Текст книги "Массаж от классики до экзотики. Полная энциклопедия систем, видов, техник, методик"

Автор книги: М. Еремушкин

сообщить о нарушении

Текущая страница: 6 (всего у книги 19 страниц) [доступный отрывок для чтения: 7 страниц]

Пальпация важна для определения консистенции, границ и размеров опухоли, инфильтрата, лимфатических узлов; с ее помощью определяют наличие болезненности, флюктуации, дефекта тканей, в том числе надкостницы.

Самой выраженной формой изменений на надкостнице является болезненность во время проникающего массажа кончиками пальцев. На поверхности кости могут ощущаться также неровности, набухания.

Однако следует учесть тот факт, что исследования неврологических кожных, сухожильных, мышечных и надкостничных рефлексов относятся к прерогативе врачебной диагностики, как и исследования активных движений и использование специальных функционально-двигательных тестов на определение тонуса, силы, выносливости мышечных групп. Применение массажистом аппаратных методов диагностики (эластометрии, миотонометрии, динамометрии и т. п.) должно быть также согласовано с лечащим врачом.

Из диагностических инструментов оправдано использование зонда или щупа для определения участков гиперестезии, изменений кожного дермагрофизма и т. п. Так, по исследуемой поверхности проводят концом специального зонда диаметром 2–3 мм (подобно толстой игле). Тупое прикосновение иглы в нарушенных зонах ощущается как острая, режущая боль.

Тем не менее в условиях непрерывного роста технических средств, используемых для обследования больных, многие видные клиницисты обращают внимание на опасность подмены клинического мышления бездумным техницизмом, на возможность неправильной ориентации специалиста в подходе к результатам лабораторных и инструментальных методов исследования с верой в их абсолютную непогрешимость.

Различные приемы пальпации помогают выявить достоверные и вероятные признаки заболевания. При этом вероятность признаков может быть различной, и при проведении дополнительного исследования некоторые из них становятся достоверными, а другие, не нашедшие подтверждения, – сомнительными или вовсе отбрасываются. Врачебное заключение, как правило, базируется на достоверных признаках, поэтому предпочтительно для обоснования диагноза двойное или тройное обеспечение достоверности главных признаков болезни. При этом представляется важной согласованность выявляемых признаков друг с другом, а также отсутствие противоречий в результатах различных методов обследования больного, как основных, так и дополнительных.

Целенаправленность в использовании пальпации наряду с основными и дополнительными методами исследования обеспечивает своевременную постановку и достаточную точность диагноза болезни.

…

Массажист является непосредственным соучастником не только лечебного, но и диагностического процесса. Редко когда врач может столь детально оценить состояние мягких тканей, как это делает массажист в процессе первой лечебно-диагностической процедуры и на протяжении всего курса массажного воздействия.

Таким образом, только сочетание основных и дополнительных, достоверных и вероятных признаков, а также тесное сотрудничество врача и массажиста может помочь установить не только точный диагноз, но и разработать эффективный максимально индивидуализированный план лечебных мероприятий.

Глава 4
Организация работы массажиста (эргономика)

Действия массажиста в процессе выполнения мануальных приемов массажа представляют собой сложное сочетание статических усилий (напряжения) и динамической работы (сокращения) мышечных групп всего его тела, в которых оба вида деятельности мышц сменяют, дополняют друг друга и оказывают взаимное влияние. В свою очередь, движения рук как основного «инструмента» массажиста регулируются в совокупности функциями зрительного, вестибулярного и кинестетического анализаторов. Немаловажное значение при этом имеет умственная деятельность, включающая мыслительный и эмоциональный аспекты, всегда присутствующие при любом лечебно-профилактическом вмешательстве. Таким образом, работа массажиста представляет собой не что иное, как целостный, целенаправленный трудовой акт.

В совокупности знания о способах и средствах проведения массажного воздействия, рассматриваемого как трудовой (производственный) процесс, при котором происходит качественное изменение обрабатываемого объекта (тела пациента), носят название «техника массажа». Основными элементами рассматриваемого трудового процесса – мануальной техники массажа, помимо тех или иных вариаций способов выполнения массажных манипуляций, являются вынужденная рабочая поза и стереотипно повторяющиеся рабочие движения.

I. Рабочая поза массажиста не является состоянием полного покоя, так как, во-первых, для ее поддержания необходимо сокращение многих мышц, противодействующих силам земного притяжения, а во-вторых, массажист постоянно выполняет определенные действия руками, стараясь, чтобы этот процесс был непрерывным и имел строго заданный темп.

Рациональная поза всегда соответствует условиям трудового процесса. В мануальной технике массажа обычно используются три ее варианта: массажист сидит на стуле – пациент лежит на низкой кушетке или также сидит на стуле, массажист сидит на коленях – пациент лежит на полу и массажист стоит – пациент лежит на высокой кушетке (рис. 50).

Рис. 50. Варианты поз массажиста при выполнении приемов мануальной техники массажа: а – сидя; б – сидя на коленях; в – стоя.

Кардинальный признак, характеризующий позу массажиста, – равновесие тела. В свою очередь, равновесие тела является определяющим условием устойчивости массажиста в избранной им рабочей позе.

Сидение в связи со значительной площадью опоры и сниженным центром тяжести – наиболее энергосберегающее (устойчивое) положение в отличие от стояния. Однако при этом сфера действия массажных приемов в зависимости от положения туловища массажиста составляет менее 90° и ограничивается только длиной рук массажиста и незначительным наклоном корпуса. Соответственно, выполняемые массажные приемы из данного исходного положения массажиста будут иметь укороченную траекторию движения, а область массирования будет строго ограничена.

Положение сидя на коленях можно рассматривать как промежуточное между сидением и стоянием, так как на фоне низко расположенного общего центра тяжести и увеличенной площади опоры сфера деятельности значительно расширяется, но для этого необходима затрата сил на изменение позы и определенная физическая подготовка, требуемая от самого массажиста.

Маленькая площадь опоры на земле, с одной стороны, и сравнительно высокое расположение общего центра тяжести (на уровне второго крестцового позвонка) – с другой, создают крайнюю неустойчивость тела массажиста при стоянии. Изменение положения отдельных частей тела во время работы еще более усиливает эту неустойчивость, вовлекая при каждом новом рабочем движении новые группы мышц для удержания тела в исходном положении. Таким образом, чем площадь опоры больше, т. е. чем ступни будут расставлены шире, тем устойчивее равновесие тела массажиста, а следовательно, меньше будет величина энергетических трат при стоянии, и наоборот. Тем более что при стоянии массажист максимально может использовать возможности своей мобильности (передвижения в пространстве). Сфера деятельности в таком случае расширяется до 180°, массажные приемы имеют увеличенную траекторию, область воздействия также может иметь значительные размеры.

Из всех вариантов стоячего положения массажиста (рис. 51) в данном случае компромиссным может являться положение тела при асимметричной площади опоры, когда центр тяжести переносится на одну ногу, выносимую вперед и слегка согнутую в коленном суставе, другая нога, отставленная несколько кзади, поддерживает равновесие тела. Для большей устойчивости отставленная назад нога может быть развернута наружу, тем самым увеличивается площадь опоры. Как правило, отдается предпочтение все же либо правосторонней, либо левосторонней стойке массажиста, при этом стопа выдвинутой вперед ноги направлена в сторону стола, а отставленная назад располагается под прямым углом к этому направлению. Опущенный от центра тяжести тела отвес должен проходить по центру заостренного у вершины треугольника, который ограничен внешними контурами стоп. При такой устойчивой позиции возможности массажиста в плане его мобильности значительно расширяются (рис. 52). Такое же асимметричное положение возможно использовать и при седе массажиста на колене одной ноги с перенесенной через тело пациента второй ногой. В любом случае перемена рабочей позы, в том числе когда опора переносится с одной ноги на другую, чтобы нагружать попеременно мышцы обеих нижних конечностей, ведет к значительному сбережению сил массажиста.

Рис. 51. Варианты положения стоп массажиста при исходной позиции стоя.

Рис. 52. Асимметричное положение ног массажиста и варианты возможных движений.

II. После установления мануального контакта в зависимости от избранной рабочей позы массажист приступает к выбору рабочих движений, требующихся для выполнения массажной процедуры. Помимо механического импульса, прилагаемого рукой массажиста, при этом имеет место игра всего тела, в соответствии с чем прежде всего им решается вопрос о направлении воздействия, которое массажист хочет оказать на массируемую область – перпендикулярное или касательное.

А. Усилия в перпендикулярном направлении (давление).

Давление при выполнении массажных манипуляций может быть приложено в трех вариантах: за счет увеличения мышечной силы, дополнительного отягощения второй рукой и почти без мышечного усилия, путем простого переноса части веса массажиста на тело пациента. В первом случае в выполнение работы включаются ранее не задействованные мышечные группы. Так, если представить себе, что наша рука есть система костных рычагов, то чем больше рычагов вовлекается в движение, тем больше мышц участвует в движении. Однако если мы хотим усилить действие какого-нибудь массажного приема вибрации, выполняемого в вертикальной плоскости, например поколачивания или похлопывания, то вместо увеличения мускульного напряжения можно ввести в действие силу тяжести, используя для этого собственный вес отдельных костных рычагов работающей руки, тем самым увеличивая или уменьшая силу того или иного массажного приема.

Во втором случае одна рука накладывается на кожные покровы, а другая накрывает первую непосредственно над областью контакта ведущей руки. К примеру, для осуществления разминания основанием кисти левой руки большой палец правой, с одной стороны, и остальные пальцы – с другой, охватывают запястье, а локтевым краем производится давление на тыл правой кисти. Если теперь массажист «наклоняется вперед», то в действительности он подает вперед свое туловище и голову, а для компенсации отклоняет назад таз, что вызывает сгибание локтей или разведение плеч. Теперь для осуществления давления нужно только произвести усилие мышцами руки.

Наоборот, если массажист сохраняет позвоночник прямым по оси нижних конечностей, без сгибания колен или бедер, и если он «подается» вперед, то оказывается в переднем неуравновешенном положении. Падение предотвращается опиранием на верхние конечности, которые из наклонных становятся теперь вертикальными: они образуют «опорный костыль», поддерживающий часть туловища в зависимости от его наклона. Реальность этой передней неуравновешенности можно доказать, прекратив мануальное опирание: если убрать «опорный костыль» у человека, находящегося в этом положении передней неуравновешенности, то он падает. Для увеличения давления в данной ситуации существуют несколько дополнительных способов:

• более низкий стол или более высокий массажист, стоящий на носках;

• отодвигание назад ног массажиста для увеличения наклона его туловища по отношению к рабочей поверхности;

• опирание руками на более удаленную часть тела пациента.

…

Особо следует обратить внимание на высоту точки контакта по отношению к полу, которая зависит, с одной стороны, от высоты стола или роста массажиста, а с другой – от толщины пациента. Невозможно иметь стол с особыми размерами, одновременно рассчитанный для каждого массажиста и пациента. Но с этими трудностями сталкиваются и в медицинской практике: консультация на дому, в больничных условиях или даже в собственном кабинете, когда имеют дело с особыми «габаритами» массируемого, если отсутствует механический стол с изменяемой высотой.

Если стол слишком высокий, то возникает искушение сгибать локти, со всеми вытекающими отсюда трудностями выполнения приемов. Вначале массажист может вытягиваться на цыпочках, затем он потеряет часть устойчивости и будет быстро уставать. Такое решение может быть оправданным лишь в редких случаях. В этом случае в виде исключения используют такие подсобные средства, как стремянку или скамеечку (например, для достижения уровня высоких акушерских столов). Более простым является использование складных подмостков, если определенная ситуация должна повторяться часто. Наилучшим ответом является приспособление техники к обстоятельствам или выбор какой-либо иной манипуляции.

Если стол слишком низкий, то коррекция положения тела массажиста будет более легкой. При этом можно:

• расставить ноги, чтобы уменьшить относительную высоту таза, при сохранении вертикального положения туловища;

• осуществить тройное сгибание (бедро-колено-лодыжка), чтобы общая ось проходила через плечи, бедра и лодыжки;

• сочетать все это с боковым поворотом туловища.

Тем не менее полезно уметь преодолевать эти маленькие трудности, но прежде всего такая подгонка по высоте является хорошим «телесным упражнением» для самого массажиста.

Б. Касательные усилия (смещение).

Предыдущие примеры были направлены на осуществление давления, или прямого усилия, по отношению к кожным покровам массируемого. Вектор, воплощающий это усилие, должен быть перпендикулярным к поверхности или, для упрощения, – вертикальным; «опорный костыль» верхних конечностей вертикален, тогда как туловище и нижние конечности наклонены.

Что происходит, когда опора на верхние конечности не является вертикальной, и как изменяется ориентация ног массажиста относительно рабочей поверхности стола?

Рассмотрим, что происходит, когда вектор не перпендикулярен к поверхности опирания, в данном случае когда верхние конечности уже не являются вертикальными. До некоторого угла относительно перпендикуляра или вертикали не происходит ничего, в частности, не происходит перемещения точки опоры. Затем начинается медленное перемещение: нормальное усилие еще велико, но касательная составляющая превосходит величину коэффициента трения. Происходит увлечение плоскостей опирания, которые мобилизируются или не мобилизируются в зависимости от прилагаемых усилий и сопротивления структур. Выше определенного значения имеет место главным образом скольжение или смещение, более или менее тормозимое остатками нормальной составляющей давления.

Таким образом, достигаемый эффект массажного приема зависит от сочетания приложенного нормального и касательного усилий:

• простое скольжение по поверхности кожи, преобладающая касательная составляющая с нулевой или незначительной нормальной составляющей;

• увлечение мягких частей относительно костных поверхностей;

• увлечение сегмента туловища или конечности. Поперечные усилия.

Для ориентации манипуляций точкой отсчета является стол и, следовательно, сам пациент, а не массажист. Эти усилия поперечны, когда они перпендикулярны столу, рассматриваемому в его главных осях (голова-ноги).

…

Поперечные касательные усилия могут быть осуществлены из «естественной позиции» – обе ноги на одинаковом расстоянии от стола, и в «сагиттальной позиции», когда обе ноги находятся на разном расстоянии (одна впереди – другая позади), тогда как туловище всегда расположено фронтально по отношению к столу (массажист стоит к столу лицом). Использование асимметричной площади опоры («сагиттальной позиции») наиболее оправданно при приложении поперечных усилий.

Наклонив весь корпус, начиная с части, расположенной ниже талии, до достижения вертикального «костыльного опирания» на передние конечности, плечи, бедра, колено и лодыжка отставленной назад ноги при этом образуют прямую линию, тогда как нога, выдвинутая вперед, принимает тройной изгиб. Следовательно, движение, осуществляемое массажистом, вызывает толчок вперед.

Противоположное усилие подразумевает перенос тяжести тела назад. Отставленная назад нога принимает тройной изгиб, массажист отталкивается ногой, вытянутой вперед под стол, с выпрямленным коленом, отведенными назад плечами, восстанавливая соостность «плечи-таз-нога». В этом случае массажист как бы волочет, тянет назад руки.

При осуществлении поперечных усилий кисть массажиста находится преимущественно в плоскостном положении и соответственно способна совершать исключительно прямолинейные движения.

Продольные усилия.

Нелегко создавать продольные усилия, будучи расположенным перпендикулярно столу, – разве что наклонившись поперек стола над пациентом, работая попеременно двумя руками или, еще проще, стоя у изголовья стола, в каудальном направлении, но в таком случае радиус контакта массирующей поверхности будет ограничен.

Исходя из позиции лицом к столу можно осуществлять боковые выпады, поворачивая туловище. Но при этом нерационально сохранять фронтальную опору для выполнения сагиттальной работы (или по отношению к столу – поперечную опору для выполнения продольной работы). Поэтому наиболее оправданным при выполнении продольных усилий является положение массажиста, располагающегося под углом к столу.

Оптимальным решением чаще является также положение с асимметричной опорой ног, когда одна нога выдвинута вперед, а вторая отставлена назад и несколько развернута наружу для большей устойчивости. При этом продольные усилия создаются посредством выпадов вперед, с толканием или посредством выпада назад, со стягиванием. Толкая, отталкиваются ногой, отставленной назад, сгибая в колене ногу, выдвинутую вперед, подавая вперед живот. Притягивая к себе, отталкиваются ногой, выдвинутой вперед, сгибая в колене ногу, отставленную назад, подавая назад таз.

Положение кисти при продольных усилиях чаще обхватывающее, что позволяет производить дугообразные движения, более приспособленные к анатомо-топографическому расположению структур массируемой поверхности. Движения руки в осевом (прямолинейном) направлении по горизонтали, особенно при разогнутом положении суставов конечности, вызывают гораздо большее напряжение мышц, а следовательно, и более быстрое наступление мышечной усталости, чем то же движение по горизонтали, но только в дуговом направлении. Объясняется это тем, что при дуговом движении происходит разделение костных рычагов во время движения, вследствие чего предотвращаются излишние мышечные сокращения, облегчается ритм движений и, следовательно, уменьшается утомление.

В любом случае массажист должен ориентировать свое туловище таким образом, чтобы максимально использовать свою силу. Когда усилие направлено поперек стола, массажисту следует занимать сагиттальную позицию (одна нога выдвинута под стол, другая нога отведена назад). В данном положении возможно массировать как дистальные, так и проксимальные участки тела массируемого. При продольном усилии массажисту рациональнее располагаться фронтально относительно стола или под острым углом к столу. При этом соблюдается «классическое» правило – удобнее массировать дальние (дистальные) участки туловища и ближние (проксимальные) конечностей.

…

Телесная игра при асимметричном расположении опоры ног способствует реализации эффективного и неутомительного давления. Инерция тела массажиста гарантирует медленный темп выполнения приема. Перенос веса неуравновешенного тела массажиста на пациента обеспечивает экономию его силы. Слабое мышечное усилие позволяет массажисту осуществлять непрерывный контроль над процессом массажа. Следует также отметить, что именно руки путем тактильного контроля, а не зрение, управляют операцией.

С того момента, как рука массажиста наложена на пациента, в большинстве случаев необходима непрерывность контакта – при перемещении массажиста одна рука заменяет другую и непрерывное наблюдение за реакциями пациента, наблюдение за мимикой, за вздрагиваниями мышц, изменением положения и т. п. Так, когда в ходе массажа массажист должен перейти с одной стороны стола на другую, важно поддерживать мануальный контакт, не прерывая этой коммуникации посреди процедуры. Так как при этом новый контакт может оказаться другого качества, в ином ритме, отличном от того, к которому привык пациент, на что он может соответственно прореагировать. Предположим, что пациент лежит на спине, а массажист стоит с одной стороны от него и желает перейти на другую сторону. Он оставляет руку, наиболее близкую к голове пациента, или «головную руку», на уровне верхней части грудной клетки. Перемещаясь по направлению к голове пациента, оператор кладет затем, перекрещивая предплечья, вторую руку на головную (верхнюю) часть грудной клетки, с пальцами, направленными в ту сторону, которую он покидает. При этом первая рука может быть высвобождена, чтобы стать «каудальной рукой».

Для уменьшения утомления при массировании большое значение имеет частая смена групп работающих мышц, которую можно, например, осуществлять путем смены рук (одной рукой, двумя руками одновременно, двумя руками попеременно, двумя руками поочередно) или путем перехода от одного массажного приема к другому (в том числе основных и вспомогательных) при условии соблюдения соответствующих показаний к их применению. Так, например, чередуя поглаживание и растирание, поглаживание и разминание, прерывистое и непрерывистое поглаживание, массажист заставляет одни мышцы работать больше, другие меньше, вовлекая в одних случаях одну группу мышц, в других – другую, что создает более или менее равномерную нагрузку для мышц работающей конечности и в то же время позволяет регулировать физиологическое воздействие отдельных массажных приемов на органы и ткани.

Соблюдение всех этих условий организации работы при выполнении мануальных приемов обусловливает мягкость, плавность, пластичность массажных движений, позволяя массажисту проявить идеальное овладение техникой массажа.