Текст книги "Беседы о рентгеновских лучах"

Автор книги: Павел Власов

сообщить о нарушении

Текущая страница: 13 (всего у книги 14 страниц)

К несчастью, события развивались именно так. Случилось, что больной не попал на гастроскопию. Может быть, он боялся глотать гастроскопическую трубку; может быть, расценил неуверенность рентгенолога как некомпетентность и обратился к профессору, которому положение арбитра не позволяет сомневаться; может быть, пациент очень уж просил не срывать ему отдых, тем более что путевка, как это часто случается, была "горящей". Словом, обследование было свернуто, пациент получил санаторно-курортную карту и, сочетая полезное с приятным, хорошо отдохнул и "подлечился".

Вернулся он окрепший и жизнерадостный, "гастрит" его больше не беспокоил. Ни сам больной, ни участковый врач, ни лечащие врачи санатория не знали, что у него развивается рак.

Спустя некоторое время снова начало побаливать под ложечкой. За работой не придавал этому значения.

Прошло еще полгода. И вот однажды, будучи в командировке в другом городе, наш пациент почувствовал себя плохо, открылась кровавая рвота. Больной был доставлен "скорой помощью" в клинику, где при рентгенологическом исследовании установили несомненный рак желудка.

Последовала операция. Опухоль удалили, но шансы на благополучный исход неизмеримо уменьшились по сравнению с тем положением, в котором больной находился при первом обращении.

У нас как при пожаре, чем раньше обнаружена болезнь, тем больше шансов спасти больного. Но вот беда, чем чаще рентгенолог высказывает подозрение на рак, тем уязвимее его позиция, поскольку ранняя диагностика часто только лишь предположительна, а это означает, что в каком-то проценте случаев высказанное рентгенологом предположение не подтвердится. Коллеги могут, приклеить такому рентгенологу ярлык гипердиагноста и перестраховщика. Да и самому неприятно ошибаться.

Представьте себе ситуацию. Вас вызывают в операционную. Открыта брюшная полость. Хирург укоризненно качает головой, еще и еще раз ощупывает желудок, пытаясь найти то, что видел рентгенолог. Но нет, стенка желудка вне подозрений. Пришлось сделать небольшое окно и заглянуть внутрь желудка, и опять ничего. Что это? Ошибка рентгенолога или особая форма начального рака? Удалять или не удалять желудок? Вопрос к рентгенологу: "Вы уверены, что у больного рак?"

Бедный рентгенолог! Как он может быть уверенным, если существуют формы рака с очень неубедительной картиной. И чем меньше размеры опухоли, тем труднее ее выявить. Честь и хвала рентгенологу хотя бы за то, что он заподозрил опухоль. Тут необходимы другие, дополнительные методы исследования, рассеивающие сомнения до операции.

Еще несколько лет назад судьба рентгенологического диагноза решалась на операции так или примерно так, как это описано выше. Одного неподтвержденного случая было достаточно, чтобы репутация рентгенолога поколебалась. Естественно, что это в какой-то мере сдерживало рентгенологов высказывать подозрение на рак, ведь решался вопрос об удалении желудка.

В настоящее время на помощь рентгенологии пришел мощный союзник эндоскопия. Благодаря изобретению волокнистой оптики эндоскопы стали тонкими и гибкими, что значительно облегчило проведение исследования. С помощью фиброскопа можно рассеять сомнения рентгенолога, осмотрев внутреннюю поверхность желудка или бронхов через оптику.

Современная эндоскопия в ряде случаев располагает даже большими возможностями, чем рентгенологическое исследование. В связи с этим одно время даже возникло мнение о целесообразности замены рентгенодиагностики на более дешевую и эффективную эндоскопию. Но этого не произошло.

Эндоскопия не может полностью заменить рентгенологию. Дело в том, что при некоторых заболеваниях эндоскопия не эффективна. Кроме того, результаты эндоскопии оказываются значительно выше в тех случаях, когда она проводится прицельно, когда ей предшествует рентгенологическое исследование, когда уже обнаружены какие-то изменения, требующие уточнения, детализации.

С появлением гибких гастроскопов с фиброоптикой рентгенологи получили право чаще сомневаться, чаще высказывать подозрение на рак, не опасаясь, что больного сразу же положат на операционный стол. Обоснованная гипердиагностика, можно сказать, стала обязательным условием диагностики рака. И благодаря этому удельный вес больных с ранними формами рака возрос, а соответственно и надежды на благополучные отдаленные результаты лечения значительно увеличились.

34.

– Нужно ли такое копание в подноготной, самовыворачивание наизнанку в духе достоевщины?

– "Только слабые духом, хвастливые болтуны и утомленные жизнью боятся открыто высказаться о своих ошибках, – писал выдающийся немецкий хирург XIX века Т. Бильрот. – Кто чувствует в себе силу сделать лучше, тот не испытает страха перед сознанием своих ошибок".

– Судя по всему, вы тоже "чувствуете в себе силу сделать лучше"? Если да, то неужели одной лишь НОТ?

– Не только. Многое даст проникновение в тайны врачебного мышления. И здесь поможет именно "саморазоблачение" диагностов, благодаря которому приоткроется святая святых нашего мозга.

Однажды видному советскому рентгенологу С. Рейнбергу почтальон вручил пакет со снимками позвоночника 12-летней пациентки, лежавшей с диагнозом "туберкулез костей". Изучив негативы, профессор пришел к иному выводу: недуг у нее совсем другой – белокровие. В туберкулезный санаторий была тотчас отправлена телеграмма: мешкать в таких случаях нельзя, промедление смерти подобно. Врачи, лечившие девочку, изумились: анализ крови противоречил столь смелому заключению. Но более тщательные обследования продемонстрировали правоту московского врача, снискавшего мировой авторитет.

Снайперская диагностика, "бившая в десятку" через любые расстояния, порой даже через государственные границы, не была редкостью в практике С. Рейнберга, ныне покойною (он умер в 1966 году). Это было еще в те времена, когда рентгенотелевидение оставалось мечтой.

Как-то в Москву пришли рентгенограммы из Афганистана. Знатная пациентка страдала от страшных болей в распухшем плече. В поисках облегчения она объездила многие страны. Светила английской и французской медицины предлагали ампутировать руку. Тогда отчаявшаяся женщина обратилась к советским специалистам. Профессор С. Рейнберг поставил заочный диагноз, который опять-таки оказался точным: злокачественная опухоль.

И назначил рентгенотерапию. Мучительные боли утихли. Рука осталась цела.

В то же самое время не были редкими и случаи иного толка. Вот один из них, описанный в упоминавшейся выше книге "Хирургические ошибки". В 1962 году в одну из московских клиник поступил некто Л., у которого обнаружили рецидив язвенной болезни. Он был повторно оперирован, на сей раз с применением сшивающих аппаратов. Пациент выздоровел, выписался, уехал из столицы домой. Но вот беда: через несколько месяцев его сбила на улице автомашина. Подозревая переломы ребер, он обратился в поликлинику. Там, естественно, начали с рентгенограммы. Увидев на ней изображения танталовых скобок, женщина-врач заявила, что у него в животе забыто металлическое инородное тело. Встревоженный Л. срочно, самолетом, отправился в Москву и потребовал "ответа за халатность у людей в белых халатах". Недоразумение, конечно же, выяснилось незамедлительно.

Но тут возникает вопрос: как получилось, что в столь простом случае была допущена ошибка? Ведь общеизвестно, что танталовые скобки вообще не снимают с внутреннего шва специально (они безвредны для организма). Они дают весьма характерное изображение, по которому их трудно спутать с посторонними предметами, оставленными в организме по забывчивости.

Легче легкого обвинить рентгенолога в недостаточной компетентности. Не оправдывая его оплошность, вспомним, однако, как мешает ему порой отсутствие НОТ.

Но сейчас речь о другом. Почему у одних "снайперский глаз", а у других, тоже весьма квалифицированных медиков, к сожалению, нередко такая вот "куриная слепота"? И как от нее избавиться?

Очевидно, ответить поможет поучительный анализ всех и всяческих погрешностей при распознавании болезней. Увы, он ведется далеко не так широко и глубоко, как того хотелось бы, хотя ценность его не подлежит сомнению. Еще великий русский хирург Н. Пирогов делал свои диагностические ошибки не просто достоянием гласности, но даже предметом широкого обсуждения, видя в этом путь к их устранению в будущем, к самосовершенствованию и для себя и для коллег.

С другой стороны, важно изучать, как приходят к правильным суждениям корифеи диагностики, чья мысль бредет к свету сознания через те же, что и у остальных, темные лабиринты подсознания.

Знаменитый немецкий естествоиспытатель Г. Гельмгольц отмечал: "Мысль осеняет нас внезапно, без усилия, как вдохновение". Говоря, что процесс этот протекает бессознательно, крупный русский математик В. Стеклов подчеркивал, что формальная логика здесь участия не принимает, истины добываются не умозаключением, а интуицией. Они входят в сознание в виде готовых результатов: поначалу без какого-либо доказательства, а уж потом обосновываются соответствующей аргументацией.

Такая точка зрения долгое время оспаривалась.

Утверждалось, что у гомо сапиенс, человека разумного, первостепенную роль должны играть именно логические, умозаключения, как дедуктивные (от общего к частному), так и индуктивные (от частного к общему). Примеры первых можно найти в выводах врача, когда он, изучая рентгеновскую картину, сопоставляет ее с уже известными ему, относит к определенному классу и таким образом ставит диагноз. Примеры вторых – теоретические обобщения экспериментальных результатов, скажем, в той же медицине. Биологи, физики, химики опираются, как правило, на индукцию, а вот математики – на дедукцию, хотя, конечно, противопоставлять одну другой нельзя.

Но вот начались попытки моделировать мышление с помощью компьютеров. И они терпели фиаско. Электронный мозг с его логическим аппаратом, однако без интуиции, так и не сравнялся с человеческим в своих потенциях, хотя в чем-то и превзошел его (например, в скорости вычислений). Да и у людей одни и те же знания (допустим, рентгенологические), которые в равной степени дает всем система образования, порождают, как мы убедились, неодинаковые успехи, скажем, в рентгенодиагностике.

Мало-помалу произошла переоценка ценностей. Откроем книгу "Мышление и творчество", выпущенную в 1976 году Госполитиздатом. Ее автор, киевский врач A. Лук, специалист по медицинской кибернетике, подчеркивает огромную роль, какую играет подсознание, интуиция. Процессы обработки информации нашим мозгом могут в тот или иной промежуток времени протекать так, что думающий человек не отдает себе в них отчета, хотя подчиняются они тем же законам, что и осознанное мышление. Однако, оговаривается А. Лук, многочисленные панегирики интуитивному, подсознательному началу затемняют один существенный момент: оно порождает как истинные, так и ложные выводы. Вот почему необходима их верификация, всесторонняя проверка логикой, практикой (например, теории – экспериментом).

Что же такое интуиция? "Инстинктом человеческого ума" называл ее великий Н. Лобачевский, русский "Коперник геометрии". Грубо говоря, это ч_у_т_ь_е, позволяющее нам узреть решения в готовом виде непосредственно, без их обоснования обычной логической процедурой.

И еще: это неосознанный опыт, который вдруг всплывает в сознании благодаря "наитию", внезапному озарению (инсайту). К сожалению, трудно добавить что-либо более определенное. Ибо подсознание экспериментально почти не изучалось, хотя, несомненно, его можно исследовать объективными методами психологии и физиологии.

Впрочем, и сказанного достаточно, чтобы критически разобрать такое, например, суждение: "Эта способность не может приобретаться, а является прирожденным свойством исключительных людей, – считал тот же B. Стеклов, но приходит она в действие... через посредство опыта". Великий математик не во всем прав.

Нет людей, абсолютно лишенных интуиции, хотя, конечно, ею наделены все по-разному: одни больше, другие меньше. Способности неодинаковы, но они есть у каждого, свидетельствует советская педагогика, и задача в том, чтобы выявлять их заблаговременно и развивать как можно полнге.

Если интуиция – неосознанный опыт, то, стало быть, ее возможности тем значительней, чем богаче этот багаж информации. А он пополняется обучением, воспитанием. Разумеется, подготовка специалиста тем эффективнее, чем лучше соответствует она требованию учить мыслить, поскольку совершенно недостаточно простонапросто "нашпиговывать" память цифрами, фактами, цитатами, чужими идеями. И многие преподаватели развивают именно эгу способность, создавая проблемные ситуации, когда каждый ученик должен самостоятельно сделать уже сделанное открытие или изобретение (естественно, с помощью педагога).

Надо сказать, решение таких учебных задач, как и настоящих проблем, имеет в принципе ту же психологическую структуру, что и самый сложный творческий акт. Обычно выделяют такие слагаемые. Первое – накопление знаний и навыков, которые необходимы, чтобы уяснить требуемое и поставить задачу. Четко сформулировать ее – это уже решить наполовину. Второе сосредоточение усилий, поиск дополнительной информации. Если трудности все же не преодолеваются, наступает... Третье – переключение на другие занятия, как бы "бегство от проблемы", причем возможен переход от умственного труда к физическому или к отдыху. Подсознание продолжает работать, приближая решение, порой даже во время сна. Это инкубационный период.

И вот...

Четвертое – озарение. Надо подчеркнуть, что оно не означает возникновение непременно гениальной идеи.

Осенившая вас догадка может оказаться не ах какой необыкновенной; так чаще всего и бывает. Но какой бы она ни была, скромной или великой, она рождается скачкообразно, не вытекая из первоначальных посылок постепенно, то есть как бы минуя промежуточные этапы логических обоснований. Это как прыжок через пропасть вместо переползания по канатам (их ведь так и не удалось перекинуть на втором этапе).

Конечно, не всем дано преодолеть препятствие, которое по плечу сверхталантам, но все могут взять барьер тех или иных масштабов, перенесясь через него на крыльях интуиции. Что и делают весьма часто. Например, при разгадывании загадочной картинки. Здесь, правда, разрыв логической последовательности ничтожен, но он есть.

Наконец, пятая, завершающая, стадия – верификация. Она необходима всем: и высокоодаренным, и менее способным, – ибо никто не застрахован от ошибок интуиции. Вспомним: к ложным выводам приходил даже великий Н. Пирогов. Впрочем, в его оправдание надо сказать, что у него на вооружении не было рентгенотехники, которая сделала массовой точную диагностику, доступную прежде только проницательнейшим умам. Но и такой виртуоз, как С. Рейнберг, не мог считать себя безгрешным, не мог не проверять свои зактючения. Что уж говорить о специалистах с менее зорким глазом, с менее богатым опытом, осознанным и неосознанным.

Скороспелое суждение врача, будто оперированный Л. носит в себе инородное тело, забытое хирургами, рухнуло, как карточный домик. Но стоило ли больному лететь за этим срочно за тридевять земель? Нет, в эпоху развитой телефонии отрицательный результат легко было получить на месте. Разумеется, не пациенту, а врачу, в чьи обязанности входит всесторонняя верификация своих предположений.

Чем меньше скоропалительности и самонадеянности, чем больше самокритичности и взаимопроверки, гем ниже процент ошибок. Нельзя не согласиться с А. Луком: лучший диагност не тот, кто мгновенно определяет болезнь, а тот, кто при ее распознавании рассматривает наибольшее число вариантов, оставляя лишь самый вероятный.

Итак, нельзя недооценивать интуицию, но и переоценивать тоже. Она должна идти рука об руку с логикой.

И конечно, нельзя забывать о верификации. Она должна венчать и скромные догадки, и великие гипотезы.

Путь от фикции к факту, сколь бы многотрудным он ни был, медику необходим в еще большей степени, чем физику. Там, где речь идет о здоровье и жизни людей, не может быть недоработок, даже если они кажутся "мелочами". С недоделками недопустимо принимать даже дом, тем паче диагноз.

Здесь таится немало возможностей сделать диагностику еще надежней, чем прежде, и мы не вправе их упускать. Вскрыть эти неиспользованные резервы поможет дальнейшее совершенствование системы образования. Молодой специалист должен не только иметь знания, но уметь мыслить, а этому в школе, средней и высшей, покамест практически не учат.

Конечно, наука о мышлении сложилась не так давно, по существу, в наш век, хотя ее истоки уходят в глубины столетий. Ныне она идет вперед семимильными шагами, притом ускоренно, суля поистине революционный переворот в развитии человеческих способностей. Рано или поздно к уже освоенным ресурсам коры и подкорки, сознания и подсознания добавятся новые, которые еще предстоит разведать.

"Если бы мы умели заставить наш мозг работать хотя бы в половину его возможностей, то для нас никакого труда не составило бы выучить десятка четыре языков, запомнить "от корки до корки" Большую Советскую Энциклопедию, пройти курс десятка учебных заведений, – читаем у И. Ефремова, фантаста, который был не только писателем, но и крупным ученым, палеонтологом. – Человечество за многие тысячелетия своего существования еще не научилось учиться. Открытие секретов учения, преодоление мощных защитных систем психики, немедленно вступающих в действие при отсутствии интересов, при переутомлении однообразием, должно стать одной из главных возможностей общего подъема интеллектуального уровня здорового человека коммунистического будущего".

Задача грандиозная, но она уже поставлена. Если же есть ее формулировка, то, быть может, это уже половина решения.

35.

– Не увлекайтесь, иначе вы еще больше отвлечетесь от рентгенодиагностики, от конкретных ее запросов уйдете к общим вопросам логики, интуиции и т. д., и т. п.

– К распознаванию болезней применимы все открытия науки о мышлении, которые были и будут сделаны.

Если верно, что неиспользуемые резервы нашего мозга превышают 96 процентов его потенций, то это справедливо и по отношению к рентгенологам.

– И все же лучше вернуться к родным пенатам рентгенодиагностики. Читателя интересует не столько ее фантастическое завтра, сколько реальное сегодня: как сделать ее надежней?

– Пока что здесь больше вопросов, чем ответов.

Впрочем, анализ трудностей – шаг к их преодолению!

формулировка проблем – часть их решения.

Что в воздухе я вижу пред собою?

Кинжал! Схвачу его за рукоять.

А, ты не дался! Но тебя я вижу!

Иль ты, зловещий призрак, только взору,

А не руке доступен? Или ты

Лишь детище горячечного мозга,

Кинжал, измышленный воображеньем?

Но нет, я вижу, чувствую тебя,

Как тот, что мною обнажен...

Тупей ли зренье у меня иль лучше

Всех чувств, не знаю. Но тебя я вижу!

Эти строки из "Макбета" свидетельствуют, что еще сотни лет назад было отлично известно: смотреть и видеть – не одно и то же. Герой шекспировской трагедии, даже закрыв глаза, не избавился бы от своей галлюцинации.

Подобные болезненные представления возникают в сознании как след прежних, а не сиюминутных восприятий. Если такой сон наяву пригрезится в полумраке рентгеновского кабинета врачу, определяющему болезнь, то диагност, узревший не то, что есть на самом деле, может в отличие от Макбета зарезать без ножа, одним лишь словом своего приговора.

Понятно, почему рентгенология не вправе не интересоваться законами восприятия, хотя они относятся, казалось бы, к чуждой ей сфере психологии. Чтобы изображения на экране или на снимке не искажались воображением, мало иметь острый глаз, зоркий ум, уметь видеть, что в них есть и чего нет. Помогает специальная дисциплина – скиалогия (от "скиа" "тень", "логос" – "учение").

Большинство из нас, верно, и не подозревает, сколь часто мы видим предметы не такими, каковы они в действительности. Их неправильное восприятие, иллюзия, явление нормальное, обусловленное естественными психофизиологическими свойствами системы "глаз – мозг".

Но степень искажения зависит и от наших индивидуальных особенностей, от нашего душевного состояния в данный момент, от эмоциональной возбудимости, от того, насколько напряженно ожидаем мы что-то (принимая порой желаемое за действительное), от подверженности навязчивым идеям, от усталости.

Такая зависимость восприятия от этих и других факторов, от общего содержания нашей психической жизни, от наших знаний, опыта определяется как апперцепция. Иллюстрации, наглядно поясняющие термин, легко найти в литературе. Дон-Кихот, например, узрел в баранах и мельницах рыцарей-супостатов, а в тазике для бритья – великолепный шлем, достойный храброго идальго из Ламанчи. Не стоит, однако, думать, будто для столь оригинальной трактовки реального надо "свихнуться" за чтением куртуазных романов, на которых помешался герой Сервантеса. В одной документальной повести о гаежных изыскателях рассказано, как кто-то из них принял крохотного полосатого зверька – бурундука, спрятавшегося в зарослях на близком расстоянии, за тигра.

А ошибки в оценке форм и размеров? Если вы полагаете, что буква В на этой странице состоит из двух равновеликих половинок, верхней и нижней, то легко убедитесь в своем заблуждении, перевернув ее "вверх ногами" Дамские портные знают, что их клиентки в платьях с горизонтальными полосами будут казаться ниже и круглее, а с вертикальными – выше и худее.

Нарисуйте рядом одинаковые черные силуэты двух человеческих лиц, повернутых друг к другу в профиль "носом к носу". Белое пространство между ними может восприниматься то как пустое место, то как ваза. В последнем случае два черных пятна около нее будут выглядеть уже не физиономиями, пустыми местами. Это знаменитый феномен "чередование фигуры и фона", подвергнутый изучению датским психологом Э. Рубином. Такие "перевертыши" (к ним относится и упоминавшийся выше куб Л. Неккера) занятно рассматривать в популярной книжке. Совсем не так забавно иметь с ними дело на экране или на снимке, когда они мешают распознать болезнь.

Подобные "оборотни" действительно наблюдаются рентгенологами. И вызывают разночтения при анализе одной и той же картины. Например, полостные образования в легких описывались одними как кольцевидные тени, другими – как округлые просветления.

Бывают и другие иллюзии. Из двух белых кружков более светлым кажется тот, что лежит на черном фоне, а из двух черных темнее тот, что на белом фоне.

При остеомиелите омертвевший и отторгнутый кусочек кости, лежащий в прозрачной гнойной полости, выглядит более интенсивным, хотя минеральных солей может содержать столько же, сколько и окружающая его здоровая кость.

Как видно, фон, на котором расположены детали картины, влияет на их восприятие. Это свидетельствует о том, что информация, полученная какой-то площадочкой сетчатки, перерабатывается не изолированно, а в зависимости от сигналов, поступающих на соседние участки.

На первый взгляд глаза-то и водят нас за нос, но...

"Наши чувства не обманывают нас – не потому, что они всегда правильно судят, а потому, что они вовсе не судят", – подметил еще И. Кант чуть ли не 200 лет назад. А за две тысячи лег до него Лукреций, древнеримский коллега немецкого философа, выразил ту же мысль не менее изящно тяжеловесным гекзаметром в своей поэме "О природе вещей":

Наши глаза познавать не умеют природу предметов, А потому не навязывай им заблужденье рассудка.

Да, глазами человек лишь смотрит, а видит мозгом.

Как же протекает этот процесс? Еще недавно считали, что проекции объектов на сетчатку поступают оттуда к анализаторам подкорки и коры по зрительным нервам, как по световодам – пучкам стеклянных волокон, способным передавать изображение в неизмененном виде. Однако верификация такого предположения выявила его несостоятельность.

Оказывается, глаза посылают в мозг иную информацию. Не готовый образ, а электрические импульсы, в которых он закодирован и которые там дешифруются.

Есть соблазн сравнить это с телепередачей по кабелю, по которому распространяются видеосигналы. Но такая аналогия весьма приближенна, она лишь поверхностно описывает внешнюю сторону феномена, не проникая в его внутреннюю суть. А подлинный биофизический механизм его до сих пор не раскрыт. Несомненно одно:

вызванные у нас под черепной крышкой возбуждения не являются прямой проекцией оптической картины с сетчатки в мозг.

Как бы там ни было, образы, возникающие в нашем сознании под воздействием нервных импульсов, создают довольно точное представление о рассматриваемом предмете. Конечно, субъективное, порой искаженное апперцепцией, но более или менее верное. Вспомнить хотя бы такой факт: на сетчатке, словно на пленке в фотокамере, объекты получаются перевернутыми. Но мозг расценивает их адекватно реальной действительности, как бы ставя с головы на ноги.

Зрительный аппарат в процессе эволюции приобрел удивительную способность конструктивного видения.

С накоплением опыта иллюзорная, ошибочная информация корректируется, благодаря чему некоторое время спустя восприятие тех же предметов становится более правильным, чем поначалу. Это самосовершенствование необходимо каждому рентгенологу. Если он "набил глаз", то справляется с иллюзиями куда легче, нежели совсем еще зеленый молодой специалист.

Усвоить такие навыки, к сожалению, непросто. Рентгеновское изображение настолько необычно, что его трудно с чем-нибудь сравнить. Театр теней? Но там силуэты на экране имеют принципиально иную природу.

По ним мы не в состоянии определить, каким непрозрачным объектом они образованы – двухмерным или трехмерным. Объемное тело, скажем, человека отбросит такую же тень, как и плоская фигура, вырезанная по его контуру кз картона.

Рентгеновская картина является трансмиссионной.

То есть получена просвечиванием, которое делает наш организм как бы стеклянным. И она в себе суммирует многочисленные тени – следы различных анатомических структур, распределенных по всей толще нашего тела.

По плоскому изображению на экране мы можем судить об объемной картине, о внутреннем строении объекта.

Конечно, для новичка это нелегкая задача. Он с трудом угадает даже корошо известные органы. Неискушенный человек на рентгенограмме грудной клетки увидит разве только задние концы ребер: они более толстые и плотные. Лишь с опытом приходит способность различать едва заметный узор, образованный легочными сосудами, а затем и тонкие нюансы этой картины при ее усилении или ослаблении, связанном с тем или иным патологическим состоянием. Чем активней тренировка, тем быстрее вырабатывается такая зоркость.

С чего начинается умение видеть? С умения смотреть.

Казалось бы, о чем тут говорить, если оно дано всем от природы? И все же нельзя не задуматься над его улучшением.

У любого из нас глаза "ощупывают" объект, перебегая от одной наиболее характерной его точки к другой.

Так у всех, но у каждого на свой манер. У иных этот путь обхода не столь рационален, не так упорядочен, как того хотелось бы. И приводит к большей потере информации, к меньшей точности представлений о рассматриваемых объектах. Но эти движения управляемы, поскольку они произвольны, так что их можно организовать научно, по самой разумной схеме. Для этого надо определить ключевые точки и последовательность их фиксации, а затем упражнениями закрепить наиболее рациональный путь обхода. НОТ применительно к собственным глазам? Почему бы и нет, если она способна повысить эффективность рентгенодиагностики?

Советская рентгенология несет в себе глубокие традиции отечественной медицины. Ее отличительными чертами является клиницизм, функционализм и целостное понимание организма. Все эти принципы между собою тесно связаны, все они сводятся к тому, чтобы врач любой специальности, исследуя любой орган, всегда видел перед собой больного.

Смотрит ли рентгенолог легкие или изучает скелет, любую рентгенологическую картину, он должен увязывать с общим состоянием организма, с его конституцией, возрастом, полом, с показателями крови и других систем и, конечно же, с состоянием психики пациента.

Исследуя желудок, нужно составить сначала представление об этом органе как о целостном образовании, о его положении, форме и размерах, состоянии рельефа внутренней поверхности и контурах, а потом уже давать характеристику локальных, то есть местных патологических изменений. Тот, кто отходит от этой методологической концепции, попадает в курьезные ситуации.

Много лет назад молодому рентгенологу было доверено исследование одного больного. Это был еще не старый, но довольно изнуренный болезнью человек, который жаловался на боли в подложечной области. Врач с энтузиазмом принялся за исследование желудка, будучи уверенным, что непременно найдет там опухоль.

Он даже несколько разочаровался, не найдя ничего существенного. И только потом, вспомнив, что нарушил одну из основных заповедей рентгенолога, вернулся к грудной клетке и был немало обескуражен, обнаружив у больного тяжелую форму туберкулеза легких. А рентгенологу следовало знать, что больные туберкулезом часто страдают болями в подложечной области, и это пи в коей мере не должно вводить врача в заблуждение, уводя в сторону от диагноза.

Можно не видеть сам очаг поражения, который бывает сравнительно небольшим, но уже по тому, какое положение занимают ребра и как дышат легкие, как смещается диафрагма и как ведет себя средостение в разные фазы дыхания, можно сказать, чем страдает больной. Вот что значит правильный методологический подход: он определяет методику и технику исследования, а в конечном счете решает успех диагностики и лечения.

И все же одно дело смотреть, другое – видеть. Главное, конечно, выработать у себя особую форму видения, которой требует специфика рентгеновского изображения.

А тут начинающих подстерегает масса подвохов.

Картина на экране или на снимке искажается не только иллюзиями, и не только наложение теней друг на друга мешает ее расшифровке. Одни и те же объекты могут выглядеть по-разному, а различные – одинаково. Вспомним: цилиндр, шар, конус в определенных проекциях дают круглый силуэт, пирамида и куб – квадратный. Если просвечивается сферическое образование, в центре которого есть полость, тень получится кольцевидной, одинаковой и для туберкулезной каверны, и для опухоли с распадом.

Лучи от трубки идут разбегающимся снопом. Если объект расположен не в центре, а на периферии обследуемого поля, изображение вытягивается (если это шар, то вместо круга мы увидим овал). Меняются не только формы, но и размеры. Из двух равновеликих уплотнений в легочной ткани крупнее покажется то, которое ближе к источнику радиации.