Текст книги "Изоиммунизация при беременности"

Автор книги: Наталия (1) Павлова

Соавторы: Эдуард Айламазян
сообщить о нарушении

Текущая страница: 4 (всего у книги 10 страниц) [доступный отрывок для чтения: 4 страниц]

Лабораторные методы

Иммуногематопогические исследования

В 1954 году A. Allen и соавторы обнаружили прямую зависимость тяжести гемолитической болезни у новорожденных и высоты суммарного титра антиэритроцитарных антител в крови матери. Такую же закономерность описали позднее Л. С. Персианинов (1959) и 3. Ф. Васильева (1972). Особенно неблагоприятные перинатальные исходы все авторы наблюдали в тех случаях, когда антитела впервые выявлялись уже в начале беременности. В результате исследований было показано, что не имеется прямой и постоянной связи между высотой суммарного титра анти-эритроцитарных антител, выявляемых в крови беременной женщины, и формой гемолитической болезни, возникающей у плода. Попытка использовать в диагностических целях динамику титра антирезусных антител в течение беременности, привела к более обнадеживающим результатам, однако она также не оказалась решающей в оценке тяжести заболевания у плода.

Вопрос о связи титра антиэритроцитарных антител у матери с тяжестью гемолитической болезни у плода является предметом дискуссии до настоящего времени. По наличию и уровню титра иммунных антител в крови женщины можно установить характер антигенных взаимосвязей матери и плода. Однако однократное исследование его уровня не достаточно точно отражает вероятность наличия гемолитической болезни у плода. Беременная, имеющая титр антиэритроцитарных антител 1:64, в такой же мере может иметь тяжелую степень заболевания плода, если титр будет сохраняться на прежнем уровне, как и беременная с возрастанием титра антител от 1:32 до 1:256 в этом же гестационном сроке.

Исследования, проведенные в НИИАГ им. Д. О. Отта СЗО РАМН, показали, что у беременных, имевших в анамнезе гемолитическую болезнь плода и новорожденного, суммарный титр антиэритроцитарных антител был достоверно выше, чем у женщин, не имевших такого анамнеза. При этом величина суммарного титра не зависела от перенесенных беременной в прошлом гинекологических и соматических заболеваний, а также акушерских осложнений данной беременности.

Удалось выявить, что высота суммарного титра антиэритроцитарных антител не коррелировала с выраженностью ультразвуковых биометрических маркеров гемолитической болезни плода, выявленных у беременной при ультразвуковом исследовании: толщиной плаценты, количеством околоплодных вод, размерами печени и селезенки плода, наличием отечного синдрома. Однако суммарный титр прямо коррелировал с величиной максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии плода, как на протяжении беременности, так и перед родами. Кроме того, была обнаружена прямая корреляционная связь между величиной титра антител в крови матери и частотой выявления тяжелой анемии в крови плодов, полученной при кордоцентезах. Однако тяжесть анемического синдрома, обнаруженного у плода, от суммарного титра антиэритроцитарных антител не зависела. Кроме того, оптическая плотность (при длине волны 450 нм) околоплодных вод, полученных у таких беременных во время амниоцентеза, не зависела от высоты суммарного титра в крови матери.

Кроме того, в наших исследованиях установлено, что чем выше был суммарный титр антиэритроцитарных антител в крови матери, тем тяжелее было общее состояние ее новорожденного. Было обнаружено, что чем выше был суммарный титр антиэритроцитарных антител в крови беременной при первом обращении к врачу, тем раньше она была родоразрешена и тем ниже была оценка новорожденного по шкале Апгар. Число эритроцитов, значения гемоглобина и гематокрита в крови, полученной из пуповины сразу после рождения, от величины суммарного титра антиэритроцитарных антител в крови матери не зависели. Однако их величины прямо коррелировали с содержанием в пуповинной крови билирубина.

Обобщая полученные в научных исследованиях, проведенных в НИИАГ им. Д. О. Отта СЗО РАМН, данные можно заключить, что при изоиммунизации суммарный титр антиэритроцитарных антител нарастает в динамике беременности, достигая максимальных значений в третьем триместре. На фоне тяжелой аллоиммунизации самое значительное нарастание суммарного титра наблюдается после 28-й недели. При этом тяжесть сенсибилизации у беременных зависит от паритета и наличия отягощенного гемолитической болезнью плода и новорожденного анамнеза у матери. При этом, чем выше суммарный титр антиэритроцитарных антител в крови матери, тем чаще развивается у плода анемический синдром, однако степень его тяжести от высоты титра не зависит. Подобная зависимость не обнаружена у новорожденных этих женщин.

В настоящее время суммарный титр антиэритроцитарных антител принято определять всем резус-отрицательным беременным, имеющим иммуноконфликтный брак, в основном, с целью выявления у них самого факта сенсибилизации.

Всем беременным при первом обращении к врачу определяют группу крови и резус-фактор, даже если в жизни пациентки подобное исследование уже проводилось, и она имеет его заключение. При выявлении у беременной резус – отрицательной крови или О (I), А (II) или В (III) группы крови следует определить группу и резус-принадлежность крови отца для решения вопроса о принципиальной возможности развития иммуноконфликтной беременности.

Для исключения ошибок в определении этих показателей всем беременным исследования повторяют в 28–30 недель. При несовпадении результатов первого и повторного исследования кровь направляют на исследование в централизованную лабораторию или на станцию переливания крови.

Первичное определение группы крови проводят моноклональными антителами или стандартными изогемагглютинирующими сыворотками. Подтверждающее исследование проводят в лаборатории перекрестным способом на плоскости или агглютинацией в геле. Заключение о групповой принадлежности делают на основании первичного и подтверждающего исследования.

Резус-принадлежность крови беременных определяют двумя сериями реактивов анти-D-следующими методами: методом в пробирках без подогрева с использованием универсального реагента анти-D, методом агглютинации на плоскости с применением моноклональных антител, методом конглютинации в пробирках с желатином или 33  % полиглюкином, гелевым методом, антиглобулиновым тестом с использованием сыворотки анти-D (реакцией Кумбса).

В трудно диагностируемых случаях определения резус-принадлежности крови проводят непрямой антиглобулиновый тест. Резус-принадлежность крови беременных, имеющих слабый антиген D (по результату, выраженному в крестах), считают положительной.

Одновременно с определением групповой и резус-принадлежности крови проводят исследование антител к антигенам эритроцитов системы Резус и другим клинически значимым системам антигенов эритроцитов. Титрование антител проводят одним из методов: антиглобулиновым тестом, гелевым тестом или методом с применением 10 % желатина. Исследование проводят независимо от резус-принадлежности крови беременной.

Все беременные после первичного исследования на наличие антител распределяются на две группы: сенсибилизированные и несенсибилизированные. Повторные исследования целесообразно проводить в одной лаборатории одним и тем же методом.

Беременным, имеющим D-отрицательную принадлежность крови, у которых при первом обращении в консультацию антитела не были выявлены, повторное их исследование проводят в 28–30 недель для решения вопроса о целесообразности проведения первого этапа иммунопрофилактики. Такой подход оправдан, если на более ранних этапах беременности отсутствуют акушерские или экстрагенитальные факторы риска развития сенсибилизации, требующие досрочного повторного определения наличия антител.

Если скрининг антител дает положительный результат, то величина титра антител, полученная при первом исследовании, рассматривается как базовая. Существенно напомнить, что для оценки тяжести заболевания у плода и прогноза исхода беременности у сенсибилизированной женщины информации о суммарном титре антител, даже в случае его высокой величины, недостаточно.

У сенсибилизированных беременных проводят идентификацию антител с определением субклассов. Сроки исследования антител зависят от специфичности выявленных антител.

Беременным, сенсибилизированным к антигенам системы Резус или имеющим клинически значимые антитела к антигенам других систем, контроль титра антител до 32 недель беременности проводят 1 раз в 4 недели. После 32 недель контроль титра проводят 1 раз в 2 недели.

Контроль титра антител к антигенам эритроцитов системы АВО проводят при первичном обращении и в 36 недель беременности для решения вопроса о необходимости досрочного ее прерывания. Тяжесть гемолитической болезни плода и новорожденного, обусловленной несовместимостью крови матери и плода по системе АВО, не коррелирует с величиной титра антител, поэтому отсутствует необходимость более частого его определения.

Беременным, у которых выявлены антиэритроцитарные антитела, не имеющие клинического значения в патогенезе иммунного конфликта во время беременности, динамику титра антител повторяют в 28–30 недель беременности для выявления клинически значимых антител, которые могут вырабатываться в более поздние сроки беременности.

В исследованиях, проведенных в НИИАГ им. Д. О. Отта СЗО РАМН, было выявлено, что приблизительно у половины всех сенсибилизированных беременных выявлялись только анти-D-антитела. В остальных случаях они определялись у беременных в сочетании с другими типами антиэритроцитарных антител. При этом анти-Е антитела у пациенток всегда выявлялись в сочетании с анти-С антителами.

Было показано, что у беременных, имеющих в крови анти-С антитела, при ультразвуковом исследовании патологические значения толщины плаценты определяются чаще, по сравнению с теми женщинами, у которых анти-С не выявляются. Кроме того, максимальная систолическая скорость кровотока в средней мозговой артерии плодов была выше у тех получавших внутриутробные трансфузии беременных, которые имели в крови анти-Е антитела, по сравнению с теми, у которых этих антител не было.

Была обнаружена тенденция к наличию прямой корреляционной зависимости между частотой выявления в крови беременных анти-С и анти-Е антител и частотой развития тяжелого анемического синдрома и гепатоспленомегалии у новорожденных. Кроме того, было доказано, что отечный синдром у новорожденных достоверно чаще выявлялся при обнаружении в крови матери анти-Е антител.

Полученные данные позволили заключить, что выявление в крови беременных изолированно или в сочетании анти-D, анти-С и анти-Е антител имеет умеренную прогностическую значимость в отношении развития у плодов и новорожденных тяжелой степени анемической формы аллоиммунного заболевания.

Клиническое значение для развития заболевания у плода и новорожденного имеют иммуноглобулины класса G (IgG). Однако если у беременной в крови выявляются IgM, то следует наблюдать их в динамике беременности, поскольку с увеличением ее срока в крови матери, особенно из группы риска по развитию аллоиммунного заболевания, могут появиться и IgG.

Кроме того, у беременных, имеющих группу крови О (I), А (II), В (III) и супруга с иной группой крови, проводят выявление IgG системы АВО.

В процессе идентификации антител крайне необходимо исследовать принадлежность антител матери к субклассам IgG и определить их концентрацию в крови беременной. В литературе имеются данные о том, что если в сыворотке крови матери присутствуют только IgG, антитела, то интенсивность гемолиза эритроцитов у плода и новорожденного будет прямо зависеть от суммарного титра антител. Если присутствуют только IgG3 антитела, то гемолиз не будет зависеть от титра антител. Кроме того, в литературе имеются указания, что наиболее тяжелая анемия развивается у плода в том случае, если в крови матери выявляются совместно IgG1 и IgG3.

В работах, выполненных в НИИАГ им. Д. О. Отта СЗО РАМН, было показано, что в 50–70 % случаев у сенсибилизированных беременных, плоды которых нуждались во внутриутробных или постнатальных трансфузиях, встречалось сочетание IgG1 с IgG3 в различных концентрациях или их изолированное выявление в высокой концентрации – 1: 100. Так, IgG1 в титре 1: 100 были обнаружены у 86 % беременных, у плодов которых при рождении была обнаружена тяжелая аллоиммунная анемия. При этом IgG3 в концентрации 1: 100 выявляли во всех случаях, если пациентка имела очень высокий суммарный титр антиэритроцитарных антител (> 1:4096). A IgG3 в концентрации 1: 100 не были выявлены ни разу при уровне антител в крови матери ниже 1: 64.

Сочетание IgG1 и IgG3 было выявлено лишь у трети (39 %) беременных, плоды и новорожденные которых в инвазивном лечении не нуждались. При этом у большей части женщин эти антитела имелись в низкой концентрации. Кроме того, неагрессивные субклассы иммуноглобулинов – IgG2 и IgG4 – выявлялись только у беременных, не потребовавших фетальных операций.

В наших исследованиях не было обнаружено зависимости между каким-либо конкретным субклассом антиэритроцитарных антител, выявленным в крови сенсибилизированных беременных, и ультразвуковыми маркерами гемолитической болезни, обнаруженными у плода.

С целью подтверждения наличия гемолиза эритроцитов после родов в крови новорожденных выполняют непрямую реакцию Кумбса для выявления с помощью антиглобулиновых сывороток неполных эритроцитарных антител. Однако следует помнить, что результат этой реакции не всегда достоверно отражает наличие заболевания у плода.

В некоторых случаях может наблюдаться ложноотрицательный результат реакции Кумбса. С одной стороны, это может объясняться тем, что реакция выполняется с эритроцитами циркулирующей крови, в то время как основная масса эритроцитов, покрытых антителами, накапливается в крови, сконцентрированной в депо. С другой стороны, реакция Кумбса может быть отрицательна у новорожденных, имевших в антенатальном периоде неоднократные внутриутробные трансфузии из-за тяжелого течения аллоиммунного заболевания. В данном случае ложноотрицательная реакция Кумбса, наблюдающаяся у новорожденных, объясняется выраженным подавлением гемопоэза на фоне тяжелого гемолиза эритроцитов и циркуляцией большого объема донорской крови.

На рисунке 4 представлена сравнительная частота различных клинических проявлений гемолитической болезни, выявляющихся у новорожденных, при наличии в крови матери lgGx в различных концентрациях: 1:100 и 1:1.

Рис. 4. Сравнение встречаемости клинических проявлений гемолитической болезни новорожденных при выявлении в крови матери IgG 1 1:100 и 1:1

Как видно из рисунка 4 у новорожденных, имевших в крови матери IgG1 в высокой концентрации (1:100), чаще развивались желтуха, анемия и гепатоспленомегалия, а, следовательно, диагностировалась желтушноанемическая форма заболевания, чем у таковых, матери которых имели в крови антитела этого субкласса в низкой концентрации (1:1).

Таким образом, исследование в крови субклассов антиэритроцитарных антител позволяет сформировать группу риска сенсибилизированных беременных, имеющих риск развития у плода аллоиммунного заболевания, предполагать его тяжесть и форму. Однако по результатам иммуногематологических исследований невозможно установить тяжесть анемического синдрома у плода, а, следовательно, определить сроки проведения внутриутробных трансфузий.

Схема полного иммуногематологического обследования, рекомендованная беременным в методическом письме Минздравсоцразвития (2008) представлена на схеме 1.

Схема 1. Иммуногематологическое обследование беременных

Данные о группе крови, резус-принадлежности и аллоантителах пациентки выносят на лицевую страницу обменной карты беременной или истории родов.

Неинвазивная инструментальная диагностика

Ультразвуковая фетометрия и плацентометрия

Ведущим методом неинвазивной диагностики аллоиммунной эритропении у плода является ультразвуковой. Эхографическое исследование, проводимое у пациенток группы риска по развитию заболевания, должно решать, помимо входящих в скрининг, специфические задачи.

Прежде всего, необходимо выявить у плода ультразвуковые биометрические признаки, характерные для развития аллоиммунного заболевания, а также провести допплерометрическую оценку плодового кровотока, свидетельствующую о наличии/отсутствии гипердинамического типа мозгового кровообращения, характерного для выраженной анемии.

У плодов, не имеющих отечного синдрома, рутинное эхографическое исследование часто бывает мало чувствительным. Однако корректно выполненная ультразвуковая плаценто– и фетометрия, включающая измерение размеров печени и селезенки, позволяет заподозрить развитие заболевания у плода на этапе активации процессов экстрамедуллярного кровообращения или начальных признаков отека.

К ранним ультразвуковым признакам развивающегося аллоиммунного заболевания, прежде всего, относят увеличение толщины и изменение структуры плаценты («симптом матового стекла») (рис. 5 А, Б на стр. 65).

Как показано на рисунке 5 эхоструктура плаценты при развитии заболевания меняется: ее контуры становятся более ровные, исчезают синусы, а толщина плаценты увеличивается и в доношенном сроке может достигать 8-10 см.

По данным В. Н. Демидова (1981), увеличение размеров плаценты является одним из наиболее ранних признаков гемолитической болезни плода. При этом, по результатам работ О. Б. Паниной и соавторов (1989), было отмечено, что большее значение в диагностике гемолитической болезни плода имеет не только толщина, но и объем плаценты. Авторы показали, что толщина плаценты превышает норму лишь у трети пациенток, имеющих заболевание у плода. Было установлено, что хотя при гемолитической болезни объем плаценты увеличивается при всех степенях ее тяжести, однако наибольший прирост наблюдается при тяжелой форме заболевания. Наряду с этим авторы считают важным также учитывать понедельный прирост объема плаценты.

В исследованиях, проведенных в НИИАГ им. Д. О. Отта СЗО РАМН, было проанализировано, в каком количестве случаев регистрируется утолщенная (свыше 90-го процентиля для конкретного срока беременности) плацента у сенсибилизированных беременных, плоды которых имеют тяжелую анемию, требующую внутриутробной коррекции. Оказалось, что этот признак обнаруживался только у 47 % таких женщин. Кроме того, утолщенная плацента была выявлена только у 10 % женщин, новорожденные которых имели желтушную или желтушно-анемическую форму заболевания, при которой наблюдалась анемия легкой степени.

Таким образом, даже при тяжелой степени аллоиммунизации патологические значения толщины плаценты наблюдаются не более чем у половины сенсибилизированных беременных.

Поскольку в ряде исследований было установлено, что при развитии гемолитической болезни у плода толщина плаценты более 4 см наблюдается только в половине случаев, метод оценки объема плаценты не является специфичным для диагностики заболевания, его формы и степени тяжести. При этом, как показали М. В. Федорова и Е. П. Калашникова (1986), при наличии у беременной плацентарной недостаточности объем плаценты может быть даже снижен при тяжелых формах гемолитической болезни. Однако этот признак продолжают оценивать в комплексе с другими эхографическими и допплерометрическими параметрами.

Кроме того, именно морфологические изменения в плаценте, как считают большинство авторов, являются причиной развития у беременной так называемого «зеркального синдрома», характеризующегося появлением водянки не только у плода, но и у матери.

Одним из самых характерных признаков крайне тяжелой гемолитической болезни плода является отечный синдром. Его научились выявлять антенатально практически сразу после внедрения в широкую практику ультразвукового исследования. Выраженный отечный синдром у плода характеризуется асцитом, гидротораксом, гидроперикардом.

Поскольку обнаружение генерализованного отека свидетельствует о крайней тяжести заболевания у плода, следовательно, до внедрения в клиническую практику внутриутробных трансфузий практически все плоды вскоре после выявления ультразвуковых признаков этого синдрома погибали. Этот факт объясняет причину того, что продолжался постоянный поиск других ультразвуковых маркеров гемолитической болезни, способных своевременно выявить у плода прогрессирующую анемию, являющуюся наиболее клинически важным внутриутробным проявлением заболевания, приводящим без своевременного лечения к развитию у плода отека.

По данным одних авторов, отечный синдром у плода начинает развиваться с отека передней брюшной стенки. По данным других авторов, первым ультразвуковым признаком развивающегося отека у плода является двойное контрастирование стенок полых органов.

Рис. 6. Двойной контур (отек) вокруг головы плода при отечной форме гемолитической болезни

Установлено, что эффект двойного контрастирования полых органов появляется при накоплении в брюшной полости перитонеальной жидкости в объеме 30 мл.

В последующем, при нарастании выпота и развитии анасарки, начинает появляться отек вокруг тела и головы плода, формируя у него типичное «лицо Будды» (рис. 6, 7).

Не было установлено связи между местом выявления у плода отека и тяжестью гемолитической болезни. Большинство исследователей считают, что общий отек туловища не бывает без асцита. Однако перикардиальный выпот при этом может отсутствовать.

Рис. 7. Подкожный отек лица у плода при отечной форме гемолитической болезни

При увеличении отека сначала визуализируется повышенное количество перитонеальной жидкости между петлями кишечника, а в тяжелых случаях определяется значительная прослойка жидкости между брюшной стенкой и петлями кишечника. Считают, что подобная прослойка начинает визуализироваться при наличии в брюшной полости плода уже около 50 мл свободной жидкости.

Значимый асцит визуализируется у плода при наличии в брюшной полости свободной жидкости в объеме более 100 мл (рис. 8 А, Б на стр. 66).

Выпот в плевральной полости – гидроторакс (рис. 9 А, Б) наблюдается у плода, как правило, значительно реже по сравнению с асцитом и является вторичным по отношению к нему. Гидроторакс ряд авторов рассматривает как неблагоприятный прогностический признак.

В тяжелых случаях отека развивается гидроперикард, диагноз которого устанавливается на основании выявления анэхогенной прослойки в сердечной сумке плода толщиной более 4 мм (рис. 10 на стр. 67).

Рис. 9. Гидроторакс у плода при отечной форме гемолитической болезни

G.R. DeVore и соавторы (1985) предложили использовать регистрацию перикардиального выпота, выявленного при ультразвуковом исследовании в М-режиме, в качестве раннего маркера тяжелой анемии у плода и показания к внутриутробному лечению. Однако нельзя забывать, что рандомизированных исследований в этом направлении не проводилось, а ультразвуковые приборы с высокой разрешающей способностью дают возможность визуализировать небольшое количество перикардиальной жидкости и у здоровых плодов. Поэтому большое значение придают количественной оценке толщины перикадиального выпота.

Предлагается считать диагностически значимым увеличение полости перикарда свыше 4 мм, так как именно такой показатель обычно сочетается с другими признаками гемолитической болезни плода. Большой объем перикардиального выпота имеет серьезное прогностическое значение и может влиять на тактику лечения плода. В таких случаях следует уменьшить объем трансфузии плоду, поскольку увеличивается риск развития тампонады его сердца вследствие гиперволемии.

Плевральный выпот, по данным современной литературы, встречается значительно реже, чем гидроперикард, и должен рассматриваться как прогностически плохой признак.

Объем перикардиального выпота нарастает с увеличением тяжести анемии и сопровождается ультразвуковыми признаками сердечной недостаточности. Формируется кардиомегалия, увеличивается минутный сердечный выброс, наблюдается гипертрофия желудочков: их диаметр увеличивается более чем в 1,1 раза к норме для срока беременности. Кроме того, усиливается коронарный кровоток.

Отечный синдром встречается у плодов, имеющих тяжелую анемию. Это подтвердили и исследования, проведенные в НИИАГ им. Д. О. Отта СЗО РАМН. Так, по данным А. В. Михайлова (1999), гематокрит крови плодов, имевших отек, как правило, не превышал 13  %.

Рис. 5. Увеличение толщины и изменение структуры плаценты при тяжелой желтушно-анемической форме гемолитической болезни

Рис. 8. Асцит у плода при отечной форме гемолитической болезни

Рис. 10. Гидроперикард у плода при отечной форме гемолитической болезни

Рис. 15. Допплерометрия с цветовым допплеровским картированием (ЦДК) мозгового кровотока плода. Кривая скорости кровотока в средней мозговой артерии. Определение максимальной систолической скорости (МСС)

Известно, что начиная с 8-й недели беременности, основным кроветворным органом у плода является печень. Еще одним важным органом, обеспечивающим эритропоэз у плода с 18 недель и до окончания беременности, является селезенка. В третьем триместре беременности эту функцию в основном принимает на себя костный мозг.

Поскольку гемолитическая болезнь сопровождается гемолизом эритроцитов плода с последующей активацией экстрамедуллярного кровообращения, данные ультразвуковой биометрии у плода, страдающего аллоиммунной анемией, должны свидетельствовать об увеличении размеров печени и селезенки. Спленомегалия, кроме того, может объясняться быстрым разрушением покрытых комплексами антиген-антитело эритроцитов, преимущественно протекающим в селезенке.

Непосредственно измерение размеров печени плода первоначально было предложено В. Н. Демидовым (1981). Автор предлагал оценивать ее размеры у плода по косвенным признакам – изменению формы и смещению желудка, увеличению периметра живота и расположению нижнего края печени плода ниже гребня подвздошной кости при продольном сканировании. В последующем А. В. Михайлов (1990) предложил способ расчета объема печени плода по разработанной им формуле. Однако этот метод трудно воспроизводим и не получил широкого распространения.

По данным некоторых исследователей, определение размеров селезенки с высокой чувствительностью (100 %) и специфичностью (94,7 %) можно использовать для прогнозирования развития анемии у плода: вертикальный, продольный, сагиттальный размеры и периметр селезенки прямо коррелируют с показателями оптической плотности околоплодных вод. Однако эта корреляция отсутствует, если у плода наблюдается тяжелая форма заболевания.

D. Oepkes и соавторы (1993) показали, что тяжесть заболевания у плода прямо коррелирует с периметром его селезенки. Однако, как показал С. R. Harman (1989), измерение периметра этого органа технически трудоемко, поэтому результаты исследований вариабельны, а, следовательно, метод не может быть рекомендован для скрининга.

Долгое время считали, что измерение размеров печени в парасагиттальной плоскости, а также периметра селезенки в поперечном сечении у плодов, не имеющих отека, могут быть полезны для диагностики у плода анемии. При гепатоспленомегалии нижний край печени плода определяется справа ниже гребня подвздошной кости, а селезенка выступает ниже края левой реберной дуги более чем на 2 см (рис. 11 А, Б).

Рис. 11. Беременность 21 неделя. Тяжелая форма гемолитической болезни плода А – спленомегалия, Б – гепатомегалия

Наши исследования показали, что гепатомегалия наблюдалась у 65 % плодов сенсибилизированных женщин, плоды которых имели анемию тяжелой степени. Отсутствие гепатомегалии у плодов остальных женщин этой группы объяснялось своевременным началом внутриутробных трансфузий. Как результат – отсутствие тяжелого анемического синдрома у плодов и, как следствие – отсутствие активации эктрамедуллярного кровообращения.

Рис. 12. Беременность 25 недель. Тяжелая форма гемолитической болезни плода. Многоводие

Если же у плодов и новорожденных наблюдался анемический синдром легкой степени, то в 20 недель гепатомегалия наблюдалась только в 14–36 % случаев. Однако у таких женщин к сроку родов число плодов, ее имевших, возрастало в два-три раза.

Одним из первых признаков развивающейся у плода гемолитической болезни многие исследователи считают увеличение количества околоплодных вод – от незначительного до развития выраженного многоводия (рис. 12). В дальнейшем было установлено, что этот признак не является специфичным для гемолитической болезни плода.

Механизм развития многоводия при наличии аллоиммунной анемии у плода остается до конца не ясным. Возможно, оно развивается на фоне гипердинамического характера кровообращения, приводящего к увеличению клубочковой фильтрации, сопровождающейся полиурией. Однако на терминальной стадии заболевания или при задержке развития плода может формироваться маловодие.

В исследованиях, проведенных в НИИАГ им. Д. О. Отта СЗО РАМН, было показано, что многоводие выявляется более чем у 60 % сенсибилизированных беременных, плоды которых имели тяжелую анемию. Маловодие определялось только у 12 % таких пациенток.

Если же анемический синдром у плода сенсибилизированной матери был выражен в легкой степени или отсутствовал, то в середине беременности (в 20 недель) многоводие встречалось у 40 % таких пациенток. К сроку родов их число увеличивалось в 2,5 раза и достигало почти 90 %, коррелируя у этих женщин с увеличением сенсибилизации. Маловодие же у таких пациенток не наблюдалось вообще. С. В. Нагорнева (2010) показала, что у сенсибилизированных женщин величина амниотического индекса прямо коррелирует с суммарным титром антиэритроцитарных антител в крови матери.

Поскольку в большинстве случаев изоиммунизация является причиной развития у плода выраженного анемического синдрома, тяжелое течение которого приводит к отеку и антенатальной гибели, крайне важным является своевременная диагностика тяжелой аллоиммунной анемии с целью ее купирования. При этом ни один из вышеперечисленных ультразвуковых биометрических маркеров не показал значимой корреляции со степенью тяжести анемического синдрома у плода.

К.Н. Nikolaides (1988) и C.R. Harman (1995) считают, что анемия, являющаяся основным проявлением гемолитической болезни плода, не имеет патогномоничных биометрических ультразвуковых признаков. Ведь даже тяжелые степени анемии могут не сопровождаться развитием отечного синдрома.

В последнее десятилетие в акушерской практике с целью диагностики наличия и степени тяжести анемии все шире стало применяться допплерометрическое исследование плодово-плацентарного кровотока.

Допплерометрические исследования в диагностике анемического синдрома у плода Поскольку допплерометрические исследования позволяют исследовать кровообращение плода в динамике без применения инвазивных технологий, их использование является крайне желательным в целях диагностики заболеваний плода, влияющих на гемодинамику, в том числе анемического синдрома.