Текст книги "Первая помощь диабетику"

Автор книги: Михаил Ахманов

Соавторы: Хавра Астамирова
сообщить о нарушении

Текущая страница: 3 (всего у книги 9 страниц) [доступный отрывок для чтения: 4 страниц]

4. Графическая зависимость эффективности действия инсулина от времени

Рис. 3.1. Кривая естественной секреции инсулина (график 1), сопоставленная с графическими характеристиками «короткого» инсулина (график 2), «промежуточного» инсулина (график 3) и смешанных инсулинов (графики 4—8)

Графики бывают двух видов, которые можно назвать количественным и качественным представлением интересующей нас информации. В обоих случаях по горизонтальной оси откладывается время в часах – обычно 24 часа и в редких случаях – 36 часов (для инсулинов длительного действия). Точка «ноль» обозначает момент введения инсулина, и мы будем условно считать, что в реальном времени она соответствует шести часам утра. Таким образом, горизонтальная ось нашего графика соответствует суткам от шести утра текущего дня до шести утра следующего дня. По вертикальной оси откладывается:

в количественном варианте – содержание инсулина в крови, обычно в долях инсулинной единицы (ЕД) на миллилитр крови;

в качественном варианте – ось не размечена и не озаглавлена каким-либо конкретным параметром, и по ней откладывается качественно эффективность действия инсулина.

Для дальнейшего обсуждения нам вполне хватит качественного варианта, представленного на графиках рисунка 3.1. Мы видим, что кривые суточного действия «короткого» и «промежуточного» инсулинов (графики 2 и 3) резко отличаются от кривой естественной секреции инсулина (график 1). Чем же именно? На естественной кривой несколько пиков, соответствующих секреции инсулина после еды, а на графиках 2 и 3 – только один пик, крутой или более пологий, в зависимости от периода действия инсулина. Совсем не похоже на природный процесс, не так ли? Но у некоторых смешанных инсулинов (графики 4-8) два пика: первый пик дает «короткий» инсулин, а второй – «промежуточный» инсулин. Это уже больше напоминает естественную секрецию, и мы начинаем понимать, в чем преимущество смешанных инсулинов. Мы также видим, что начало и конец действия и период максимальной эффективности у всех микстардов одинаковы, но они различаются соотносительной величиной первого и второго пиков. Обратившись к графику 1, назовем эти пики так: первый – пик завтрака, второй – пик второго завтрака (ланча), третий – пик обеда, четвертый – пик ужина. Теперь снова посмотрим на графики 4-8, и нам станет ясно, что разные препараты микстарда позволяют по-разному распределить количество пищи. А именно:

Микстард 50:50 – плотный завтрак, скромный ланч;

Микстард 40:60 – примерно то же самое;

Микстард 30:70 – завтрак и ланч примерно одинаковы;

Микстард 20:80 – ланч плотнее завтрака;

Микстард 10:90 – скромный завтрак, плотный ланч.

Вы спросите, а как же быть с обедом и ужином, которые приходятся на дальний «хвост» наших кривых? Очень просто: сделать вечером вторую инъекцию инсулина, и на суммарной кривой появятся пики в районе 18—22 часов – пики для обеда и ужина.

Итак, мы получили ответ на Третий вопрос. Кроме того, мы можем сделать вывод, что графические характеристики инсулинов дают нам более полную информацию, чем данные в таблице 3.1. Где же взять эти графики? Для инсулинов «Ново Нордиск» они приведены в нашей книге, а в остальных случаях ищите их в фирменных проспектах, которые вы можете получить у своего врача, на выставке диабетических товаров или отправив запрос в российское представительство компании-производителя.

Теперь рассмотрим еще несколько важных моментов, связанных с инсулинами.

5. Срок годности инсулина, его упаковка, маркировка, концентрация и хранение. Взаимозаменяемость инсулинов

Все инсулины зарубежных фирм, поступающие в Россию, имеют маркировку на русском языке. Дата изготовления и дата срока годности проставлена дважды: на упаковке и на самом флаконе или стеклянной гильзе. Обычно срок годности составляет полтора-два года от даты изготовления. Но вам надо смотреть не только на дату, но и на сам инсулин – на то, что вы набираете в шприц и вводите в свой собственный неповторимый организм. «Короткий» инсулин должен быть на вид чистым, как слеза, без каких-либо вкраплений или помутнения. «Промежуточный» и «длительный» инсулины должны выглядеть белесоватыми – этот эффект создается добавкой пролонгатора. Запомните следующие правила:

1. НЕ ПОЛЬЗОВАТЬСЯ СИЛЬНО ПРОСРОЧЕННЫМ ИНСУЛИНОМ.

2. НЕ ПОЛЬЗОВАТЬСЯ ИНСУЛИНОМ, КОТОРЫЙ ВЫГЛЯДИТ ПОДОЗРИТЕЛЬНО (НАПРИМЕР, «КОРОТКИЙ» ИНСУЛИН МУТНОВАТ).

3. НЕ ПОКУПАТЬ ИНСУЛИНА С РУК; ЕСЛИ УЖ НЕ МОЖЕТЕ ПОЛУЧИТЬ ЕГО БЕСПЛАТНО, КУПИТЕ В КОММЕРЧЕСКОЙ АПТЕКЕ.

4. ОЧЕНЬ ОСТОРОЖНО ОТНОСИТЬСЯ К ИНСУЛИНУ, ДАЖЕ ИЗВЕСТНОМУ ВАМ, НО ПРИВЕЗЕННОМУ ИЗ-ЗА РУБЕЖА.

Последнее правило кажется странным, но с ним мы вскоре разберемся. Что касается инсулина надежной фирмы, просроченного на месяц, два или три, то им можно пользоваться, если вы правильно его хранили и если внешний вид препарата не внушает подозрений. Чтобы проверить такой инсулин, можно воспользоваться глюкометром и убедиться, что лекарство вовремя разворачивается и в должной мере понижает сахар. Эту рекомендацию насчет просроченного инсулина мы даем с тяжелым сердцем, но что поделаешь! Dira necessitas – суровая необходимость, как говорили латиняне. Лучше иметь слегка просроченный инсулин, чем вообще никакого.

Все инсулины содержатся либо в небольших стеклянных флаконах объемом 5-10 миллилитров либо в небольших цилиндрических стеклянных гильзах объемом 1,5-3 мл. Флаконы используются для набора инсулина в шприц, а гильзы вставляются в шприц-ручку. Флаконы вкладываются в картонные коробочки, а гильзы пакуются в пластик обоймами по нескольку штук, и каждая такая обойма тоже вкладывается в коробочку. Коробки окрашены в разный цвет в сответствии с категорией инсулина – «короткий», «промежуточный» и так далее. Аналогичные цветные маркировки имеются на флаконах и гильзах.

Хранить инсулин полагается в холодильнике, при температуре от плюс двух до плюс восьми градусов Цельсия, и ни в коем случае не замораживать. Тот флакон, который вы используете в настоящий момент, не нужно прятать в холодильник, а следует хранить при комнатной температуре.

Инсулины выпускаются в различной концентрации – то есть на один миллилитр препарата может приходиться р а з н о е количество инсулинных единиц (ЕД) – 40, 80, 100 и 500 ЕД/мл. Это настолько важное обстоятельство, что умные производители сообщают о нем крупным шрифтом:

КОНЦЕНТРАЦИЯ ИНСУЛИНА ВО ФЛАКОНЕ – 40 ЕД/МЛ!

Такая концентрация – 40 ЕД/мл – принята в России и в отдельных европейских странах для инсулинов во флаконах, а в США и в большинстве стран Европы используются флаконы с более концентрированным инсулином – 100 ЕД/мл. (такие инсулины уже появились и у нас). Пенфилльный инсулин в гильзах в Европе и в России тоже имеет концентрацию 100 ЕД/мл, то есть в два с половиной раза больше, чем во флаконах. Запомним это:

КОНЦЕНТРАЦИЯ ИНСУЛИНА В ГИЛЬЗЕ ДЛЯ ШПРИЦ-РУЧКИ – 100 ЕД/МЛ!

Почему мы подчеркиваем обстоятельства, связанные с концентрацией инсулина? Потому, что результат ошибки лежит в узком диапазоне между гипогликемией и смертью. Шприцы, которые мы используем, маркированы в инсулинных единицах (ЕД), мы привыкли вводить себе строго отмеренную дозу (например, 30 ЕД утром), и мы привыкли видеть, как поршенек в шприце останавливается на отметке «30». Теперь представьте, что вы пользовались хумулином НПХ с принятой в России концентрацией 40 ЕД/мл, но ваш запас иссяк, а этого инсулина временно нет в аптеках. В отчаянии вы пишете родичам в Америку, и они срочной почтой присылают вам этот хумулин из Штатов. Вы набираете его в шприц до привычной отметки «30» и…

ОСТАНОВИТЕСЬ! СЕЙЧАС ВЫ ВВЕДЕТЕ СЕБЕ НЕ 30, А 75 ЕДИНИЦ ИНСУЛИНА! ЭТО ПОЧТИ САМОУБИЙСТВО! КОНЦЕНТРАЦИЯ АМЕРИКАНСКОГО ИНСУЛИНА НЕ СОРОК, А СТО ЕДИНИЦ НА МИЛЛИЛИТР!

Для тех, кто пользуется шприц-ручками и пенфилльным инсулином вероятность ошибки ничтожна: они п р и в ы к л и к тому, что их инсулин более концентрированный, чем во флаконах. Но если вы пользуетесь и ручками, и обычными шприцами, будьте внимательны – особенно теперь, когда нам стали выдавать инсулин во флаконах с концентрацией 100 ЕД/мл. Передозировка инсулина более страшна, чем его недостача.

Несколько слов о взаимозаменяемости инсулинов. Обычно диабетик использует один или два инсулина определенного наименования, и если этот инсулин вам подходит, то вы можете пользоваться им годами и десятилетиями. Но вдруг с поставками данного инсулина наметился перебой, и вы вынуждены – временно или навсегда – перейти на препараты другой фирмы. Вы должны знать, что инсулины различных фирм взаимозаменяемы, хотя и не полностью эквивалентны. Так, вместо актрапида ЧМ можно использовать хумулин Р или рапид, вместо микстарда – хумулин М или инсуман-комб (в обоих случаях – без изменения дозы), вместо протафана ЧМ – хумулин НПХ или базаль (их нужно вводить на 10% больше).

6. Шприцы и шприц-ручки

В этом разделе мы рассмотрим виды шприцов и шприц-ручек, то есть средств для введения инсулина. Инсулиновый шприц представляет собой небольшое изящное изделие из прозрачной пластмассы, совсем не похожее на те огромные шприцы, которыми колют противостолбнячную сыворотку. Шприцы производятся многими фирмами и во многих странах, в том числе в России, но особенно славятся своим качеством шприцы американской компании «Бектон Дикинсон». Инсулиновые шприцы стерильны и являются предметом одноразового пользования.

Стандартный шприц рассчитан на один миллилитр инсулина концентрацией 40 ЕД/мл, то есть при полном заполнении вмещает 40 единиц инсулина. Вам не нужно отсчитывать доли миллилитра, так как маркировка на корпусе шприца нанесена в инсулинных единицах. Как отмечалось выше, инсулиновые шприцы являются предметом одноразового пользования, и если колоть ими действительно ОДИН раз, вы не почувствуете боли. Разумеется, речь идет об импортных шприцах – таких, как превосходные «Микро-файн плюс» фирмы «Бектон Дикинсон». На самом деле таким шприцом можно колоться три-четыре раза, и хотя он тупится от укола к уколу, даже на шестой-седьмой раз он лучше нового отечественного. Колите так: первые два-три раза, пока шприц острый – в живот, в наиболее чувствительную область; затем – в руку или в ногу. После укола шприц не надо стерилизовать; просто наденьте колпачок на иглу и поставьте шприц в стаканчик.

Шприц-ручки являются более сложным агрегатом, чем обычный инсулиновый шприц. Они были впервые разработаны фирмой «Ново Нордиск», и первая модель появилась в продаже в 1983 году. В настоящее время уже несколько фирм выпускают шприц-ручки.

По конструкции и внешнему виду шприц-ручка напоминает обычную поршневую авторучку для чернил. Такая шприц-ручка, как НовоПен 3, состоит из следующих частей:

корпуса, открытого и полого с одного конца. В полость вставляется гильза с инсулином, а с другой стороны имеются кнопка спуска и механизм, позволяющий установить дозу с точностью 1 ЕД;

иглы, которая надевается на кончик гильзы, торчащий из полости ручки;

колпачка, который надевается на ручку, когда она находится в нерабочем состоянии;

Пользоваться шприц-ручкой исключительно просто:

А. открываем футляр, достаем ручку, снимаем с нее колпачок;

B. надеваем иглу, снимаем с нее колпачок;

C. перекатываем ручку в ладонях или переворачиваем вверх-вниз десять раз, чтобы перемешать инсулин в гильзе;

D. выставляем дозу 2 ЕД и нажимаем на спусковую кнопку – выбрасывается капля инсулина, чтобы в игле не остался воздух;

E. выставляем нужную дозу, колем в плечо, в живот, в ногу (при необходимости – прямо сквозь одежду);

F. давим на спусковую кнопку и ждем семь-десять секунд.

G. Все! Инсулин попал куда надо. Снимаем иглу, надеваем на ручку колпачок, прячем все это хозяйство в футляр.

Нельзя отрицать, что шприц-ручка – удобная вещь, но пусть ее техническое совершенство не заставляет забыть о главном. А главное формулируется так:

ГДЕ И ЧЕМ ВЫ СДЕЛАЕТЕ ИНЪЕКЦИЮ – НЕ СТОЛЬ УЖ ВАЖНО; ВАЖНО ЧТО И СКОЛЬКО ВЫ ПОТОМ СЪЕДИТЕ, ЧТОБЫ ИЗБЕЖАТЬ ПРИЗНАКОВ ГИПОГЛИКЕМИИ ИЛИ, НАОБОРОТ, ГИПЕРГЛИКЕМИИ.

7. Методика инъекций инсулина

Методика инъекций является очень важным, но сравнительно простым моментом, так что через пять-шесть дней диабетик уже уверенно пользуется шприцом. Рассмотрим все операции, связанные с инъекциями, по пунктам:

1. Подготовка кожи. Не надо протирать место инъекции спиртом – спирт сушит кожу. Просто вымойте теплой водой с мылом тот участок, куда собираетесь сделать укол.

2. Подготовка флакона. Флакон закрыт сверху резиновой пробкой, которую снимать не надо – пробку прокалывают шприцом и набирают инсулин.

3. Подготовка инсулина. Цилиндрический флакон инсулина энергично покатайте между ладонями секунд тридцать. Для инсулинов промежуточного и длительного действия эта операция обязательна, так как пролонгатор в них оседает на дно флакона, и его надо перемешать с инсулином. Но флакон с «коротким» инсулином тоже рекомендуется покатать – инсулин нагреется, а его лучше вводить теплым.

4. Подготовка шприца. Шприц – с колпачком, предохраняющим иглу – лучше держать в стаканчике. Дастаньте шприц, снимите колпачок и выдвиньте шток – так, чтобы поршень встал на отметку необходимой вам дозы.

5. Набор инсулина. Возьмите флакон в левую руку, а шприц – в правую. Проколите иглой пробку и опустите шток до конца – тем самым вы введете во флакон такой объем воздуха, который равен вашей дозе инсулина. Это нужно затем, чтобы создать во флаконе избыточное давление – тогда будет легче набирать инсулин. Держа флакон по-прежнему в левой руке, а шприц – в правой, переверните флакон горлышком вниз, потяните за поршень и наберите в шприц нужную вам дозу плюс еще немного – одну-две ЕД. Выньте иглу, отставьте флакон и установите точную дозу, аккуратно подвинув шток – при этом на кончике иглы появится капелька инсулина. Это означает, что воздуха под поршнем нет.

6. Инъекция. Пальцами левой руки оттяните кожу на животе или ноге и введите иглу в основание кожной складки под углом примерно сорок пять градусов; можно вводить шприц вертикально в вершину кожной складки (рис. 3.3). Плавно нажмите шток и введите инсулин, а потом подождите еще пять-семь секунд.

7. Завершающие операции. Вытащите иглу и несколько раз энергично прокачайте поршень, чтобы избавиться от остатков инсулина в игле и высушить ее изнутри потоком воздуха. Наденьте колпачок и поставьте шприц в стакан.

О смешивании инсулинов. Если вы пользуетесь двумя инсулинами, например, «коротким» и «промежуточным», то вам предстоит выбрать один из следующих вариантов: вводить каждый инсулин по отдельности, делая два укола; вводить подходящую вам готовую смесь инсулинов – один укол шприцом или шприц-ручкой; самостоятельно смешивать два инсулина в шприце.

Правила смешивания таковы:

1. Первым набирается «короткий» инсулин, вторым – «промежуточный». Если поменять наборы местами, то вы, вдувая воздух во флакон с «коротким» инсулином, неизбежно впустите туда чуть-чуть мутного «промежуточного» с пролонгатором. В результате «короткий» препарат тоже станет мутноватым, а это недопустимо.

2. Завершив инъекцию, энергично прокачайте шприц, чтобы избавиться от остатков инсулина в игле. Если этого не сделать, при следующей инъекции вы введете вместе с воздухом во флакон «короткого» инсулина остатки смешанного препарата, который находится в игле.

3. Если в качестве пролонгатора использована цинк-суспензия, то такой инсулин нельзя смешивать с «коротким» в одном шприце. Цинк связывает часть «короткого» инсулина, превращая его в пролонгированный, и в результате время развертывания «короткого» инсулина возрастает.

8. Схемы инсулинотерапии

В этом разделе мы перечислим схемы инсулинотерапии – то есть различные методики инъекций инсулина в течение суток, комбинации различных видов инсулина и его дозировку. Отметим, что определить наилучшую методику и рассчитать необходимую больному дозу чисто теоретическим путем не представляется возможным – в силу причин, указанных выше. Реакция разных больных на одну и ту же дозу одного и того же инсулина различна; эти различия заключаются и в эффективности действия препарата, и в сроке его действия, и в том, за какой период он разворачивается и когда достигает максимума. Все эти параметры могут колебаться даже в том случае, когда препарат вводится одному и тому же пациенту. Поэтому, говоря о д е й с т в и и инсулина, мы всегда имеем в виду некую усредненную ситуацию и среднюю суточную дозу, равную 40 ЕД. Число таких ситуаций (схем или тактик введения инсулина) ограниченно, и подбор конкретной схемы и дозы для каждого больного осуществляется опытным путем, обычно – в больнице; в домашних условиях пациент уточняет дозу, сообразуясь с физической нагрузкой и количеством необходимой ему пищи.

ОДНОКРАТНАЯ ИНЪЕКЦИЯ инсулина промежуточного или длительного действия производится утром, перед завтраком (рис.3.4, график 2). Это самая простая и самая несовершенная схема. Такая методика инъекций редко подходит при диабете I типа; обычно ее рекомендуют при диабете II типа – с тем, что вечером, перед ужином, больной принимает таблетку, т. е. использует смешанную терапию.

ДВУКРАТНАЯ ИНЪЕКЦИЯ инсулина промежуточного действия производится перед завтраком и перед ужином (рис.3.4, график 3). Эта схема, сравнительно с предыдущей, более физиологична, так как обеспечивает еще один инсулинный пик – пик ужина, и ее можно использовать при лечении диабета I типа.

ДВУКРАТНАЯ ИНЪЕКЦИЯ инсулина короткого и промежуточного действия также производится перед завтраком и перед ужином (рис.3.4, график 4). Эта схема более сложная и более физиологичная, так как обеспечивает четыре инсулинных пика – для завтрака, для ланча и обеда (совместный пик), для ужина и для небольшого перекуса перед сном. Данную методику используют весьма часто при лечении диабета I типа в пожилом возрасте, и, при условии двух инъекций инсулина в день, она является наиболее оптимальной.

ТРЕХКРАТНАЯ ИНЪЕКЦИЯ «короткого» и пролонгированного инсулина является более прогрессивной и самой распространенной схемой инсулинотерапии (рис.3.4, график 5). В этом случае смесь пролонгированного и «короткого» инсулинов вводят утром; в 18—19 часов, перед ужином, делают инъекцию «короткого» инсулина; в 21—22 часа, перед сном, делают инъекцию небольшой дозы пролонгированного инсулина. В утренний и дневной период данная схема совпадает с предыдущей, но в вечернее время она отличается большей гибкостью: время ужина можно менять и дозу промежуточного инсулина на ночь можно уменьшить.

ИНТЕНСИВНАЯ ИЛИ БАЗИС-БОЛЮСНАЯ ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ является развитием предыдущей методики. Эта схема наиболее перспективна, так как ставит задачей максимально приблизиться к той естественной кривой секреции инсулина, которая изображена на графике 1 рис.3.4. В принципе, ознакомившись с предыдущими методиками, мы уже представляем, как это сделать. Для создания базиса у нас есть две возможности: 1. ввести утром «длительный» инсулин в небольшой дозе; 2. ввести утром и вечером «промежуточный» инсулин двумя небольшими дозами. Малые дозы не приведут к гипогликемии и обеспечат наличие в крови базового количества инсулина. Резкие пики мы получим, если введем перед едой «короткий» инсулин – за 30 минут до еды и в таком количестве, чтобы скомпенсировать поглощенные углеводы. Тогда мы получим график 6, изображенный на рис.3.4, который уже весьма похож на график 1.

Рассмотрим теперь, какие дозы в рамках базис-болюсной схемы необходимо вводить в течение суток, если суммарная доза составляет 40 ЕД. Обычно 40—50% суммарной дозы составляет пролонгированный инсулин, две трети которого вводятся утром и одна треть – вечером. «Короткий» инсулин составляет 60—50% суммарной дозы и делится пропорционально количеству пищи. Вот один из типичных вариантов:

вечером – 16 ЕД «длительного» инсулина, или утром и перед сном – 10 и 6 ЕД «промежуточного» инсулина;

утром, перед завтраком – 7 ЕД «короткого» инсулина;

днем, перед обедом – 10 ЕД «короткого»;

вечером, перед ужином – 7 ЕД «короткого».

Если уровень сахара в крови перед едой был высоким, необходимо увеличить дозу «короткого» инсулина на:

2 ЕД – при сахаре 11—12 ммоль/л

4 ЕД – при сахаре 13—15 ммоль/л

6 ЕД – при сахаре 16—18 ммоль/л

12 ЕД – при сахаре больше 18 ммоль/л

Отметим, что приведенные выше величины носят среднестатистический характер. Лучше, если каждый диабетик определит опытным путем дополнительную дозу инсулина, необходимую ему для нейтрализации высокого сахара.

Теперь поговорим о цифрах – о тех показателях компенсации, к которым надо стремиться диабетику при любой схеме инсулинотерапии. Напомним содержание сахара в крови здорового человека:

Для диабетиков верхняя граница выше и зависит от возраста:

Больным диабетом с детства необходимо до пожилого возраста ориентироваться на показатели для здорового человека (ситуацию А), чтобы задержать развитие хронических осложнений. Ведь к преклонным годам они уже болеют тридцать-сорок и более лет, и если в этот период они шли на максимальных показателях ситуации Б, то вполне возможны поражения сосудов почек, ног и глазного дна. У тех, кто заболел диабетом после 40—50 лет, уровень сахара может быть несколько повышен (ситуация Б, вторая колонка), так как за оставшийся период жизни хронические осложнения или не успеют развиться или разовьются к моменту естественной кончины. Чтобы этот прогноз стал реальностью, больным пожилого возраста надо удерживать сахар в пределах 9-10 ммоль/л.

Особое значение имеет уровень сахара вечером, перед сном. Связано это с гипогликемией, которая наиболее страшна в ночной период, когда больной спит и не способен контролировать признаки надвигающегося бедствия. Ночные гипогликемии сопровождаются кошмарами, и сон может перейти в бессознательное состояние, а затем – в кому, если рядом с вами не окажется близкого человека. Поэтому запомните:

СЛЕДУЕТ ЛОЖИТЬСЯ СПАТЬ С САХАРОМ 7-8 ММОЛЬ/Л. ПРИ САХАРЕ МЕНЬШЕ 5,7 ММОЛЬ/Л ВЕРОЯТНОСТЬ НОЧНОЙ ГИПОГЛИКЕМИИ СОСТАВЛЯЕТ 70%.