Текст книги "Как работает исцеление. Как настроить внутренние ресурсы организма на выздоровление"

Автор книги: Уэйн Джонас

сообщить о нарушении

Текущая страница: 2 (всего у книги 3 страниц)

Я пригласил его зайти в мой кабинет и рассказать о подробностях. Мартин поведал мне, что его отец нашел центр ГБО и согласился оплатить процедуры, которые не могли быть покрыты страховкой. Они заключались в том, что он ехал в центр ГБО, заходил в большую процедурную, где лечение получали сразу десять человек. Там он встретил терапевта, специалиста ГБО, который описывал процедуру лечения и ожидаемые результаты, а также изучал возможные побочные эффекты для каждого пациента индивидуально. Каждый день кроме выходных сержант Мартин входил в процедурную, где вместе с другими он целый час дышал 10 % кислородом через маску. Он часто встречал одних и тех же пациентов, которые тоже страдали от черепно-мозговой травмы. В помещении было повышенное, давление и он это чувствовал: казалось, как будто ныряешь в глубокий бассейн. Специалисты объяснили ему, как должна подействовать гипербарическая оксигенация. Идея заключалась в том, что сжатый воздух проникает в мозг и стимулирует процесс заживления в поврежденных участках, которые были «оглушены» взрывом бомбы и «дремали». Дополнительный поток «будил» клетки и запускал процесс исцеления. Я не клюнул на такое объяснение, но сержант поверил. И вот он стоял передо мной – почти исцелившийся. Он дошел до последних нот своей симфонии и пропел оду «К радости»[2]2
  Ода «К радости» – часть 9-ой симфонии Бетховена, одного из самых выдающихся творений в истории мировой музыкальной культуры.


[Закрыть].

Врачам совершенно не нравится давать пациентам ложные надежды.

Он был не единственным. Защитники метода ГБО представляли все новые и новые случаи чудесных выздоровлений. Они убедили конгресс США разрешить федеральное финансирование и провести научные исследования, чтобы выяснить, действительно ли ГБО была эффективна. Исследование, проведенное в армии США, стоило более 30 миллионов долларов и включало в себя три группы: тех, кто проходил настоящую ГБО; тех, кого лечили «фальшивой» ГБО, то есть сказали пациентам, что они имеют дело со сжатым кислородом, а на самом деле те дышали обычным воздухом; и пациенты с традиционной терапией, вообще без ГБО. Исследование показало, что настоящая гипербарическая оксигенация была не более эффективна, чем «фальшивая». Эти результаты не удовлетворили сторонников метода, уверенных, что он работает. Они утверждали, что каждый день видят улучшения у пациентов с черепно-мозговыми травмами, и подозревали фальсификацию. Тогда армия обратилась к независимой организации Samueli Institute, которой я управлял в тот момент, чтобы проанализировать все исследования о ГБО (и проводимые армией, и гражданские). Требовалось с помощью экспертов, включающих в себя защитников гипербарической оксигенации, и скептиков вынести окончательное решение об эффективности этого способа лечения.

Все записи данных были понятны. Повторные результаты подтверждали, что процедуры ГБО были ничуть не действеннее фальшивых, когда пациенты просто сидели в комнате со слегка повышенным давлением на протяжении сорока процедур. Но исследования также показали то, на что мало кто обратил внимание: пациенты с черепно-мозговой травмой, которые прошли настоящее или поддельное лечение, стали чувствовать себя значительно лучше в отличие от тех, кто прошел только традиционную терапию, ту самую, которой я лечил сержанта Мартина. И разница была весьма значительной. Те, кто посещал все процедуры ГБО, улучшили свои показатели вдвое по сравнению с теми, кто лечился лишь таблетками и традиционной медициной. Само добавление кислорода не влияло на улучшение состояния, но процедуры его улучшали. Ключ крылся в самом процессе терапии, и результаты были удивительны. Возможно, дело было в вере пациентов и врачей, может быть, в социализации во время лечения или сработало что-то еще. Но причина крылась явно не в кислороде. Военные власти отказались от ГБО, когда было доказано, что оно неэффективно. Но сержант Мартин был прав – у него была надежда, и он действительно пошел на поправку. Я был рад за него, но ситуация в целом ставила меня в тупик.

Неужели это был еще один намек на то, что мы упускаем что-то катастрофически важное в современной медицине – эффект плацебо? Что я теперь должен был прописать следующему пациенту с черепно-мозговой травмой (ЧМТ)? Как я мог мог довериться собственному мнению, сделать правильный выбор и не дать ложных надежд?

История Чарли

Как оказалось, многие другие врачи тоже начинали сомневаться в своем профессионализме – и не без причины. В период с 1960 по 1990 года внушительное количество исследований доказало, что многие широко используемые способы лечения и считающиеся эталонными лекарства были не только бесполезны, но даже вредны. Ученые утверждали, что не стоит доверять мнению врачей, и предлагали полагаться на скрупулезный процесс сбора и структурирования данных клинических исследований. Такой подход использовал Samueli Institute при проверке эффективности ГБО для пациентов с черепно-мозговой травмой. Хоть я и верил в убедительные доказательства, я не до конца осознавал их важность, пока однажды мой поступок не стал причиной непреднамеренной смерти пациента. Тогда я полагался на золотые законы традиционной медицины, и этот случай был как настоящий удар под дых, от которого я до сих пор не могу оправиться. И меня не утешает то, что ошибка врача является третьей распространенной причиной смерти в США. Чарли – 66-летний бывший моряк, которого я госпитализировал с подозрением на сердечный приступ в 1985 году. Это была обычная, рутинная госпитализация, такая же, как десятки других каждый день. Он жаловался на боль в груди и тошноту, что являлось возможными признаками сердечного приступа. Его ЭКГ показало признаки сердечной ишемии и нерегулярное сердцебиение. В 1985 с такими симптомами обычно госпитализировали, и лечение заключалось в постельном режиме, морфии для снижения боли, нитратах для расширения коронарных сосудов, бета-блокаторах для уменьшения частоты сердцебиения и давления и снимающих аритмию препаратах, нормализующих сердечный ритм. Большинству пациентов вскоре становится лучше, и уже через несколько дней их выписывают, но некоторые остаются и проходят дальнейшую терапию.

Состояние Чарли было стабильным, когда я проверял его тем вечером перед уходом домой. Все показатели были в норме. Анализы крови говорили о том, что он перенес небольшой сердечный приступ и вскоре должен поправиться. «Увидимся утром», – сказал я ему.

Но тем вечером я, как обычно, читал медицинский журнал и наткнулся на статью об исследованиях, согласно которым я, возможно, вредил Чарли этими препаратами от аритмии. В исследовании участвовали пациенты, часть которых принимала препараты против аритмии, а другая – плацебо. Те, кто проходил весь курс лечения с настоящими лекарствами, умирали чаще, чем принимавшие плацебо. Я отложил статью и решил поднять этот вопрос утром. Интересно, кто еще читал эту статью? Должны ли мы прекратить давать людям эти препараты?

Но у меня не было возможности обсудить это с коллегами. Около четырех утра мне срочно позвонили из больницы и сообщили, что Чарли умер. Его сердцебиение настолько сбилось, что помочь было невозможно. Я примчался в больницу и встретил его рыдающую жену. Она спросила, что случилось. Я не знал, что ответить. Было ли это последствием сердечного приступа? Позже вскрытие показало, что дело было не в этом. Неужели я убил его, прописав ему препараты от аритмии, как и предполагалось в той статье? Это было самым логичным объяснением.

Использование лекарств против аритмии у таких пациентов прекратили, когда данные, приведенные в той статье, подтвердились. По общим подсчетам было установлено, что при их использовании после сердечных приступов медики убивали около пятидесяти тысяч людей в год. Доверие клиническому опыту наносило вред. И только исследование с использованием плацебо смогло выявить проблему.

На протяжении тысяч лет методы лечения выбирали и передавали из поколения в поколение, основываясь на опыте, который считался лучшим показателем. Но могут ли все накопленные знания как древней медицины, например, иглоукалывание, так и современной, как те лекарства, которые прописывали Чарли, быть неверными? Если так, то чем же объяснить исцеление пациентов?

Парадокс

Начиная с 1981 года мне посчастливилось работать в таких местах, где я смог изучить эти вопросы. Будучи директором отделения медицинских исследований при Армейском научно-исследовательском институте имени Уолтера Рида, я учил сотрудников мыслить критически, когда дело касается медицины, и использовать всевозможные скрупулезные методы изучения. Каждый год пять-шесть терапевтов проводили исследование по одной из основных медицинских проблем методами углубленного исследования и критической оценки. Я учил их использовать доказательные методы, чтобы избегать врачебных ошибок. Позже Национальный институт здравоохранения добавил некоторые из этих способов обучения в свой курс по клиническим исследованиям. Неужели одни и те же результаты могут быть достигнуты и при использовании древнего метода лечения, и при применении того, который используется сегодня во всем мире. У меня был шанс проверить это, когда я вступил в должность главы Отделения альтернативной медицины при НИЗ в 1996 году, а также отделения Традиционной передовой медицины при Всемирной организации здравоохранения в 1998 году. Некоторое время спустя, когда я стал генеральным директором Samueli Institute – некоммерческой организации, которая изучала пути исцеления и выздоровления, у моей команды был шанс с головой окунуться в анализ древних и новых подходов к лечению.

Эта работа позволила мне пообщаться с терапевтами, лекарями, пациентами и учеными со всего мира и задать три главных вопроса.

Во-первых, в какой степени методы лечения разных культур оказываются эффективными при их исследовании современными стандартами?

Во-вторых, каковы показатели улучшений в этих системах здравоохранения при их применении в типичных условиях?

И в-третьих, существуют ли какие-то общие черты, прослеживающиеся во всех древних и современных методах, которые могут объяснить суть процесса выздоровления?

То, что я смог выяснить в ходе моего изучения, я назвал «парадоксом исцеления». При тщательном анализе древние традиции лечения, такие как иглоукалывание или травы, показывают низкий результат, равно как и сегодняшние альтернативные методы: гомеопатия, пищевые добавки или мануальная терапия. То же самое касается и данных по современным традиционным методам. Большинство таблеток от боли, психических отклонений, язв, гипертонии или диабета малоэффективно – от 20 до 30 %. Более того, чем подробнее исследование, тем ниже будут эти числа. А что еще более удивительно, только треть результатов исследований, проведенных в лабораториях или в клиниках, может быть повторена и подтверждена. Соответственно, мы не можем быть уверены, что и 20 % – это правдивый показатель. Даже хирургия (если это не просто механическое вмешательство, как сшивание тканей или удаление опухоли) показывает минимальную эффективность. А когда эти методы работают, это может быть не по той причине, в которую верят ученые.

И все же парадокс заключается в том, что все эти подходы к лечению могут быть эффективны, если их правильно применять. Если мы посмотрим на темпы выздоровления пациентов во всем мире, которые использовали разную терапию, то увидим, что 70–80 % из них выздоравливают. Позже в этой книге я расскажу, как людям с болезнью Паркинсона становилось лучше от практик аюрведы или электрического раздражения мозга, а солдаты с посттравматическим синдромом получали облегчение от йоги или психотерапии, пациенты с постоянными болями – от иглоукалывания или опиатов и о тех, кому помогало хирургическое вмешательство или гомеопатия, хотя подробные исследования доказывают, что это в их случае малоэффективно. Необходимо понять главное – почему они выздоравливают.

Глава 2
Как мы исцеляемся?

Исследования с использованием плацебо выявляют то, что скрывает научная медицина.

В современной медицине еще скрыт настоящий гигант, который пока дремлет, но скоро проснется и проявит себя. Когда это случится, мы поймем, что на самом деле не знаем ничего о процессе исцеления. У него нет любимчиков и он равно беспощаден к древним методам лечения, нетрадиционной и традиционной современной медицине. Его зовут эффект плацебо. Непонимание механизмов его работы поставило меня (как и всю биомедицину) на путь, который привел к гибели пациентов вроде Чарли. Более того, это заставило медиков отказаться от таких мощных способов оздоровления, как, например, ГБО для сержанта Мартина, которые смогли бы помочь и другим солдатам с черепно-мозговыми травмами. Этот спящий гигант может разрушить все наши благие намерения, с которыми мы лечим пациентов каждый день. Понимание принципа его работы открывает в методах лечения новые двери, в которые редко кто заглядывает. Но вам не нужно ждать. В этой главе я обобщу все то, что мы знаем о плацебо, и то, как вы и ваш доктор можете использовать его. Обращу внимание на негативные аспекты плацебо – так называемое ноцебо, которым мы часто непреднамеренно вредим нашим пациентам. Вы сможете получить представление о том, какие изменения грядут в нашем понимании плацебо, прежде чем это сотрясет весь мир.

История Нормы

Как я мог сказать Норме, моему пациенту с усугубляющимся артритом, что она принимала плацебо? Ей стало значительно лучше во всех смыслах. Несколько раз за время курса лечения она говорила мне о том, как хорошо действовали витамины. У нее стихли боли, она стала более активной, вернулась к волонтерской работе в больнице и стала счастливее. Окружающие замечали и подчеркивали улучшение ее настроения и повысившуюся активность. А теперь я должен был рассказать ей правду. Я переживал, что же будет после того, как я раскрою секрет. Будет ли она огорчена, смущена, зла. Я боялся, что ее состояние снова ухудшится и все проблемы вернутся. Но законы больницы и этики обязывали меня открыть правду.

Норма была высокой, худой женщиной с длинными седыми волосами, а в ее глазах еще горел живой огонек молодости. Она была похожа на тростинку, которую мог легко сдуть порыв ветра, ее внутренняя натура и телосложение идеально подходили друг другу: она была нежной и сопереживающей, всегда с радостью следовала моим рекомендациям и стала одним из самых моих послушных пациентов. Мой страх, что ее состояние снова ухудшится, был основан на двух давних убеждениях в медицине: во-первых, улучшение ее здоровья зиждилось на ее вере в правильное лечение; во-вторых, она хорошо реагировала на плацебо, а значит, была легко внушаема и поддавалась мнению окружающих, особенно авторитетных, таких как я, ее доктор. Мысль о том, что люди подвержены внушению, давно укоренилась в медицинской науке. Антон Месмер, немецкий врач восемнадцатого века, заявил, что может исцелить с помощью «животного магнетизма», и в 1797 году его заявление было проверено командой ученых, в которую входил Бенджамин Франклин. Они одними из первых использовали двойные слепые исследования, когда пациентов не информировали, принимают они настоящие лекарства или пустышку, а врачи не знали, кто из больных получал настоящие лекарства. Другой метод состоял в том, что между пациентом и доктором вешали занавеску. Больным говорилось, что их лечат, когда на самом деле ничего не происходило. Третьим завязывали глаза, чтобы они не видели врача и то, что он делает. Франклин записывал, что людям становилось лучше, даже когда никакой фактической терапии не проводилось.

Гипотеза, что вера и убеждение были ключевыми факторами во многих случаях выздоровления, сделала слепой метод популярным среди врачей для проверки эффективности их работы. Сначала его стали использовать скептически настроенные медики для исследования альтернативной терапии, такой как гомеопатия. Впоследствии слепые методы начали применяться и в современной медицине, особенно для проверки новых таблеток. И вскоре превратились в своего рода золотой стандарт определения результативности лечения. Но необходимо отделить влияние веры и убеждения от фактического действия лекарства, чтобы оценить результат терапии.

В медицинской науке давно укоренилась мысль о том, что люди подвержены внушению.

И Норма, и я верили, что она получала настоящее лечение. Подорву ли я ее веру, сообщив, что она принимала плацебо? Я думал, что это не принесет ей пользы, и я тем самым нарушу клятву врача «не навреди». Но я был не вправе скрыть правду.

Я выждал несколько недель, прежде чем сказать ей, в надежде, что она подольше насладится своим выздоровлением. К счастью, за это время нашелся выход из ситуации. Статистик, который занимался анализом нашего исследования, показал итоговые результаты. Витамин оказался эффективным. При сравнении состояния двух групп та, что принимала никотинамид, показала улучшение на 8 % выше. Это считается значительным результатом, и Р-значение составляло меньше 0,05 по статистическим тестам. Этот показатель еозначает, что если бы мы сделали еще сто подобных экспериментов, как тот, в котором участвовала Норма, то с 95 % вероятностью снова получили результат улучшения на 8 % и выше у группы, принимающей никотинамид по сравнению с группой, принимающей плацебо. Это не означало, что эффект был высоким (это было не так), но он был, скорее всего, настоящим – скорее всего, но не точно. Чтобы узнать наверняка, многие ученые предложили бы провести еще несколько экспериментов и убедиться, что эффект сохраняется. Но для этого исследования вероятность была достаточно высока, чтобы я мог сказать Норме, что нашел для нее эффективное лечение. Итак, несколько недель спустя я собирался сообщить ей, что она принимала плацебо, и сразу добавить, что исследование доказало пользу витамина и что, если она хочет, мы можем перевести ее на настоящее лечение. Другими словами, я попытался представить ситуацию в лучшем свете, сгладить важность ее веры и сфокусировать внимание на перспективе дальнейших улучшений. К счастью, она была довольна и продолжила лечение с никотинамидом. Я был вне опасности. Я списал удачную развязку ситуации с Нормой на ее внушаемость и доверчивость и решил, что это исключение, а не правило. Так я думал, пока не встретил Билла.

История Билла

Билл пришел в мой кабинет в поисках помощи от хронических болей в спине по наставлению жены, поскольку сам он скептически относился к идее, что какой-либо доктор может помочь ему. Он прошел многих врачей и, когда боль стала невыносимой, а ему пришлось отменить поездку к внукам, он согласился прийти на прием ко мне. Билл рассказал, что его жена, кореянка, уговорила его сходить на иглоукалывание, потому что на ее родине считается, что это помогает при хронических болях. Итак, нехотя, но он обратился ко мне не потому, что я занимался акупунктурой, а потому что хотел узнать, поможет ли ему иглоукалывание или это просто плацебо.

Внушаемость не была чертой Билла. Напротив, он не верил, что какой-либо доктор или метод лечения помогут ему. По его разговору, телодвижениям и жестам было видно, что повлиять на него очень сложно. У него были широкие плечи и большой живот. Он скорее вваливался, а не входил в кабинет, прихрамывая на правую сторону, где больше всего чувствовалась острая боль. Он медленно сел на стул напротив меня и скрестил руки перед собой, весь его вид говорил: «Ну давай, покажи, как ты мне поможешь, я все это уже проходил».

Тем не менее, он все-таки был здесь. Он объяснил, что сделал это главным образом для того, чтобы жена от него отстала и потому что слышал, что я врач, который работал с военнослужащими. Он служил и был уверен, что я не загребу себе денег за какие-нибудь очередные таблетки. У меня было около двадцати минут, чтобы ответить на его вопросы и понять, смогу ли я помочь ему. Я начал с того, что не существует простого решения, но он это уже знал, и вдруг меня осенило: я говорил это потому, что он был совсем не такой, как Норма, и я сам тоже не ожидал, что он поправится. Я просмотрел список его назначений, туда входили анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, такие как аспирин и ибупрофен, мышечные релаксанты, антидепрессанты, хиропрактика и инъекции. Одни советовали ему просто пойти домой и отдыхать, другие – встать с кровати и стать активнее. Третьи прописывали регулярные упражнения и физиотерапию. Он даже обращался к хиропрактику. К счастью, ему не рекомендовали тракцию позвоночника, что противопоказано пациентам с болями в спине, хотя еще несколько десятилетий назад ему бы назначили такое лечение. Его окончательно отвратил от врачей визит к психиатру, который сказал, что все «было в его голове» и лечил Билла от депрессии (которой, как он считал, у него точно не было), а в итоге рекомендовал не приходить, пока Билл сам не захочет вылечиться. «Вот мерзкий тип, – сказал он мне. – Как будто мне хочется чувствовать боль!»

Очень многие пациенты, как Билл, страдают от болезней костно-мышечной системы. Боль в спине – самое распространенное их последствие, которое заставляет людей обращаться к врачу и составляет около 8 % всех посещений в год. Она наблюдается у 70 % всего взрослого населения в течение жизни и является главной причиной ограничения активности. Для США это обходится в сумму около 100 миллиардов в год. Невозможно измерить цифрами, насколько это нарушает нормальную жизнь людей, как, например, в случае с Биллом и его несостоявшейся поездкой к внукам. Обычно такие пациенты лечатся по-разному, врачи выписывают им всевозможные препараты. Билл пришел ко мне, потому что жена заставила его спросить про иглоукалывание, но сам он не верил в это.

70 % взрослых людей в тот или иной период жизни страдают от болей в спине.

«Док, – спросил он, – стоит ли мне пробовать иглоукалывание? Это эффективно или нет? Мне придется платить за него, потому что это не покрывается страховкой. Нужно ли мне тратить силы, время и деньги? Стоит ли мне поверить в это?»

Это был справедливый вопрос, и я должен был ему достойно ответить. Но я не был уверен, что смогу.

Иглоукалывание может стимулировать мозг к выработке обезболивающих, так называемых опиоидных пептидов. Это наблюдается даже у животных и заставляет нас думать, что результат есть. Исследования эффективности акупунктуры при болях в спине по сравнению с другими видами лечения, такими как таблетки или физиотерапия, показывают, что оно действительно работает. Но также помогает и фальшивое иглоукалывание, что заставляет нас делать выводы о действенности эффекта плацебо. Но недостатков, кроме затраченных времени и денег, у него не наблюдается, как и в случае с витамином для Нормы. Поэтому я посоветовал Биллу попробовать и затем решить, действует ли лечение. Я старался сохранять сдержанный нейтральный тон голоса, стараясь не подавать виду, что надежды было мало. Скорее, я преподносил это, как личный эксперимент. Кажется, Биллу понравилась моя манера разговора и то, что я не вставал на сторону этого вида терапии, как его жена, и мог быть объективным.

Я направил его к тому специалисту по акупунктуре, которого знал и которому я доверял. После восьми процедур его боль не утихла, и мы оба решили, что продолжать не было смысла. Но, хотя мы отказались от иглоукалывания, я не собирался отказываться от Билла. Я спросил его, не хотел бы он попробовать другие виды лечения, и он согласился, заметив, однако, что он не питает иллюзий.

На рентгеновском снимке было видно, что в нижней части позвоночника у него имеется стеноз позвоночного канала. Поэтому я предложил ему обратиться к хирургу. Билл воспринял это, как всегда, скептически. Ему не нравилась идея лежать на операционном столе, и к тому же несколько его друзей перенесли операции, которые не принесли никаких результатов, а кому-то даже стало хуже. Поскольку Билл испробовал практически все возможные варианты, включая интенсивную физиотерапию, он, нехотя и отрицая возможный положительный результат, введение цементообразной субстанции в тело его поврежденного позвонка. Он считал, что это менее опасно, чем операция с разрезанием.

Эффект не заставил себя ждать. Три недели спустя боли почти прекратились, чего не случалось ни разу за последние несколько лет. Они с женой сразу же сели в машину и проехали десять часов, чтобы увидеться с внуками, и были очень счастливы. Поскольку Билл не поддавался внушению и не рассчитывал на выздоровление, я сделал вывод, что «настоящее» лечение – это то, которое действует даже на тех, кто не верит. А для доверчивых людей подходит и плацебо.

Эффект плацебо

Я был неправ. В 1995 году я собрал небольшую группу исследователей в НИЗ (Национальном институте здоровья), которая изучала вопрос, почему плацебо действовало на одних людей и не действовало на других. Мы хотели понять, почему нейтральное вещество, как, например, раствор сахара, соли или просто дистиллированная вода, не имеющее никакой ценности как лекарство, могло быть эффективным, и как часто такое могло происходить. Этот вопрос был поднят в 1995 году в статье о плацебо доктора Генри Бичера в журнале Американской медицинской ассоциации. Бичер отмечал, что около трети всех результатов в медицине были возможны благодаря плацебо-ответу. На конференции в 1995 году профессор Дан Моерман, антрополог из университета Мичигана, обнародовал открытие, которое поразило всех присутствующих. Он собрал данные со всего мира, которые полностью опровергли аргументы Бичера, веру всей медицины и мою в то, что Норма и Билл поправились по разным причинам – первая из-за доверчивости, а второй – из-за эффективности лечения.

Профессор Моерман обнаружил, что результат определенного вида лечения может варьироваться от 0 до 100 % даже при одном и том же заболевании и виде лечения – в зависимости от обстоятельств и культурных особенностей пациента. К примеру, одно из исследований включало в себя 117 экспериментов с плацебо при терапии язвы желудка в разных странах. Эти эксперименты доказали, что одинаковое лечение плацебо (таблетка сахара) имело разные эффекты в зависимости от страны. Процент эффективности в Германии, например, был высоким, в Нидерландах или Дании – низким, а в Бразилии почти никто из пациентов не вылечился от язвы при помощи плацебо. Разные результаты были получены в зависимости от страны, обстоятельств, процедуры лечения и взглядов больных. Другими словами, культурный контекст влиял на мнение пациентов, а оно, в свою очередь, подталкивало биологические процессы, течение болезни и создавало эффект терапии. Выводы были очень необычными. Например, в Германии пациенты с повышенным давлением, принимавшие плацебо, выздоравливали редко в отличие от больных с язвой. На самом деле, восприятие и обстоятельства проведения терапии имеют намного большее значение для результата, чем компоненты самого лекарства. Например, инертное вещество в качестве обезболивающего действует эффективнее, если вводить его уколом, а не в виде таблеток; действеннее давать лекарства в больнице, а не дома, особенно когда это сопровождается комментариями уверенным врачебным тоном, а не скептическими или нейтральными замечаниями. Иглоукалывание работало лучше, если пациент жил ближе к Китаю, поскольку там оно хорошо развито и широко распространено. Могу предположить, что хирургические вмешательства результативнее на западе, хотя такого исследования еще проведено не было. Кажется, что степень излечимости человека зависит не столько от внушаемости и взглядов конкретного пациента, сколько от общего мнения культуры и той обстановки, которая настраивала пациента на лечение.

В ходе исследований выяснилось, что часто восприятие терапии имеет большее значение, чем компоненты лекарства.

Профессор Тед Капчук, руководитель Центра исследований плацебо в Гарвардской медицинской школе, является одним из самых уважаемых в мире исследователей в этой области. В своей последней работе он пролил свет на разновидности плацебо-эффекта, сравнивая три метода исцеления: обрядовые песнопения племени Навахо, иглоукалывание в западных странах и медико-биологическое обеспечение (МБО). Каждый из выбранных способов сопровождался верой в результат, многочисленными рассказами о выздоровлениях и влиянием убеждений страны. Все это можно назвать своего рода «ритуалами» процесса лечения. В зависимости от выбранной терапии, ритуалы включали в себя ритуальные песнопения или введение игл в кабинете, кричащем о потрясающем действии восточной медицины, или проводились уважаемыми людьми в белых халатах, склонившимися над сложными медико-биологическими приборами и датчиками. Изучая итоги этого исследования, я задумался: возможно ли, что мой пациент Билл выздоровел после хирургического вмешательства не потому, что оно было «настоящим», а потому, что имело большую значимость в его культуре, чем все, что он ранее испробовал? Я был скептически настроен по поводу такого варианта. Билл столько всего перепробовал, что должен был извлечь хоть какую-то выгоду из этого. Но два исследования после знакомства с ним опровергли мое мнение. В них пациентам в случайном порядке назначили инъекции в межпозвоночные диски (как Биллу) либо «фальшивую» процедуру – имитацию – без какого-либо реального вмешательства. Оба раза больным, получавшим «фальшивые» уколы, стало лучше, так же как и тем, у кого все было по-настоящему.

Все же мне было сложно в это поверить. Билл скептически относился к лечению, и его никак нельзя было назвать внушаемым. Неужели сама процедура и обстановка «тяжелого» лечения, как, например, хирургическое вмешательство, затрагивающее ткани и органы, имела решающее значение (хотя бы в случаях хронических болей) даже для пациентов, которые не были внушаемыми? Чтобы проверить эту теорию, мы с моей командой провели мета-анализ всех хирургических исследований хронической боли в спине, в коленях, в области живота или даже в сердце. Мы отобрали работы, в которых сравнивалось реальное воздействие с «фальшивым», пациенты и доктора проходили через «ритуал» операции, но реального вмешательства не было. Мы решили определить качество исследований и затем объединить результаты в единую оценку вклада «обрядовой» хирургии в лечение боли. Итоговый анализ выявил равно хорошие результаты при лечении любого вида боли, когда «ритуал» был исполнен, но настоящего вмешательства не происходило. Эти «фальшивые» операции показали, что, облегчение хронических болей происходит по какой-то другой причине. Может ли быть, что миллионы операций помогают людям каждый год только потому, что являются мощными разновидностями плацебо?