Текст книги "Психоаналитическая диагностика: Понимание структуры личности в клиническом процессе"

Автор книги: Нэнси Мак-Вильямс

сообщить о нарушении

Текущая страница: 10 (всего у книги 42 страниц)

Поддерживающая техника: привязка тревоги к определенным стрессам

Таким образом, мы подошли к третьему принципу поддерживающей терапии, а именно: интерпретации в первую очередь чувств и жизненных стрессов, а не защит. Например, терапевту, работающему с более нарушенными людьми, часто приходится выслушивать развернутые параноидальные тирады расстроенного пациента. Заманчиво, невзирая на атаку чувства страха и ненависти психотического уровня, попытаться интерпретировать проективную защиту или противопоставить искаженным представлениям пациента свое видение реальности. Но любая из этих стратегий, похоже, вызовет у пациента подозрение, что терапевт находится в тайном сговоре с мучителями. Но просто сидеть и смотреть на беспорядочный психотический выплеск тоже вряд ли терапевтично. Что же делать?

Во-первых, следует дождаться того момента, когда пациент сделает паузу, чтобы передохнуть. Лучше прождать слишком долго, чем недостаточно (со стороны терапевта это может выражаться в спокойном сидении и сочувственных кивках в течение большей части сессии), напоминая себе во время ожидания, что, по крайней мере, пациент теперь достаточно доверяет вам, чтобы бесконтрольно выражать свои чувства. Во-вторых, можно произнести, например, такую фразу: “Сегодня вы, кажется, более подавленны, чем обычно”, никак не указывая на то, что по своему содержанию расстройство является сумасшествием. Наконец, нужно постараться помочь клиенту установить, что же вызвало такую бурю чувств. Часто главная причина расстройства пациента только внешне связана с темой его излияний, рассказом о некоторых жизненных обстоятельствах, включающих разлуку (ребенок пациента идет в детский сад, брат объявил о помолвке, терапевт упомянул о своих планах на отпуск). Тогда необходимо активно согласиться с тем, что расставания очень неприятны.

При этом иногда следует не обращать внимания на то обстоятельство, что вы как бы разделяете искаженные представления пациента, а порою (наиболее ярко это изложено в занимательной статье Роберта Линднера “Реактивная кушетка” (“The Jet-Propelled Couth”, Robert Lindner, 1955), надо даже активно принимать систему отсчета пациента. Иногда только в подобном единении пациент будет чувствовать себя достаточно понятым, чтобы принять последующую интерпретацию (Federn, 1952). Школа “Современного психоанализа” Спотница возвысила этот метод терапии до уровня высокого искусства (Spotnitz, 1976). Первоначально созданный как “присоединение к сопротивлению” или как практикуемый “парадигматический психоанализ” (Coleman & Nelson, 1957), данный подход приобрел много общих черт с более поздним “парадоксальным воздействием”, предпочитаемым некоторыми семейными системными терапевтами. Присоединение это не столь цинично, как может показаться, поскольку даже в наиболее параноидальных построениях всегда присутствует доля правды.

Примеры присоединения при проверке ложных построений включают в себя следующие подходы: пациентка врывается в кабинет терапевта, обвиняя его в причастности к заговору с целью убить ее. Вместо того, чтобы спрашивать о существовании заговора или предполагать вслух, что она проецирует свои собственные желания, терапевт говорит: “Простите! Если я и был причастен к такому заговору, то ничего об этом не знал. Что происходит?” Другой пациент может впасть в угрюмое молчание, а когда ему помогают разговориться, признается, что он ответственен за бойню на Ближнем Востоке. Терапевт отвечает: “Наверное, это ужасно нести такое бремя вины. Каким образом вы к этому причастны?” Или пациент доверительно сообщает, что медсестра, коллега и друг терапевта, пыталась его отравить. Терапевт говорит: “Какой ужас! Почему вы считаете, что она настолько вас ненавидит, что готова убить?”

Заметьте, что во всех случаях терапевт не выражает согласия с интерпретацией событий пациентом, но и не наносит удара по самолюбию пациентов, отвергая их. И что самое важное, терапевт провоцирует дальнейшее обсуждение. Обычно стоит пациенту выпустить пар, как на смену его параноидальным идеям постепенно приходит более реалистичное понимание происходящего. Иногда терапевт может помочь, мягко спрашивая пациента о других возможных объяснениях подобного восприятия, но только после того, как пациенту дали возможность выговориться. Нередко в конце сеанса пациент переориентируется на реальность и уходит приободренным.

Теперь читатель, наверное, уже усвоил, насколько отличается работа психоаналитика с людьми психотического уровня от терапии невротиков. Не у каждого хватит характера, чтобы спокойно выполнять такую работу – ее облегчает то, что наличие контрфобии и чувство всемогущества в некоторой степени не чужды личностям многих терапевтов. Тем же, кто не обладает подобными свойствами, будет лучше попробовать себя в другой области службы психического здоровья. Один из наиболее важных моментов, который необходимо понять в процессе обучения, состоит в том, какие типы людей вам приятны и вы будете лечить их эффективно, а каких следует избегать.

Поддерживающая терапия с психотичными и потенциально психотичными людьми имеет разные цели и разные критерии по сравнению с терапией более здоровых людей. Несмотря на некоторые предрассудки, выраженные в политике сдерживания цен (позиция, для меня сравнимая с аргументом, что раковые больные должны получать аспирин), психотерапия психотиков эффективна и принимается с благодарностью (“A recovering Pacient”, 1986). Терапия людей с серьезными нарушениями может спасти им жизнь; компетентность в этой области встречается значительно реже, чем в области лечения более здоровых людей. Она эмоционально и интеллектуально стимулирует, повышает творческий потенциал. В то же время она может быть эмоционально тяжелой, опустошающей, угнетающей и неизбежно требует работы на пределе возможностей.

Психоаналитическая терапия с пограничными пациентами

Термин “пограничный” (borderline) имеет разнообразные значения. Дело не только в том, что депрессивный человек с пограничными чертами сильно отличается от нарциссического, параноидного или истерического пограничного пациента, но и в том, что внутри категории пограничного существует широкий диапазон тяжести состояния, простирающийся от невроза, с одной стороны, до психоза, с другой (Grinker и др., 1968). Неудивительно, что чем ближе психология пациента к невротической, тем более положительно он будет реагировать на более “неприкрытое” лечение, в то время как клиенты, находящиеся на грани психоза, лучше реагируют на более поддерживающую терапию. Люди не одномерны: каждая невротическая личность обладает некоторыми тенденциями пограничной, и наоборот. Но в целом для людей с организацией личности пограничного уровня следует выбирать экспрессивную психотерапию.

Целью терапии, проводимой с пациентами, обладающими пограничной структурой, является развитие целостного, надежного, комплексного и позитивно значимого ощущения самих себя. Наряду с этим процессом происходит развитие способности полноценно любить других людей, несмотря на их изъяны и противоречия. Для пограничных людей возможно постепенное продвижение от неустойчивой реактивности к стабильному приятию своих чувств, ценностей и восприятия жизни, несмотря на трудности, которые они представляют для терапевта, особенно на ранних стадиях лечения.

Теоретики с разными представлениями о природе возникновения пограничной структуры личности подчеркивали различные аспекты терапевтической работы (Balint, 1968; Kernberg, 1975; Masterson, 1976; G. Adler & Buie, 1979; Giovacchini & Boyer, 1982; Pine, 1985; G. Blanck & R.Blanck, 1986; Searles, 1986; Stolorow, Brandchaft & Atwood, 1987; Meisner, 1988). Нередко в книгах и статьях по психоаналитической терапии отмечаются некоторые методические требования для работы с более тяжелыми, но не психотическими людьми (Eissler, 1953; Stone, 1954). В литературе по технике работы с пограничными клиентами существуют значительные расхождения, которые не могут вместиться в два параграфа, но я все же упомяну о двух общепринятых принципах лечения, которые будут понятны новичкам в психоанализе.

Экспрессивная техника: безопасные границы

Экспрессивная терапия имеет много общего как с поддерживающей, так и с вскрывающей терапией: пациента просят говорить все, что приходит ему на ум; терапевт помогает ему в этом разобраться; обе стороны ожидают, что в результате череды инсайтов и налаживания благоприятных дружеских отношений будут происходить изменение и рост личности. Но различия существенны. Большинство из них проистекает из того обстоятельства, что пограничная личность, по определению, не имеет интегрированного наблюдающего Эго, наблюдающего объекты так, как их видит терапевт. Вместо этого пограничная личность подвержена хаотичному метанию между различными состояниями Эго, не обладая пока способностью собрать их воедино.

Несмотря на то, что пациенты в пограничном состоянии обладают большей способностью к доверию, чем психотически организованные люди, и не требуют от терапевта постоянной демонстрации того факта, что в его кабинете они находятся в безопасности, может потребоваться несколько лет, чтобы добиться такого терапевтического альянса, который при работе с невротиком возникает через несколько минут после знакомства. В то время, как психотик, скорее, стремится психологически слиться с врачом, а невротик – сохранить свою отдельную идентичность, пограничная личность мечется, “дезориентируя себя и других”, между симбиотической привязанностью и злобной изолированной отделенностью. (Оба состояния угнетают: одно вызывает ощущение, что тебя поглощают, другое – чувство покинутости).

Ввиду нестабильности состояния Эго, решающим моментом терапии таких пациентов является установление постоянных условий терапии — то, что Роберт Лангс (Robert Langs, 1973) назвал терапевтическими рамками. Это включает в себя не только время и оплату, но и многочисленные решения по поводу границ взаимоотношений, которые редко приходится принимать в работе с другими клиентами. Обычно возникают проблемы такого рода: “Можно мне позвонить вам домой?”, “Что, если я захочу покончить с собой?”, “Вы можете по каким-либо причинам нарушить конфиденциальность?”, “Как долго я смогу пропускать сеансы, не платя за это?”, “Можно я посплю на полу у вас в приемной?”. “Вы напишете моему профессору, что я был слишком подавлен, чтобы сдавать экзамен?”

Некоторые из этих ситуаций находят свое выражение в форме вопросов; другие проявляются в виде действия, пока проверяются границы взаимоотношений (например, вы находите клиента спящим на полу в приемной). У пограничного пациента может возникать бесконечное количество подобных вопросов, и терапевту важно знать, что главное не то, какие условия будут поставлены (они могут варьироваться в зависимости от личности пациента и предпочтений терапевта), а то, чтобы они были поставлены, постоянно проверялись и подкреплялись особыми санкциями, если пациент им не следует*.

Пограничные пациенты часто будут гневно реагировать на установленные терапевтом границы, но в любом случае они получат следующую терапевтическую информацию: (1) терапевт рассматривает пациента как взрослого человека и уверен в его способности справиться с фрустрацией; (2) терапевт отказывается от того, чтобы его эксплуатировали, и поэтому служит моделью самоуважения. Обычно история жизни людей пограничного уровня свидетельствует о том, что они нередко испытывали на себе противоречивые воздействия: им потворствовали во время регрессии (и, как правило, игнорировали, когда они находились в соответствующем их возрасту состоянии), от них ожидали разрешения себя эксплуатировать, и они позволяли это с собой делать.

Новичок в психотерапии пограничных пациентов часто гадает, когда же наконец все предварительные условия будут поставлены, сформируется рабочий альянс и начнется собственно терапия. Опытный терапевт ответит, что вся работа, связанная с условиями лечения, является терапией. Когда достигается альянс по невротическому типу, пациент, по определению, делает гигантский шаг в собственном развитии. В замешательство приводит необходимость тратить столько времени на установление границ с людьми, нередко талантливыми, умными, владеющими хорошей речью, с которыми естественным образом хочется заняться другими вещами. Вряд ли, отправляясь учиться, мы представляли себе психоанализ как копание в таких мелочах, как установление границ. Поэтому люди, впервые работающие с пограничными клиентами, могут периодически испытывать приступы сомнения в своей профессиональной компетентности.

Другой аспект условий работы с пограничными клиентами, который я хочу вкратце отметить, состоит в том, что за исключением немногих людей, находящихся ближе к границе с неврозом, терапевту, как правило, лучше работать с клиентом лицом к лицу. Пограничные пациенты хоть и не подвержены таким всепоглощающим переносам, как психотически уязвимые люди, но они и без того испытывают переносов более чем достаточно, чтобы терапевт создавал еще и дополнительную неопределенность, уходя из поля зрения пациента. Кроме того, поскольку вряд ли следует поддерживать состояние напряженности в пограничных людях, только особый набор обстоятельств (временная суицидальность или потребность в интенсивной помощи в процессе излечения от наркотической зависимости) может потребовать более трех сессий в неделю, как в классическом психоанализе.

Экспрессивная техника: проговаривание контрастных чувственных состояний

Следующее обстоятельство, на которое следует обратить внимание при работе с пограничными клиентами, связано с формулировкой интерпретаций. Во-первых, контраст. С невротиками комментирование должно происходить не чаще, чем это требуется для поддержания внимания пациента (чем реже, тем лучше). Интерпретировать следует лаконично и эмоционально сжато (Fenichel, 1941; Colby, 1951; Hammer, 1968). Часто интерпретируется подоплека некоего конфликта, когда пациент знает только об одной стороне чувств. Например, женщина невротического уровня так рассказывает о подруге, с которой находится в своего рода состязательной ситуации, что кажется, будто она не сталкивается ни с какими отрицательными чувствами. Терапевт может заметить: “Но вы все-таки с удовольствием бы ее убили.” Или, например, мужчина продолжает ассоциировать на тему о том, как он независим и раскован. Терапевт может сказать: “И все же, вас постоянно беспокоит, что я о вас думаю.”

В таких случаях соответствующие невротические пациенты будут знать, что терапевт вскрыл часть их субъективного опыта, которую они сами от себя утаивали. Поскольку эти люди способны оценить ненавязчивое поведение терапевта, а также тот факт, что он не настаивает на истинности их бессознательного отношения и иллюзорности предыдущих сознательных объяснений, то благодаря интерпретации они чувствуют, что их восприятие расширилось. Пациенты чувствуют себя понятыми, хотя и слегка задетыми. Но если говорить таким образом с людьми пограничного уровня, они почувствуют, что их критикуют и унижают, поскольку, если не выразить интерпретацию по-другому, главное, что они воспримут, будет состоять в следующем: “Вы полностью заблуждаетесь по поводу своих истинных чувств”. Это непонимание проистекает из их тенденции находиться в том или другом состоянии Эго, а не в состоянии комплексного личностного отождествления, когда неопределенность и амбивалентность можно перенести.

По этим причинам начинающие терапевты нередко полагают, что проявляют заботливое понимание, в то время как клиент реагирует таким образом, будто на него нападают. Обойти эту проблему можно, если напомнить себе, что у пациента в пограничном состоянии отсутствует наблюдающее Эго, воспринимающее интерпретацию как дополнительную информацию о себе, и, соответственно, этой функцией следует наделить интерпретацию. С пограничными пациентами вы скорее будете восприняты эмпатически, если скажете: “Теперь я вижу, как много для вас значит Мэри. Однако возможно, что существует такая часть вас самих, безусловно, не определяющая ваши поступки, которая хотела бы от нее избавиться, поскольку она в некотором роде с вами конкурирует?” Или: “Вы, безусловно, установили, что обладаете очень сильной независимостью и самодостаточностью. Интересно, но похоже, что с ними уживаются некоторые противоположные тенденции, например, чувствительность к моему мнению о вас”. Подобные интерпретации не столь сильны и красивы с точки зрения экономии слов, зато ввиду наличия у пограничных людей специфических психологических проблем, они скорее будут восприняты должным образом.

Экспрессивная техника: интерпретация примитивных защит

Третьей отчетливой характеристикой эффективной терапии пациентов пограничного уровня является интерпретации примитивной защиты по мере ее проявления во взаимоотношениях. Принципиально эта работа не отличается от психологической работы с Эго невротиков, разве что в случае с пограничным пациентом, когда защита анализируется по мере ее проявления в переносах. Но поскольку защита у людей в пограничном состоянии носит слишком глобальный характер, и они чувствуют и ведут себя по-разному в разных состояниях Эго, то анализ защиты потребует специального подхода.

С пациентами в пограничном состоянии терапевту обычно не стоит делать того, что психоаналитики называют генетической интерпретацией, когда реакция переноса привязывается к чувствам, которые наиболее соотносятся с некоторой фигурой из прошлого пациента. Работая на невротическом уровне, можно достичь хороших результатов, делая интерпретации типа: “Возможно, вы так злитесь на меня, потому что воспринимаете меня как вашу мать.” Невротичный пациент часто соглашается, отмечает различие между терапевтом и своей матерью и начинает интересоваться, в чем еще может проявляться это искаженное восприятие. Реакция пациента в пограничном состоянии может варьировать от “Ну и что?” (“Вы весьма похожи на мою мать, так почему бы мне так не реагировать?”) до “И как это мне может помочь?” (“Вы все увиливаете. Когда вы наконец начнете мне помогать?)” и до “Правильно!” (“Наконец-то вы поняли. Проблема в моей матери, и я хочу, чтобы вы ее решили!”). Подобная реакция может полностью огорошить начинающего терапевта, выбить у него почву из под ног, особенно если генетические интерпретации были наиболее удачным методом его личной терапии.

С пограничными клиентами можно интерпретировать природу эмоциональной ситуации, сложившейся в данный момент. Например, злость. У пограничного пациента защита при работе, скорее всего, не является переносом или честной проекцией, как это происходило в вышеизложенном примере у невротика с материнским переносом. Вместо этого пациент использует проективную идентификацию. Он пытается избавиться от ощущения “я плохой” (Sullivan, 1953) и связанного с ним озлобления, перекладывая их на терапевта. Но перенос образа и представления не является “чистым”. Пациент продолжает испытывать некоторое ощущение своей “нехорошести” и злости, несмотря на проекцию. Это болезненная цена, которую пограничная личность, а за ней и терапевт, платит за неадекватную психологическую сепарацию.

Мы наблюдаем существенную и предельно понятную разницу между пограничными пациентами, с одной стороны, и психотиками и невротиками, с другой. В следующей главе мы разберем это более подробно. Сейчас кратко отмечу: при проецировании психотик в значительной степени лишен контакта с реальностью, чтобы не беспокоиться, насколько его проекция “подходит”. Невротик при проецировании имеет наблюдающее Эго, способное заметить, что он проецирует. Пограничные пациенты не могут избавиться от ощущения проецирования, не могут безразлично отнестись к тому, насколько реалистично то, что происходит, поскольку, в отличие от психотиков, связь с реальностью у них не нарушена. Пограничные пациенты не могут переложить это на бессознательную часть Эго, поскольку, в отличие от невротиков, в их личности отсутствует дифференциация наблюдающего и переживающего Эго. Поэтому они продолжают ощущать то, что проецируют, наряду с потребностью сделать это соответствующим реальности, чтобы не чувствовать себя сумасшедшими. В результате терапевт испытывает на себе злость пациента (или какое-либо другое сильное чувство), ощущает, как в нем самом поднимается контрперенос гнева, поскольку пациент пытается утвердить свою проекцию, настаивая на том, что злится из-за неприязненного поведения терапевта. Вскоре терапевт действительно начинает вести себя неприязненно, потому что чувствует: его переиграли. Подобные стычки являются причиной плохой репутации, которой пользуются пациенты в пограничном состоянии среди специалистов по душевным заболеваниям, даже несмотря на то, что они нередко бывают приятными людьми и обычно хорошо реагируют на квалифицированное лечение.

В вышеизложенной непростой ситуации для того, чтобы интерпретация дошла до пограничного пациента, следует сказать, например: “Похоже, у вас сложилось убеждение, что вы плохой. Поэтому вы злитесь и пытаетесь справиться со своей злостью, утверждая, что плохой я и что именно моя злость вызывает в ответ вашу. А вы можете представить себе: и вы, и я сочетаем в себе плохое и хорошее? Так, может быть, не стоит это так раздувать?” Вот пример сиюминутного столкновения с примитивной защитой. В нем представлена попытка терапевта продвинуть пациента от такой психологии, когда все имеет только два оттенка – черное и белое, по принципу “все или ничего”, к психологии, где различаются хорошие и плохие аспекты и целый спектр эмоций объединяется в одной личности. Эти попытки ему придется повторять в различных формах по крайней мере еще в течение несколько месяцев. Такой вид интерпретации многим дается нелегко, но, к счастью, с практикой это приходит.