Текст книги "Тяжелые личностные расстройства: стратегии психотерапии"

Автор книги: Отто Кернберг

сообщить о нарушении

Текущая страница: 37 (всего у книги 39 страниц)

ГРУППА, ОРИЕНТИРОВАННАЯ НА ЗАДАЧУ

По определению, такая группа стремится к решению поставленной задачи, не концентрируя свое внимание на отдельных пациентах. Эти задачи должны быть значимыми и иметь отношение к жизни пациента вне госпиталя; поэтому обучение кулинарии, например, более ценно, чем традиционное плетение корзин. Организация в рамках терапевтических занятий процессов работы, обучения, творчества, отдыха и профессиональной подготовки (являющейся сочетанием учебы и работы) позволяет связать эти занятия с тем, что будет нужно пациенту по выходе из госпиталя. Группа, ориентированная на задачу, дает возможность быть лидером, подчиняться, сотрудничать в группе, оценить функции и мобилизовать ресурсы Эго. Занятия способствуют также выражению агрессии, зависимости и сексуального влечения посредством сублимации. Психоаналитическое изучение пациентов в таких группах зависит от опытности и наблюдательности сотрудников, ведущих эти группы. Так, например, удовлетворение пациента с нарциссической личностью, когда тот первенствует в ситуации соревнования или когда он использует свои естественные способности, что резко противоречит его категорическому отказу участвовать в любых действиях, которые требуют встать в “унизительную” позицию ученика, – это важный материал для исследования, тактичной конфронтации и последующей работы в русле индивидуальной психотерапии данного пациента.

Группы задач могут также заниматься социальными или политическими делами отделения; сюда относятся правительство пациентов, комитеты, которые оценивают правила и распорядок дня и вносят предложения администрации отделения, группы по организации отдыха в выходные дни, группы взаимопомощи пациентов. Административные связи между конкретными группами пациентов и администрацией отделения делают эту работу осмысленной, в противном случае такие группы были бы пустым символом “демократии”. Основная опасность, угрожающая группам задач, как ни странно, исходит от психоаналитической ориентации с ее тенденцией исследовать скрытое значение любого поведения и функционирования в нем Эго, что может постепенно превратить такую группу в группу психотерапевтическую, где на исследование чувств и конфликтов тратится время, отведенное для рассмотрения объективных целей.

ВСТРЕЧА КОМАНДЫ

В идеале, если в отделении находятся 20–30 пациентов, две параллельные команды персонала могут поговорить о каждом из 10–15 пациентов, а все лидеры групп, посвященных задачам, – если собрания их происходят достаточно часто – могут кратко обсудить каждого пациента, проговорить, что с ним происходит в течение какого-то промежутка времени, скажем, недели. Ответственный за программы или терапевт госпиталя должен посещать эти встречи. Его задача – использовать полученную информацию для создания программы терапии каждого пациента и для наблюдения за ее реализацией. Кроме того, он должен обсудить эти планы с пациентом и рассказать обо всем, что он делает, индивидуальному психотерапевту. При мудром распределении обязанностей внутри каждой специальности несколько, скажем, медсестер могут передать необходимую информацию всем остальным, так что не возникает необходимости приглашать всех медсестер на каждую встречу команды.

Встречи команды чрезвычайно важны, поскольку на них диагностируются паттерны взаимодействия пациента с другими людьми в отделении, интегрируется их понимание, рождаются Динамические гипотезы, ценные для ориентации персонала и важные для индивидуального психотерапевта. На этих встречах также можно принимать решения, касающиеся того, как сотрудники должны давать обратную связь пациенту, в частности, как они должны сообщать о своем восприятии пациенту на встречах “обучения жизни”.

ВСТРЕЧИ “ОБУЧЕНИЯ ЖИЗНИ”

Такие встречи, на которых присутствуют команды сотрудников и все обсуждаемые пациенты, фокусируются поочередно на том, что происходит с каждым конкретным пациентом в отделении. В идеале такие встречи должен вести тот же человек, который ведет встречу команды, – обычно это вышестоящий член персонала. На этих встречах обсуждаются факты, полученные из наблюдений за текущим поведением пациента в отделении. Участие группы пациентов предполагает необходимость обеспечить надежную защиту приватности субъективных переживаний каждого пациента (в отличие от его поведения). Встреча также дает возможность группе пациентов участвовать в обсуждении каждого своего члена. Опять-таки, важно, чтобы эти встречи не превратились в еще одну разновидность групповой психотерапии; эти группы также должны ориентироваться на задачу, не исследуя внутренние процессы, происходящие в группе. Эти группы обладают огромным потенциалом поддержки и обучения, и надо его полностью использовать. Не стоит забывать, что для их успешного функционирования крайне необходимо, чтобы групповая психотерапия, применяемая при таком подходе, носила скорее экспрессивный, чем поддерживающий характер.

Все описанные выше группы должны быть в большой степени структурированы, поскольку у каждой из них есть ясная цель и все они отличаются друг от друга. В таких группах регрессивные процессы уменьшаются или незаметны, что позволяет исследовать ресурсы Эго и функционирование пациентов, но скрывает активизацию примитивных объектных отношений в межличностном пространстве. Группы же, описанные ниже, напротив, способствуют групповой регрессии и активизации примитивных объектных отношений на социальном поле.

ГРУППОВАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

По причинам, указанным выше, и особенно потому, что элемент поддержки так ярко выражен в группах “обучения жизни” и во встречах команды, надо стремиться к тому, чтобы групповая психотерапия носила, насколько это возможно, психоаналитический характер. Возможность исследовать примитивные механизмы защиты и примитивные объектные отношения в использующей подход Биона (Bion, 1961) или Эзриела-Сатэрленда (Ezriel, 1950, Sutherland, 1952) групповой психотерапии (где групповому переносу уделяется больше внимания, чем исследованию более дифференцированных уровней индивидуального переноса, носящего триадный или семейный характер) поддерживает и дополняет индивидуальную психоаналитическую психотерапию тяжелой патологии характера в условиях госпиталя.

У пациентов с пограничной личностной организацией, которым показана госпитализация, обычно наблюдается регрессивное функционирование Эго. Как правило, самые важные стороны своей психопатологии такие пациенты выражают невербально, так что вербальное общение в процессе индивидуальной психотерапии отражает лишь малую часть всего трансферентного поля примитивных объектных отношений. В процессе терапии пограничного пациента в условиях госпиталя обычно развивается такая ситуация: пациент ходит на индивидуальную психотерапию и там общается поверхностно или ускользает в разговоры о прошлом, в то время как основные типы его переноса расщепляются и проявляются в социальном окружении. Создание структурированного социального окружения в контексте предложенной тут модели, с одной стороны, способствует распознанию таких типов переноса и, с другой, позволяет контролировать отыгрывание переноса вовне, по крайней мере, наиболее драматичные его проявления. Важно останавливать пациента, когда он выражает свою патологию в крайних формах, чтобы избежать порочного круга, связанного с удовлетворением примитивных нужд, всемогущим контролем, который удается реализовать, и с проективной идентификацией в социальном окружении. Но, контролируя пациента, мы также лишаем себя возможности наблюдать проявления его психопатологии в крайних формах.

Психоаналитическая групповая психотерапия создает условия для контролируемого выражения примитивной психопатологии в социальной среде, позволяющей эту психопатологию немедленно интерпретировать. Групповая психотерапия может интенсифицировать индивидуальную, если групповой психотерапевт дает полноценную обратную связь о том, что происходит с пациентом в группе, индивидуальному психотерапевту – так что расщепление переноса между индивидуальной и групповой психотерапией можно наблюдать и интерпретировать. Но когда групповая психотерапия приобретает характер поддержки, тогда труднее применять интерпретацию на индивидуальных сеансах. Группа может укреплять сопротивление пациента, направленное на индивидуальную терапию, кроме того, поддерживающая групповая психотерапия дублирует остальные групповые процессы, происходящие в терапевтическом сообществе.

СОБРАНИЕ СООБЩЕСТВА

Собрание сообщества – это встреча большой группы, и к нему приложимы соответствующие техники, используемые в больших группах, которые позволяют через анализ появляющегося в такой группе содержания исследовать источники конфликтов, влияющих на социальную систему отделения. В то же время, поскольку все люди, ответственные за принятие решений и наделенные административной властью, присутствуют на собрании, тут же можно договориться о путях разрешения реальных конфликтов в отделении. Кроме того, тут присутствуют все ключевые участники конфликтов. Все это порождает искушение расширить круг вопросов, обсуждаемых на собрании. Но в результате слишком большого потока общения теряется внимание к задаче, возникает неясность в вопросах приоритета и напрасно тратятся ресурсы. Принципиальное требование к успешному использованию собрания сообщества заключается в четкой постановке цели, и этим практическим вопросом руководители терапевтического сообщества должны снова и снова заниматься на каждом собрании.

В предлагаемой мною модели есть одна главная задача собрания сообщества: оно должно оценить социальный и культурный климат в отделении на сегодняшний момент. Сюда входит оценка нарушений и конфликтов, появившихся в отделении в связи с действиями администрации госпиталя, исследование конфликтов между сотрудниками, исследование границы между персоналом и пациентами в отделении или тяжелых нарушений социальной жизни отделения, связанных с проявлениями психопатологии пациента. Чтобы выявить такие феномены в виде преобладающих, общих для многих людей переживаний, фантазий и эмоций, нужно использовать на собрании сообщества процессы, свойственные большим группам. А это означает, что необходимы открытая повестка дня, свободное выражение мыслей всеми пациентами и сотрудниками и готовность выслушать всякого, кто может сказать что-либо для прояснения темы, касающейся всех присутствующих. Неструктурированное общение в большой группе активизирует не только вышеупомянутые конфликты, но и выражение примитивных фантазий, которое иногда может напоминать психотические феномены. Лидер собрания и все его участники могут также свободно выражать свое понимание того, что в данный момент происходит, так что фокус собрания все время перемещается от исследования группового процесса к конкретному содержанию и обратно. Терпимое отношение к полному выражению регрессивных примитивных фантазий, когда никто не пытается преждевременно успокоить говорящего или подвергнуть его фантазии прояснению, может благоприятно влиять на обсуждение психопатологии пациента в его индивидуальной психотерапии и косвенным образом помогает пациенту понять те фантазии, из которых проистекают его конфликты с социальным окружением в отделении.

У собраний сообщества, согласно моей модели, есть, кроме внимания к групповым процессам, и вторая по важности цель: работа с проблемами, которые на данный момент мешают взаимодействовать пациентам с персоналом, для чего надо установить каналы общения и создать структуры принятия решений вокруг этих конфликтов.

Я полагаю, что сами решения принимаются не на собрании терапевтического сообщества. Структуры для общения и принятия решений определены, так что можно перейти к принятию решения или же подвергнуть прояснению прошлые решения и обстоятельства, после того как были открыто высказаны все окружающие их фантазии. Анализ непредвиденных последствий принятых в прошлом решений показывает готовность персонала пересмотреть эти решения в соответствующих административных структурах. Кроме эмоциональных процессов, влияющих на персонал и пациентов, на собрании сообщества подвергаются исследованию функционирование социальной системы на сегодняшний день, взаимоотношения между намерениями и их реализацией, использование власти и злоупотребление ею в отделении.

Главная ценность такого рода собрания заключается в том, что на нем можно исследовать, выявить и разрешить потенциально антитерапевтичные групповые процессы, влияющие на все сообщество. Кроме того, открытое исследование административных вопросов, имеющих отношение к действиям и чувствам каждого, является прекрасным средством обучения, позволяющим лучше понимать как динамику бессознательного, так и влияние административных и социальных структур на отдельного человека. Я также обнаружил, что это ценнейшее средство для подготовки стажеров по психиатрии, сестринского персонала и вообще любых профессионалов, которые работают в сфере психического здоровья. Еще одно достоинство таких собраний заключается в том, что на нем можно интегрировать влияние всех разнообразных групповых процессов и функциональных систем отделения, выявить общее моральное состояние – оно немедленно выходит на поверхность на таком собрании большой группы – и, таким образом, оценить функциональную адекватность административного управления.

Диагностируя нарушения морального климата в групповых процессах, присущих большим группам, можно найти их истоки, как я уже писал (1980, гл. 11–13), в недостатках административной структуры, руководства или в выполнении задач. В поиске источников нарушения мы можем обнаружить конфликты контроля над границами во всей системе или в какой-то из подсистем. Хотя техника проведения таких собраний предполагает, что на них не обсуждается динамика и терапия конкретных пациентов, она ставит вопросы, имеющие прямое отношение к пациентам, психопатология которых является важнейшим источником конфликтов в отделении. Иначе говоря, исследование процессов, присущих большой группе, на собрании терапевтического сообщества чрезвычайно ценно с терапевтической, образовательной и административной точек зрения и помогает экономить время во всех этих сферах. В другой книге (1980, гл. 11) я подробно описал, как собрания сообщества помогают выявить скрытые изъяны и основные темы примитивных психологических конфликтов в учреждении.

Главным недостатком предложенной модели является уже упомянутая выше опасность, что собрание будет рассматривать чрезмерно широкий круг вопросов; непрестанное внимание к этой проблеме и внутренняя дисциплина лидера помогают избежать этой опасности. Ведущие собрание и весь персонал должны воздержаться от попыток решать проблемы конкретных пациентов, обсуждать распорядок дня или принимать глобальные решения на собрании сообщества, иначе административные границы потеряют свою четкость. Кроме того, существует опасность, что, смешивая интерпретацию эмоциональных тем и прояснение административных решений, персонал будет “подвергать интерпретации” предложения пациентов, ища скрытые за ними причины. В таком случае орудие психодинамического понимания используется нечестным образом, превращаясь в орудие манипуляции властью в отношениях персонала и пациентов. Но существование четко определенных разнообразных каналов общения помогает избежать неконтролируемого отыгрывания вовне примитивной агрессии, выражающегося в упорной пассивности и длительных периодах молчания в течение многих собраний.

Если же на собрании терапевтического сообщества начинают анализировать групповые процессы безотносительно к принятию конкретных решений, собрание легко погружается в крайне хаотичное и деструктивное состояние; иногда активные и конструктивные функции персонала и пациентов продолжают выполняться в отделении, в то время как вся агрессия (и пациентов, и персонала) диссоциируется и выражается именно на собрании, что парализует персонал, ощущающий свое бессилие, и нарушает состояние каждого участника встречи.

Для использования предлагаемой модели, позволяющей исследовать процессы, свойственные большим группам, на собрании сообщества, необходима четкая административная структура, определяющая границы между сотрудниками и между персоналом и пациентами, к этому вопросу я и собираюсь перейти ниже.

АДМИНИСТРАТИВНЫЙ АСПЕКТ

Функциональная административная структура отделения или всего госпиталя, в котором существует терапевтическое сообщество, является необходимым условием нормальной работы. Из этого следует, что, во-первых, директор отделения должен обладать полноценной властью и контролировать границы взаимодействия между отделением и внешней средой, а также границы систем, выполняющих конкретные задачи внутри отделения. Во-вторых, власть директора должна быть стабильной и общепризнанной, и, соответственно, он занимает свою позицию в результате стабильной и общепризнанной процедуры. В-третьих, предложенная мною модель предполагает, что параллельной властью (но не дублирующей власть директора отделения) облечен госпитальный терапевт или ответственный за программы – “врач-администратор”, – который несет медицинскую и психиатрическую ответственность за каждого пациента и, используя свою власть, становится лидером междисциплинарной команды, собранной на данный момент вокруг каждого пациента.

Решение психиатра-администратора о том, например, что такой-то пациент нуждается в интенсивном наблюдении из-за суицидального риска, могут оспаривать лишь его административные начальники. Параллельно вся ответственность за организацию ресурсов внутри каждой специальности принадлежит начальнику данной специальности, так что, например, организация работы медсестер, в том числе создание групп пациентов и персонала, ориентированных на выполнение задач, целиком находится в сфере ответственности старшей сестры или ее представителя.

И опять-таки, пользуясь параллельной властью, которая не накладывается на сферы ответственности других сотрудников, директор отделения передает часть своей власти собранию терапевтического сообщества, приглашая его участвовать в принятии решений, касающихся социальной жизни пациентов в отделении, в частности, по вопросам о границах между группами персонала и пациентов. Так, например, вопрос о том, какие правила и порядки повседневной жизни отделения могут быть изменены посредством решений комитетов пациентов и персонала, надо четко определить и обозначить. Сначала это делает директор отделения, потом – ведущий собрания сообщества. Естественно, когда сам директор отделения ведет собрание сообщества, этот процесс упрощается. Но в таком случае у директора появляется искушение давать собранию такие обширные полномочия власти, что они могут пересекаться со сферой власти госпитального терапевта и начальников отдельных специальностей.

Предлагаемая модель позволяет осуществлять и другой вариант распределения власти: собранию терапевтического сообщества дается власть только лишь исследовать административные процессы и конфликты в отделении. Право же принимать решения, касающиеся пациентов – и индивидуально, и как группы, – переданы госпитальному терапевту, начальникам специальностей и специальным комитетам персонала и пациентов. Такой вариант позволяет избежать конфликтов вокруг решений, принятых собранием и созданным на нем группами, но это лишает дееспособную структуру собрания ответственности, и тогда его главной задачей становится исследование происходящих на нем групповых процессов. Или же оно становится собранием по изучению общественного мнения, на котором царит пассивность и ощущение своей бесполезности. Поэтому, как я полагаю, лучше передавать собранию сообщества реальную власть – но, разумеется, не всю, иначе это приведет к ролевой неопределенности, что было бы неэффективным использованием демократических структур.

В контексте предложенной модели можно организовать процесс обсуждения проблем между группой пациентов и группой персонала таким образом: создается “правительство пациентов” и соответствующий ему комитет персонала, получающий власть или от собрания сообщества или непосредственно из рук исполнительной административной группы отделения. Персонал “консультирует” правительство пациентов, что помогает последним эффективнее пользоваться административными структурами отделения, но комитет персонала должен внимательно относиться к переданной ему власти, имеющей несколько двусмысленную природу.

Основная проблема предложенной модели, как, быть может, и всякой модели, которая предполагает широкое участие всех в управлении, заключается в тенденции группы расширять свою сферу решений параллельно той степени свободы и открытости, с которой группа действует. В результате количество обсуждаемых вопросов для каждой группы, принимающей решение, постепенно разрастается. Тогда теряется представление о приоритетах и до реальной проблемы дело доходит лишь тогда, когда она вступает в критическую фазу. Этого можно избежать, четко определив ответственных за структуру каждой группы и поставив четкие рамки времени, за которые данный вопрос должен быть решен. Если группа не может прийти к решению за отведенное на это время, решение принимает лидер группы; если лидер колеблется, вопрос поднимается выше по иерархической административной лестнице и решение принимает директор отделения. Навязчивое самоисследование группы можно контролировать, возвращаясь к централизации принятия решения в том случае, если группа медлит с ответом. Стоит помнить, что главной целью терапевтического сообщества является лечение пациентов, а не обучение управлению. Главное препятствие лечению пациентов заключается в нехватке ресурсов персонала, особенно в дефиците времени у наиболее опытных сотрудников, и эти ресурсы надо беречь.

При благоприятных обстоятельствах наступает момент, когда длительная госпитализация пациенту больше не нужна. Вот критерии, по которым об этом можно судить: у пациента в достаточной мере появились понимание или способность к интроспекции, которые усиливают реалистичную мотивацию продолжать терапию, причем эта мотивация проявляется в желании и способности в большей мере отвечать за свою жизнь, о чем можно судить по жизни пациента в отделении; терапевтические взаимоотношения стали довольно прочными, и можно думать, что они продолжатся после выписки пациента; и пациент способен жить нормальной социальной жизнью во внешнем мире. Значительное уменьшение или разрешение вторичной выгоды от болезни – дополнительный важный показатель того, что цели длительной госпитализации были достигнуты.