рагмальный, поддиафрагмальный);

стадию (I стадия функциональная, II – дивертикулита; III -декомпенсации) ;

осложнения: перидивертикулит, асфиксия, пневмония, абсцесс, кровотечение, перфорация, медиастенит.

Пример формулировки диагноза

1. фаринго-эзофагельный дивертикул, II стадия.

1.8. Желудочно-пищеводный разрывно-геморрагический синдром (530.7).

Синдром Маллори-Вейса.

2. Классификация хронических гастритов (по Ф. И. Комарову и А. В. Калинину, 1992 г.)

Основные виды хронического гастрита.

1. Антральный гастрит (типа В).

2. Фундальный гастрит:

а) первичный аутоиммунный (типа А);

б) вторичный (сопутствующий) гастрит.

3. Смешанный гастрит (пангастрит, тип А, В);

4. Рефлюкс-гастрит (послеоперационный, тип С).

Дополнительная характеристика.

1. По гастроскопической картине:

а) поверхностный;

б) гипертрофический;

в) атрофический.

2. По морфологической картине:

а) поверхностный (слабо, умеренно и сильно выраженный);

б) атрофический (умеренный, выраженный с явлениями перестройки -кишечная метаплазия, пилорическая метаплазия, дисплазия эпителия);

в) атрофически-гиперпластический;

г) гипертрофический.

3. По состоянию секреторной функции желудка:

а) с повышенной секреторной функцией;

б) с нормальной секреторной функцией;

в) с умеренной и выраженной секреторной недостаточностью.

Фаза заболевания.

1. Обострение.

2. Ремиссия.

Примеры формулировки диагноза

1. Хронический гастрит с преимущественным поражением тела желудка, с выраженной секреторной недостаточностью желудка, В12 – дефицитная анемия.

2. Хронический антральный гастрит (геликобактер-ассоциированный с повышенной секреторной функцией желудка, фаза обострения).

3. Рефлюкс-гастрит (послеоперационный, тип С).

3. Классификация хронических дуоденитов

1. По морфологической картине.

1.1. Поверхностный.

1.2. Глубокий (интерстициальный).

1.3. Атрофический (умеренный, выраженный).

2. По состоянию моторно-эвакуаторнон функции 12-ти перстной кишки.

2.1. Гипермоторная дискииезия.

2.2. Гипомоторная дискинезия.

2.3. Дуоденостаз.

3. По фазе течения.

3.1. Обострение.

3.2. Ремиссия.

Примеры формулировки диагноза

1. Хронический дуоденит с гипермоторной дискинезией, фаза обострения. Гипермоторная дискииезия двенадцатиперстной кишки.

2. Хронический дуоденит с дуоденостазом, фаза обострения. Гипермоторная дискинезия двенадцатиперстной кишки.

4. Классификация язвенной болезни (531–534)

1. Общая характеристика болезни.

1.1. Язвенная болезнь желудка (531).

1.2. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (532).

1.3. Язвенная болезнь неуточненной локализации (533).

1.4. Пептическая гастроеюнальная язва после резекции желудка (534).

2. Клиническая форма.

2.1. Острая или впервые выявленная.

2.2. Хроническая.

3. Течение.

3.1. Латентное.

3.2. Редко рецидивирующее (1 рецидив в 4–5 лет).

3.3. Умеренно рецидивирующее (1 рецидив в 2–3 года).

3.4. Часто рецидивирующее (1 рецидив и более в год) или непрерыв-но-рецидивирующее; развитие осложнений.

4. Фаза.

4.1. Обострение.

4.2. Затихающее обострение (неполная ремиссия).

4.3. Ремиссия.

5. Характеристика морфологического субстрата болезни.

5.1. Виды язвы.

5.1.1. Острая язва.

5.1.2. Хроническая язва.

5.2. Размеры язвы.

5.2.1 Небольшая (менее 0,5 см).

5.2.2. Средняя (0,5–1 см).

5.2.3. Крупная (1,1–Зсм).

5.2.4. Гигантская (более 3 см).

5.3. Стадия развития язвы.

5.3.1. Активная.

5.3.2. Рубцующаяся.

5.3.3. Стадия "красного" рубца.

5.3.4. Стадия "белого" рубца.

5.3.5. Длительно не рубцующаяся.

5.4. Локализация язвы.

5.4.1. Желудок А – каждая, субкардиальный отдел, тело желудка, антральный отдел, пилорический канал, привратник;

Желудок Б – передняя стенка, задняя стенка, малая кривизна, большая кривизна.

5.4.2. Двенадцатиперстная кишка А – луковица, бульбо-дуоденаль-ный переход, постбульбарная часть;

Двенадцатиперстная кишка Б – передняя стенка, задняя стенка, малая кривизна, большая кривизна.

6. Характеристика функций гастродуоденальной системы (с нормальной, повышенной, пониженной секреторной функцией; моторной и эвакуаторной функцией).

7. Осложнения.

7.1. Кровотечение:

а) легкое;

б) средней степени;

в) тяжелое;

г) крайне тяжелое.

7.2. Перфорация.

7.3. Пенетрация.

7.4. Стеноз:

а) компенсированный;

б) субкомпенсированный;

в) декомпенсированный.

7.5. Малигнизация.

Примеры формулировки диагноза

1. Язвенная болезнь желудка в фазе обострения, часто рецидивирующее течение, малая язва угла желудка, нормальная кислотообразующая функция желудка.

2. Язвенная болезнь желудка в фазе обострения, часто рецидивирующее течение, средняя язва пилорического отдела, осложненная компенсированным стенозом привратника.

3. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в фазе обострения, умеренно рецидивирующее течение, большая язва передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки; нормальная кислотообразующая функция желудка.

4. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в фазе обострения, редко рецидивирующее течение, эрозивный бульбит.

5. Язвенная болезнь сочетанной локализации, часто рецидивирующее течение в фазе обострения – средние язвы луковицы и малой кривизны желудка. Хронический дуоденит в фазе обострения. Эрозивный бульбит. I

5. Классификация симптоматических гастродуоденальных язв (531)

1. Основные виды.

1.1. Стрессовые.

1.2. Лекарственные.

1.3. Эндокринные (при синдроме Эллисона-Золлингера, болезни Иценко-Кушинга, гиперпаратиреоидизме).

1.4. Язвы, возникающие на фоне заболеваний внутренних органов.

2. Морфологическая характеристика изъязвления.

2.1. Эрозия.

2.2. Острая язва.

2.3. Хроническая язва.

3. Число дефектов слизистой оболочки.

3.1. Одиночные (1 –3).

3.2. Множественные (более 3).

4. Размеры язв (эрозий).

4.1. Небольшие (менее 0,5 см).

4.2. Средние (0,5–1 см).

4.3. Крупные (1,1–Зсм).

4.4. Гигантские (более 3 см).

5. Локализация.

5.1. Желудок А – кардия, субкардиальный отдел, тело желудка, ан-тральный отдел, пилорический канал.

Желудок Б – передняя стенка, задняя стенка, малая кривизна, большая кривизна.

5.2. Двенадцатиперстная кашка А – луковица, постбульбарный отдел.

Двенадцатиперстная кишка Б – передняя стенка, задняя стенка, малая кривизна (верхняя стенка), большая кривизна (нижняя стенка).

6. Осложнения.

6.1. Кровотечение.

6.2. Перфорация.

6.3. Пенетрация.

Примеры формулировки диагноза

1. Острый калькулезный холецистит, холецистэктомия (дата); острые стрессовые множественные эрозии и небольшие острые язвы ант-рального отдела желудка, осложненные кровотечением средней степени тяжести.

2. Ревматоидный артрит; три крупные острые лекарственные (стероидные) язвы передней стенки тела желудка.

3. Ревматизм. Неактивная фаза. Митральный порок с преобладанием стеноза левого венозного устья. Миокардитический кардиосклероз. Нш. Множественные средние язвы передней и задней стенок тела желудка.

6. Классификация болезней оперированного желудка (564)

1. Постгастрорезекционные расстройства.

1.1. Демпинг-синдром.

1.2. Гипогликемический синдром.

1.3. Синдром приводящей петли (функциональной природы, механический) .

1.4. Пептические язвы культи желудка, анастомоза.

1.5. Гастрит культи желудка, анастомозит.

1.6. Постгастрорезекционная анемия.

1.7. Постгастрорезекционная дистрофия.

1.8. Постгастрорезекционная астения.

2. Постваготомические расстройства.

2.1.Дисфагия.

2.2. Гастродуоденостаз.

2.3. Диарея.

2.4. Рецидив язвы.

2.5. Демпинг-синдром.

Примеры формулировки диагноза

1. Оперированный желудок (дата) по Бильрот II (указывается способ операции) по поводу язвенной болезни желудка. Демпинг-синдром II степени тяжести.

2. Оперированный желудок (дата) по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Антрумэктомия, селективная ваготомия. Гастростаз.

7. Классификация хронических заболеваний кишечника (555–558)

I. Функциональные заболевания.

1. Дискинезия кишечника (тонкой, толстой кишки).

1.1. Гипомоторные.

1.2. Гипермоторные.

1.3. Смешанные

2. Синдром раздраженной кишки (тонкой, толстой).

3. Хроническая идиопатическая ложная непроходимость кишечника (псевдоилеус).

II. Первичные нарушения пищеварения и всасывания в кишечнике.

1. Врожденные интестинальные ферментопатии (мальдигестия).

1.1. Врожденный дефицит дисахаридоз (лактазы, сахаразы, изомал-тазы, трегалазы и др.).

1.2. Врожденный дефицит энтерокиназы.

1.3. Врожденный дефицит пептидаз (глютеновая болезнь). 2. Нарушения всасывания (мальабсорбция).

2.1. Врожденные нарушения всасывания моносахаридов (непереносимость фруктозы, глюкозы, галактозы и др.).

2.2. Врожденное нарушение всасывания аминокислот.

2.3. Врожденное нарушение всасывания витаминов (В12, фолиевой кислоты).

III. Воспалительные и дистрофические заболевания кишечника.

1. Болезнь Крона.

2. Неспецифический язвенный колит.

3. Хронический энтерит (еюнит, илеит) с указанием этиологии: инфекционный, аллергический, паразитарный и др.

4. Хронический колит (трансверзит, сигмоидит, проктосигмоидит) с указанием этиологии: инфекционный, аллергический, паразитарный, токсический и др.

5. Тропическая спру.

6. Болезнь Уиппла.

7. Туберкулез кишечника.

8. Сифилис кишечника.

9. Радиационный энтерит, колит.

10. Амилоидоз кишечника (первичный, вторичный).

IV. Сосудистые заболевания кишечника.

1. Хроническая интестинальная ишемия.

2. Ишемический колит.

3. Инфаркт кишечника.

Примеры формулировки диагноза

1. Болезнь Крона с поражением илеоцекальной области и сигмовид-ного отдела толстой кишки, острая форма, осложненная токсическим расширением толстой кишки.

2. Синдром раздраженной толстой кишки, психогенно обусловленный.

3. Хронический постдизентерийный колит (преимущественно проктосигмоидит) с выраженной гипермоторной дискинезией с синдромом запоров, фаза обострения.

8. Классификация дискинезии желчных путей (564.8)

1. По происхождению.

1.1. Первичная: невротическая, психогенная, медикаментозная (от препаратов морфина, опия, симпатоомиметиков и др.).

1.2. Вторичная или симптоматическая: при остром гепатите, холециститах, желчнокаменной болезни, панкреатитах, функциональных расстройствах желудка, хронических гастритах, дуоденитах и гастродуоденитах, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка, функциональных расстройствах кишечника, хронических колитах, висцероптозе, после холецистэктомии и др.

2. Клиническая форма по преобладающему расстройству.

2.1. Гипермоторная.

2.2. Гипомоторная.

2.3. Смешанная

Примеры формулировки диагноза

1. Дискинезия желчных путей, гипермоторная психогенно обусловленная.

2. Хронический дуоденит, обострение. Дискинезия желчных путей, гипермоторная.

9. Классификация хронических холециститов (574–575)