Текст книги "Супружеская секс-терапия"

Автор книги: Николай Кибрик

Соавторы: Юрий Прокопенко
сообщить о нарушении

Текущая страница: 7 (всего у книги 18 страниц) [доступный отрывок для чтения: 7 страниц]

Бихевиоральный подход

Согласно принципам бихевиоральной терапии (Annon J. S. [32]) в комплексной психотерапии функциональных сексуальных расстройств, отдельные симптомы рассматриваются вне связи с патогенезом и течением заболеванием, считаются неправильным поведением, которое может быть скорректировано специальными приемами.

Система ПЛИССИТ (PLISSIT).

Название является сокращением, составленным по первым буквам используемого метода: Позволение, Лимит Информации, Специальные Советы, Интенсивная Терапия.

Система включает четыре уровня терапии. Каждый из них направлен на проникновение на более глубокий уровень психики пациента, чем предыдущий.

На первом уровне – ПОЗВОЛЕНИЕ – терапевт создаёт у клиента уверенность в том, что любые мысли, чувства, фантазии, желания и поведение, которые усиливают возбуждение и удовлетворенность, но не приводят к негативным последствиям, являются нормальными и позволенными. Подлинной целью, с которой человек (пара) приходит на приём, нередко является получение своеобразной индульгенции в виде одобрения специалистом неких индивидуальных действий и желаний, позволение вести себя не в порядке социального послушания, а как нравится.

На втором уровне – ЛИМИТА ИНФОРМАЦИИ – проводятся разъяснительные мероприятия по поводу беспокоящих пациента проблем, даётся информация, содержащая фактические, обширные и объективные сведения. На снижение тревожности может повлиять любая информация по поводу беспокоящих вопросов: размеры пениса, длительность периода фрикций, вагинальный и клиторический оргазм, любрикация и т. д.

Третий уровень ступень – СПЕЦИАЛЬНЫЕ СОВЕТЫ – подразумевает определенные физические упражнения и действия как в присутствии терапевта, так и в виде домашнего задания. Они могут относиться к технике мастурбации для женщины, технике стоп-старт для мужчины или для пары, чувственное фокусирование I или II ступени для супругов и т. д. – то есть, индивидуальные или партнёрские особенности поведения, полезные для достижения конечной цели терапии. Выполнение этих заданий приводит к снижению тревожности, улучшению качества общения, развитию новых навыков, усиливающих возбуждение.

Четвёртый уровень – ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ – используется не всегда, а лишь если проблема не разрешена на первых трёх уровнях. Интенсивная терапия обращена к осознанию и трактовке бессознательных чувств и мыслей, относящихся к сексуальным проблемам. Она ориентирована на инсайт, причём, эти инсайты нередко имеют отношение к паттернам, приобретённым ещё в детстве, связанным со значимыми отношениями с родителями, поскольку именно эти ранние паттерны оказаться незаменимыми для решения сексуальных проблем.

Поведенческая терапия

В концепции поведенческой терапии отдельные симптомы, вне зависимости от их патогенеза и связи с той или иной болезнью, рассматриваются как неправильное поведение, которое может быть исправлено специальными приёмами, побуждающими к изменению поведения. В работе с пациентами используются методы оперантного обусловливания и разобусловливания для лечения эмоциональных и сексуальных проблем. Терапия основана на подкреплении того спонтанного поведения, которое расценивается как желательное. При этом подкрепляется как случайное поведение, нужное нам (инструментальное научение), так и при включении в процесс разума, поисковой творческой активности (творческое научение).

Кроме того, в поведенческой терапии используют также систематическую десенсибилизацию, аверсивное обусловливание и тренировку навыков.

С точки зрения поведенческой терапии, сексуальная дисфункция является обученным дезадаптивным поведением – возможно, по принципу фобии. Таким образом, теоретически предполагается, что больной боится сексуального взаимодействия. Используя методы поведенческой терапии, врач создает в сознании иерархию ситуаций, провоцирующих тревогу, начиная от наименее угрожающих до наиболее угрожающих. Например, лёгкая тревога соответствует ситуации перед поцелуем, или даже при мыслях о нем, а сильная – представлению о проникновении пениса во влагалище.

Врач обучает больного справляться с тревогой с помощью стандартной программы систематической десенситизации, которая позволяет тормозить реакции, присущие обученной тревожности, путем выработки поведения, прямо противоположного тревоге. Больного вначале обучают справляться с представлениями о ситуациях, связанных с наименее выраженной тревогой, а затем постепенно переходит к ситуациям с более выраженной тревогой. При этом подход может быть чисто психологическим или включать в себя гипноз, аутогенную тренировку, специальные упражнения для расслабления мускулатуры, лекарственные препараты.

Приобретение уверенности в себе помогает больному открыто и без страха выражать и осуществлять свои сексуальные потребности. Для этого упражнения по выработке уверенности в себе сочетаются с секс-терапией: пациент последовательно обучается выдвигать свои сексуальные требования и одновременно отвергать выполнение тех, которые считает некомфортными для себя. Домашние задания выдаются с учётом установленной иерархии, начиная с действий, которые в прошлом доставляли наибольшее удовольствие и были успешными.

Участие партнёра основного пациента позволяет проводить десенситизационную программу, в рамках которой именно партнёр предлагает различные способы для усиления ценности упражнений для больного.

Семейная терапия

N. Ackerman [30] выделяет три подхода к диагностике: описательный, динамический, генетический.

1. Описательный – классифицирование расстройств супружеского партнерства в границах симптомных кластеров, отражающих девиантные паттерны взаимодействия, в том числе, сексуальную неудовлетворенность.

2. Динамический – выявление основных конфликтов, способов их преодоления, паттернов комплементарности или ее отсутствия, искажения и нарушения равновесия различных функций супружеского взаимодействия, реализма, зрелости, стабильности и потенциала роста данных отношений.

Эти два подхода позволяет характеризовать качество семейной адаптации как «здоровых» и «нездоровых» тенденций и особенностей.

3. Генетический – осмысление динамики эволюции отношений на протяжении как добрачных, так и брачных отношений.

Супружеское расстройство и есть несоответствие между текущим воспроизведением ранее приобретенных навыков и идеальной моделью «здоровых» супружеских отношений.

Расстройства супружеских отношений клинически проявляются в виде конфликта из-за разногласий или как недостаток комплементарности.

В основе конфликта из-за разногласий лежит ложное убеждение в том, что стремление к определенному образу жизни автоматически исключает возможность существования альтернативного. Каждая из сторон, таким образом, пытается привнести в отношения собственный «набор» целей и ценностей. Проявления подобного конфликта заключаются в нарушении эмпатии, общности и идентификации; в постоянных деструктивных ссорах, часто без всякого повода или по пустякам; в расстройстве коммуникации; в отсутствии способов восстановления равновесия после срыва; и, наконец, в прогрессирующем отдалении партнеров.

Исход такого конфликта определяется не столько природой самого конфликта, сколько способами его преодоления. Разрешение конфликта между супругами возможно только совместными усилиями и происходит как на межличностном, так и на внутреннем уровне.

Несостоятельность паттернов приводит, в свою очередь, к снижению качества комплементарности, что проявляется нарастающей ригидностью отдельных элементов взаимодействия, которые становятся автоматическими, бесполезными, не отвечающими совместным задачам семейной жизни.

Психотерапевт выявляет реальное содержание конфликта и подводит супругов к обоюдному пониманию сути проблемы. Стимулируя эмпатию и коммуникацию, психотерапевт способствует оживленному, честному и осмысленному обмену эмоциями, стремясь к тому, чтобы контакт перерос в спонтанную и искреннюю духовную общность. По мере того как супруги тесно общаются с психотерапевтом, они становятся ближе друг другу

Телесно-ориентированная терапия

Подход к решению сексуальных проблем построен на предположении, выдвинутом В. Райхом о том, что сексуальная заторможенность и связанная с ней тревожность ведут к общим эмоциональным расстройствам и оказываются встроенными в так называемую «броню тела». Поэтому изменение внутренней ситуации и решение проблемы происходит при проведении психотерапии, неразрывно связанной с использованием технических приёмов, физических действий, касающихся определенных групп мышц, а также специальному провоцированию аффективных реакций и открытого их проявления. Комплекс техник, связанных с разработкой отдельных сегментов мышечной брони, позволяет и врачу, и пациенту понять причину существующей проблемы и через физические упражнения нормализовать ток энергии во всём теле. Это приводит к гармонизации личности и, в частности, к гармонизации сексуального поведения и сексуальных ощущений.

Когнитивная терапия

Этот подход к решению сексуальных проблем заключается в демонстрации причин эмоциональных затруднений, как следствия нереалистических и нерациональных ценностных ориентации и общих жизненных взглядов, с дальнейшей коррекцией при помощи специфических когнитивных методов, таких как научное мышление, рефокусирование, воображение, моделирование и психопедагогика и др.

Как общий подход решению эмоциональных проблем, когнитиная терапия используется очень широко, в том числе, и в другие методы сексуальной терапии – в виде библиотерапии, некоторых видов рациональной терапии и т. д.

Психоаналитическая терапия

Психоаналитический подход предполагает раскрытие ранних причин сексуальных расстройств и их проработку с последующей дисквалификацией в ходе длительного курса психоанализа, то есть в результате постоянных, регулярных и активных занятий с аналитиком. Психоаналитический подход к решению практических сексуальных проблем человека, а тем более, пары имеет ограниченное применение вследствие длительного курса лечения. Тем не менее, этот подход пользуется достаточной известностью в случаях, не имеющих целью быстрое достижение результатов.

Нарративная терапия

Данный подход основан на непринуждённой, свободной, но направляемой беседе, в процессе которой люди «перерассказывают», то есть рассказывают по-новому истории своей жизни. Для нарративных терапевтов «история» – это некие события, увязанные в определенные последовательности на некотором временном промежутке и приведенные таким образом в состояние наделенного смыслом сюжета (O’Hanlon P. H., O’Hanlon В. [48].

При этом «сюжета» жизни, как такового, нет, а есть конгломерат разнообразных и противоречивых эпизодов, из которых память творит социально приемлемый сюжет. Проблемы в интимной жизни как раз и зависят от этого, некомфортного для данной личности, сюжета. Психотерапевт строит вместе с пациентом новую сюжетную линию, опираясь на специально выявленные моменты жизни, противоречащие основной сюжетной линии. Этот процесс и является терапевтическим и приводит к изменению как истории жизни, так и её конечного результата – сегодняшнего состояния отношения к себе, к партнёру, к интимному общению.

Трансакционный анализ

Психодинамический метод, центрированный на анализе личности и межличностного конфликта, анализе взаимодействия и человеческой судьбы. Рассматривая личность в виде триады Эго-состояний (родитель, взрослый, ребёнок), Основатель трансакционного анализа Эрик Бёрн предложил проводить структурный анализ с точки зрения взаимодействия этих трёх ипостасей человеческой личности, что позволяет исследовать и описать личностные особенности и диагностировать психологические проблемы индивида.

Конфликтные ситуация связаны с несовпадением Эго-состояний партнёров, что приводит к перекрещиванию трансакций. Берн предложил рассматривать взаимодействие как некую игру, которая является очень сложной структурированной коммуникативной стратегией. В этой игре (играх) человек структурирует, в основном, интимность, но не менее важное значение придается и другим остальным способам структуризации времени.

В рамках работы с пациентом разрабатывается жизненный сценарий (в том числе, и интимный) с выбором концовки; может заключаться психотерапевтический контракт, используют эгограмму, анализ матрицы чувств, анализ сценарной сказки.

Таким образом, подход к терапии сексуальных расстройств сводится к проявлению собственного сценария каждого их партнёров и к отработке совпадения сценариев обоих супругов.

Позитивная психотерапия

Психодинамическое направление на основе гуманистического мировоззрения и транскультурального подхода. Терапевт исходит из позитивного видения человека как личности, способной к изменениям, самопомощи и помощи членам своей семьи. Выделяют четыре сферы личности и реализации человеческого потенциала: тело, фантазии, деятельность, контакты/традиции. В процессе жизни вырабатываются актуальные способности, образующие индивидуальное сочетание. Выделяется ряд видов и степеней конфликта, которые могут касаться как личности человека, так и его взаимоотношений. При это врач должен научить пациента равномерно распределять энергию по сферам переработки конфликта, чтобы наступило гармоничное равновесие. То же касается и взаимоотношений с партнёром – в том числе, и сексуального. Изменение ситуации в семье становится следствием подстраивания друг под друга на основе изменения внутреннего конфликта в каждом из партнёров. В дополнение к этому, используется и принцип надежды, которая всегда существует у каждого человека, и которая даёт силы для преодоления проблемы.

В процессе терапии используют специфически ориентированные истории, несущие функции зеркала, модели, медиатора, пролонгирования, носителя традиций и другие, которые помогают человеку изменить собственный взгляд на жизнь, стать более объективным и, в то же время, более глубоко участвующим в собственном изменении.

Сексуальные мотивы в позитивной психотерапии рассматриваются как необъемлемая часть общего процесса жизни и взаимоотношений с партнёром. В связи с этим гармонизация интимных отношений рассматривается как часть изменений общих отношений на всех уровнях семьи. Стабилизация этих отношений немедленно отражается и на сексуальном поведении, облегчая достижение наслаждения каждому из партнёров через взаимодействие.

Трансперсональный подход

Сексуальные проблемы рассматриваются как имеющие дуальные корни: субъективные и объективные. Субъективные особенности составляют сумму человеческого опыта, который включает в себя духовно-мистические явления выхода за пределы собственной личности, единения с природой, космосом, человечеством. Объективный аспект трансперсонального подхода включает факторы, влияющие на человеческое мышление, чувствование и поведение, которые не трактуются на индивидуально-личностном уровне, но могут быть осмыслены по результатам вызванных ими действий.

Соответственно этим положениям, на первое место в исследовании и терапии выходят духовно-мистические переживания, трактующиеся как преобладание Эроса над сексом.

Использование восточных методик

Этот подход используется редко, в силу отсутствия знаний у самих врачей и психологов.

Однако в настоящее время наблюдается достаточно выраженный интерес к восточным культурам как таковым, и к сексуальным особенностям Востока, что позволяет строить психотерапевтический процесс, опираясь на отрывочные знания пациентов и особенности восточного подхода к взаимоотношениям мужчины и женщины (Кибрик Н. Д., Прокопенко Ю. П. [24]).

Для секс-терапевтического воздействия используют два учения – индийскую Тантра-йогу и китайское Дао любви.

Тантра-йога – учение, связанное со взаимодействием энергетики партнеров, имеет глубокий философский и мистический смысл. «Хорошее» поведение в течение жизни поощряется в будущем возрождении, в следующей жизни.

Дао любви – практические учение, направленное на улучшение качества жизни здесь и сейчас. Сексуальные отношения являются столь же необходимой частью жизни, как дыхание или питание, причем, тренировки в течение всей жизни позволяют продлить сексуальную активность до преклонного возраста, а нерегулярная интимная жизнь с частыми излишествами или воздержанием подрывают не только потенцию мужчины, но и само здоровье. «Правильное» сексуальное поведение является залогом хорошего здоровья, проявлением здорового духа, комфортных взаимоотношений супругов.

Таким образом, для пациента может быть подобрана та модель поведения, которая наиболее полно отвечает его типу личности, взглядам на сексуальность, на партнерские отношения.

В рамках Тантра-йоги подход осуществляется на основе понятия взаимоотношений Шивы и Шакти – верховных божеств, олицетворяющих одновременно созидающие и разрушающие силы, а также являющихся символами мужчины и женщины.

Проводя психотерапию, врач может развивать следующие направления: изменение идеологии секса для тех, у кого проблемы связаны с осуществлением европейской модели; Усиление значения парности секса; снятие сверхценного значения эякуляции – как для мужчины, так и для женщины; снятие сверхценного значения некой «полноценной» эрекции; отработка идеи служения партнёру/партнёрше, как воплощению бога/богини; усиление значимости эротического компонента секса и гедонистического компонента.

Происходит перенос акцента с длительности коитуса и непрерывности эрекции на утонченный и эффективный предварительный период коитуса, на петтинг и массаж.

Гипнотерапия

Гипнотерапию используют для решения проблем, связанных с частной сексуальной дисфункцией – с наличием тревоги по поводу тех или иных интимных особенностей отдельного члена пар и пары, как таковой. Гипнотерапия никогда не бывает монотерапией, а всегда привлекается к лечению после предварительного общения врача и пациента, в результате которого достигнуто доверительное сотрудничество. В состоянии гипнотического транса пациент получает информацию о нормах обеспечения половой функции, об особенностях взаимоотношений между партнёрами, о способах, при помощи которых он сможет справляться с ситуацией, провоцирующей тревогу.

Кроме того, пациента обучают методам психического и физического расслабления в напряжённой ситуации коитуса. Больных обучают также технике расслабления перед началом сексуальных отношений. Постепенно ситуация близости теряет дискомфортные качества и начинает приносить удовольствие. Устранение психологических препятствий к эрекции и оргазму, а также к любрикации приводит к нормализации сексуальной функции.

Однако, следует отметить, что гипнотерапия практически никогда не бывает ни единственной, ни ведущей формой воздействия на пациента/пациентку.

Групповая секс-терапия

Отдельные пациенты обоих полов, а также пары принимают участие в регулярных занятиях терапевтических групп, на которых открыто обсуждаются личные истории, течение терапевтического процесса, эмоции любого участника. Для определённого круга лиц такая форма неприемлема из-за личностных установок, но для многих пациентов и пар этот подход оказывается более эффективным, чем индивидуальные консультации. Это связано с возможностью видеть проблемы других участников, получить доступ к чужому опыту развития проблемы и её решения, с возможной помощью друг другу в поисках оптимального решения ситуации (А. Лазарус [18], Barbach, L. G. [33]).

Методы групповой терапии используют для исследования и разрешения как личных проблем пациента, так и проблем межличностных отношений. Групповая терапия оказывает значимой в терапии пациентов, чьи проблемы сводятся к переживанию тревоги, стыда или вины вследствие наличия у него определённой сексуальной проблемы. Обсуждение этой ситуации приводит к разрушению мифов, просвещению по неизвестным или спорным для больного фактам или позициям, решению вопросов, относящихся к неверной трактовке анатомических, физиологических или поведенческих данных.

Группа для терапии сексуальных расстройств организуются на разных принципах. Например, все члены группы имеют одно и то же сексуальное расстройство – например, ускоренное семяизвержение. Либо критерием отбора в группу может служить только пол пациентов. Может быть смешанная группа как по полу, так и по имеющимся расстройствам – как у мужчин, так и у женщин, а также в рамках пары. Групповая терапия может быть основным видом терапии или вспомогательным методом к основной терапии.

Групповые методы не показаны для отдельных пациентов и для пар, в которых один партнер не настроен на обнародование своей информации, не проявляет намерения сотрудничать, страдает тяжелой депрессией или психозом, когда наблюдается страх перед группой.