Текст книги "Аптечка гипертоника. Профилактика и лечение повышенного давления"

Автор книги: Тамаз Гаглошвили

сообщить о нарушении

Текущая страница: 2 (всего у книги 2 страниц)

У 10–15 % пациентов на фоне приема препаратов данной группы может быть отек лодыжек и голеней. Побочный эффект зависит в том числе от дозировки: чем она выше, тем более выраженный, соответственно, риск отека ног.

Стоит помнить, что эти отеки доброкачественные и не связаны с сердечной недостаточностью. Они возникают из-за того, что блокаторы кальциевых каналов обладают сосудорасширяющим эффектом, за счет чего жидкая часть крови может отходить в ткани.

В первую очередь нужно оценить объем отеков. Если они небольшие и жить не мешают, то следует продолжать пить амлодипин. Если же они значительные, то стоит перейти на лерканидипин – по статистике, при его приеме отеки встречаются лишь у 2 % пациентов.

Не нужно самостоятельно назначать себе мочегонные препараты – лучше обратиться к врачу.

Также у этого класса препаратов есть еще один побочный эффект – учащение пульса. На практике он встречается не так часто и с этим ничего особого делать не нужно. А если повышенный пульс действительно мешает, возможно уменьшение дозы препарата.

Начальная доза амлодипина – 5 мг (максимальная – 10 мг), лерканидипина – 10 мг (максимальная – 20 мг).

Применяются препараты обычно утром, но если человека преследует ночная гипертония или он просыпается с высоким АД, то можно принимать их и на ночь.

Если говорить про нифедипин, то его применение нецелесообразно для плановой терапии гипертонии. Он может использоваться только как препарат скорой помощи, поскольку имеет непродолжительный период действия. Однако в последние несколько лет в Европе и во всем мире он считается крайне нежелательным даже как препарат скорой помощи, потому что резко снижает АД и тем самым увеличивает как риск инсультов, так и риск внезапной сердечно-сосудистой смерти.

Бета-блокаторы

К этой группе относятся следующие препараты:

• Бисопролол

• Метопролол

• Небиволол

• Карведилол и др.

Бета-блокаторы известны широкому кругу людей, поскольку используются не только для снижения артериального давления, но и для лечения тахикардии, различных видов аритмии, сердечной недостаточности и даже мигрени.

Лечить гипертонию без сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний бета-блокатором как препаратом первой линии не нужно.

Препараты данной группы урежают высокий пульс, но тахикардия – это не самостоятельная болезнь. При гипертонии высокий пульс чаще всего связан с нестабильными цифрами АД, и при нормализации давления нормализуется и пульс, без бета-блокаторов.

Однако если у человека неосложненная гипертония и он долгое время принимает, к примеру, бисопролол, на фоне чего пульс и АД в норме, зачастую не нужно менять терапию.

Как препарат первой линии для лечения гипертонии бета-блокаторы идеально подходят людям, которые часто эмоциональны, вспыльчивы, имеют нервную работу, на фоне чего давление и пульс нередко нестабильны.

При приеме бета-блокаторов необходимо контролировать пульс покоя (чтобы не был менее 55 в минуту) и ЭКГ раз в 3 месяца (для исключения блокад и нарушения проводимости).

Если использовать бета-блокаторы для лечения гипертонии, то лучше принимать перечисленные выше, а не пропранолол (препарат короткого действия, в основном применяется как скорая помощь при тахикардии) или атенолол (старый препарат с большим количеством нежелательных эффектов).

Диуретики (мочегонные)

Гидрохлортиазид – самый старый препарат из данной группы, он появился в 1958 году.

Гидрохлортиазид выводит натрий из организма, а вслед за ним выводится и лишняя жидкость, в результате чего давление снижается. В отличие от других представителей этой группы, он значительно уступает в плане органопротекции. Несмотря на это, препарат очень широко используется, потому что в современном мире кардиологии лечение гипертонии – это применение комбинаций, когда в одной таблетке 2–3 препарата.

Если брать в пример комбинации, в которых есть иАПФ («прил»), то его чаще комбинируют в одной таблетке с индапамидом. А «сартан» на данный момент всегда комбинируют с гипотиазидом. К сожалению, нет пока комбинаций «сартана» с индапамидом, но можно принимать их в виде двух разных таблеток.

Часто люди переживают по поводу приема гипотиазида относительно онкологии кожи. Да, связь есть, но доказано: чтобы подвергнуться риску рака кожи, человек должен принимать огромное количество препаратана протяжении долгого времени – несколько граммов в день на протяжении десятилетий! Поэтому в дозе 12,5–50 мг он абсолютно безопасен.

Индапамид известен с 1983 года, но актуален до сих пор.

Он не только выводит натрий и лишнюю жидкость из организма, но и расширяет сосуды, поэтому гораздо эффективнее в лечении гипертонии, чем гидрохлортиазид. Его польза в снижении риска инсультов, инфарктов, уменьшении гипертрофии миокарда доказана неоднократно.

Очень важно: индапамид защищает от развития почечной недостаточности, а почки играют ключевую роль в регуляции артериального давления и прогрессировании гипертонии в целом!

Индапамид действует 24 часа, принимается один раз в день, чаще всего утром, вне зависимости от приема пищи. Также можно принимать его и вечером, но важно делать это не на ночь, а как минимум за 4 часа до сна.

Однако препарат подходит не всем: он не рекомендуется при тяжелой почечной и печеночной недостаточности, а также пациентам с низким уровнем калия, магния (сначала надо скорректировать эти показатели, а потом рассмотреть вопрос о назначении), при подагре.

Хлорталидон в основном входит в комбинацию с таким препаратом как азилсартан, отдельно до недавнего времени в России не продавался.

Зачастую человек при гипертонии принимает не один диуретик для лечения, а в сочетании с «прилом» или «сартаном», которые, наоборот, могут повышать электролиты крови. Именно поэтому чаще всего калий крови находится в балансе. А вот кальций крови, напротив, может повышаться, поэтому если у пациента (особенно у женщины в период менопаузы) есть остеопороз, то эта группа препаратов предпочтительна для лечения гипертонии, поскольку одновременно повышает уровень кальция.

У очень многих существует страх, что диуретики вымоют из организма все что можно – и калий, и магний, и натрий. Скажу по своему опыту, что это крайне редкий побочный эффект, и за всю свою практику я с этим встречался в единичных ситуациях.

Тем не менее, необходимо регулярно, раз в 3–6 месяцев, сдавать кровь на электролиты крови (натрий, калий, магний, кальций).

Дополнительный прием препаратов калия и магния при приеме мочегонных не требуется!

Отдельно хочу написать про спиронолактон. Он не относится к гипотензивным препаратам, но его назначают при рефрактерной гипертонии – когда пациент пьет комбинацию из трех препаратов от гипертонии в высоких дозировках, но давление все равно остается высоким. В такой ситуации, по современным рекомендациям, следует добавлять данный препарат. Его назначают не с диуретической целью, а с целью заблокировать лишний альдостерон.

Если сравнивать по эффективности перечисленные диуретики, то:

• на 1 месте будет индапамид;

• на 2 месте – хлорталидол;

• на 3 месте – гидрохлортиазид.

Тем, кто длительно принимает один из этих препаратов, необходимо регулярно контролировать не только электролиты, но и мочевую кислоту. Однако даже если у вас есть подагра, это не является абсолютным противопоказанием к ним.

Если вы замечаете, что на фоне приема лекарств подагра обостряется или по анализам показатель мочевой кислоты повышается и других причин для этого нет, тогда возможна отмена.

Тяжелые побочные эффекты от диуретиков, из-за которых может появиться необходимость отменить препарат, крайне редки, потенциальноу 1 человека из 1000. И реже всего они встречаются на фоне приема индапамида.

Важно!

Петлевые диуретики, такие как торасемид и фуросемид, для лечения гипертонии не используются. (Они используются для лечения застойной сердечной недостаточности.)

Единственная ситуация, в которой они могут использоваться, – совмещение гипертонии с хронической почечной недостаточностью. И то не на первых этапах.

Диуретики крайне редко применяются в виде монотерапии. В таком варианте их можно применять для лечения молодых людей без сопутствующей сердечно-сосудистой патологии и с максимальным АД 140–150/90 мм рт. ст. Также возможен вариант использования при лечении лиц старческого возраста (старше 85 лет) с гипертонией 1-й степени.

И самое важное – диуретики применяются каждый день. Не 5 раз в неделю, не через день, не через 2 дня, а ежедневно!

Моксонидин – препарат резерва

Моксонидин – дальний «родственник» такого препарата как клофелин, но безопаснее и не вызывает привыкания.

Это препарат центрального действия, который стимулирует имидазолиновые рецепторы в головном мозге, влияющие на расширение сосудов. В результате снижается тонус сосудистой стенки, периферическое сосудистое сопротивление (у гипертоников оно априори повышено), а вследствие этого и артериальное давление.

У моксонидина есть преимущество для людей с избыточной массой тела, предиабетом (инсулинорезистентностью), при гипертонии с высоким пульсом, так как он может немного урежать ЧСС.

Данный препарат чаще используется в качестве скорой помощи при гипертоническом кризе.

Часто слышу вопросы о том, можно ли использовать его как плановую, ежедневную терапию. Можно, но есть одно важное но: это препарат резерва, и он может использоваться как препарат плановой терапии только при неэффективности комбинаций из вышеперечисленных 5 основных групп, как дополнение к ним. Если пациент пришел на прием с гипертонией, доктор не может назначить моксонидин как препарат первой линии.

Как я уже писал, основная задача терапии при гипертонии – этоне только снижение цифр АД, но и защита органов-мишеней от поражения. Препараты первой линии выполняют эту функцию, тогда как моксонидин просто снижает давление. И если принимать только его, то почки, сердце, сосудистая стенка и головной мозг останутся без защиты.

Этот препарат не уменьшает частоту сердечно-сосудистых катастроф!

Если моксонидин назначается как препарат плановой терапии, в дополнение к основной терапии, то он должен приниматься 2 раза в день, поскольку это препарат короткого действия. Максимальная суточная доза – 0,6 мг.

Плохие комбинации

1. Сочетание препаратов из одной группы.

Часто слышу от людей, что утром они пьют, например, эналаприл, а вечером – престариум (лизиноприл). Или утром амлодипин, а вечером – нифедипин. В обоих случаях и тот, и другой препарат являются представителями группы и-АПФ.

2. Бета-блокатор в сочетании с верапамилом.

В повседневной практике я не встречаюсь с этой комбинацией, но на просторах интернета встречаются пациенты, которые самостоятельно лечатся таким образом. Иногда слышу от них: «У меня бронхиальная астма, снизила утром дозу бисопролола, а вечером добавила верапамил».

Подобная комбинация опасна!

Она может привести к блокадам сердца, выраженной брадикардии и снижению сократительной («насосной») функции сердца.

3. и-АПФ + калийсберегающий диуретик (спиронолактон, эплеренон).

Данной комбинацией нежелательно лечить только гипертонию! Другое дело, когда приходится пить препараты в таком сочетании, к примеру, при хронической сердечной недостаточности или после инфаркта миокарда!

Также часто слышу, как молодым людям в поликлинике назначают сразу престариум + верошпирон. Это неверная стартовая терапия! Корректнее было бы выбрать сочетание с индапамидом, а не верошпироном.

Если приходится принимать данную комбинацию, обязательно нужен контроль калия крови, креатинина 1 раз в 3–4 месяца.

4. Бета-блокатор + диуретик.

Наиболее частая комбинация, которую я встречаю в практике – бисопролол + индапамид.

Стоит знать, что такое лекарственное сочетание может повышать уровень «плохого холестерина-ЛПНП», а также снижать уровень калия крови.

Эта комбинация не под категорическим запретом, но стоит ли ее применять, если есть более эффективные и безопасные.

Отдельно отмечу такой распространенный препарат у старшего поколения как ТЕНОРИК – это тоже сочетание бета-блокатора с диуретиком (атенолол + хлоталидон). Он очень устарел и имеет огромное количество побочных эффектов! Если вы или ваши родственники принимают его, настоятельно рекомендую пересмотреть терапию.

5. и-АПФ + «сартаны».

Правильные комбинации

Нет какой-то единой оптимальной комбинации. Играют роль различные индивидуальные факторы, такие как метаболизм, сопутствующая патология и др.

То, что хорошо работает на одном человеке, может не работать так же на другом.

Но есть определенные принципы подбора терапии.

1 ЭТАП

Начинаем с препарата из группы и-АПФ («прила») или «сартана» в сочетании с антогонистом кальциевого канала.

Людям с повышенной чувствительностью к соли стоит начинать терапию с комбинации «прила» или «сартана» с диуретиком.

Если вы съели что-то соленое, а на следующее утро появились отеки и поднялось давление – у вас повышенная солечувствительность.

2 ЭТАП

Через 3–4 недели, когда препараты накопились в организме, оценивается эффективность лечения. Если он слабо выражен или его нет вообще, добавляют диуретик. Получается комбинация трех препаратов: «прил» или «сартан» + антогонист кальциевого канала + диуретик.

Можно также принимать эти препараты в одной таблетке. Например, трипликсам/ко-дальнева (периндоприл + индапамид + амлодипин), коэксфорж/ко-вамлосет (валсартан + гидрохлортиазид + амлодипин).

3 ЭТАП

Еще через 3–4 недели оценивается эффект. Если его снова нет, добавляют спиронолактон.

Если и это лечение малоэффективно, то мы имеем дело с рефрактерной плохо контролируемой гипертонией.

Если на данном этапе ваши цифры АД не снижаются достаточно, необходимо обращать больше внимания на немедикаментозные методы: урезать количество соли, снизить вес, реже принимать НПВС, отказаться от курения, минимизировать стрессы, спать не менее 6 часов.

Также важно исключить вторичную гипертонию – опосредованную заболеваниями почек, сосудов, апноэ сна, травмами головного мозга, эндокринной патологией и т. д.

4 ЭТАП

На этом этапе добавляются препараты резерва (альфа– и бета-блокаторы, стимуляторы имидазолиновых рецепторов).

Препараты под конкретную ситуацию

Любое лечение назначается врачом на основании анамнеза, объективных данных, результатов лабораторных исследований и диагностических методов обследования.

Однако при определенных факторах предпочтительно назначение определенной группы препаратов от гипертонии.

Гипертрофия миокарда

• «сартаны»

• блокаторы кальциевых каналов (БКК)

Бессимптомный атеросклероз (к примеру, на УЗИ сосудов шеи нашли бляшки)

• иАПФ

• блокаторы кальциевых каналов (БКК)

Нарушение функции почек (а также белок в моче)

• иАПФ или «сартаны»

• блокаторы кальциевых каналов (БКК)

Инфаркт миокарда

• иАПФ или «сартаны»

• бета-блокаторы

• блокаторы кальциевых каналов (БКК)

Стенокардия

• и-АПФ

• бета-блокаторы

• блокаторы кальциевых каналов (БКК)

Хроническая сердечная недостаточность

• диуретики

• бета-блокаторы

• иАПФ или «сартаны»

• антагонисты минералокортикоидных рецепторов (верошпирон, эплеренон)

Фибрилляция предсердий

• бета-блокаторы или верапамил

• и-АПФ или «сартаны»

• антагонисты минералокортикоидных рецепторов (верошпирон, эплеренон)

Пожилой возраст

• диуретики (желательно индапамид)

• блокаторы кальциевых каналов (БКК)

Ожирение и/или сахарный диабет

• иАПФ или «сартаны»

• блокаторы кальциевых каналов (БКК)

Беременность

• метилдопа

• бета-блокаторы

• блокаторы кальциевых каналов (БКК)

Инсульт

• блокаторы кальциевых каналов (БКК)

• и-АПФ или «сартаны»

Хроническая болезнь почек

• иАПФ или «сартаны»

• блокаторы кальциевых каналов (БКК)

Привыкание и синдром отмены

В связи с темой привыкания часто спрашивают, как часто необходимо менять лекарства.

На самом деле менять препараты вообще не нужно, если вы принимаете их в адекватных дозировках, не имеете абсолютных противопоказаний, а цифры АД – под контролем.

Но многих пациентов волнует вопрос, не «привыкнут» ли они к лекарствам. На самом деле все основные препараты, о которых я писал, не вызывают привыкания. Если говорить о лекарствах от гипертонии в целом, в основном привыкание наблюдается при приеме двух из них:

1. метилдопа – применяется только при гипертонии беременных;

2. клофелин – препарат, известный каждому.

Очень надеюсь, что в наше время клофелином никто не пользуется. Этот препарат вообще под запретом, ведь он может вызывать очень резкое снижение давления и вызывать инсульты. Клофелин действительно вызывал очень выраженное привыкание. Когда человек пропускал его прием, развивались очень тяжелые гипертонические кризы.

Если кто-либо в вашей семье все еще применяет клофелин, необходимо срочно его заменить на другой препарат!

Если говорить о синдроме отмены, единственная группа лекарств, которая может его вызывать, – это бета-блокаторы. Поэтому если вы принимали их, но затем доктор убрал препарат, необходимо уменьшать дозы до полной отмены постепенно (исключение – когда лекарство убирают из-за выраженной брадикардии или блокад сердца).

Если доктор назначил бета-блокатор, нельзя пить его через день, пропускать приемы. Препараты необходимо пить регулярно!

Также достаточно часто можно услышать, что тот или иной препарат перестал «держать» давление. Это не говорит о привыкании. Лекарства перестают работать должным образом не из-за него, а из-за того, что гипертония прогрессирует.