Текст книги "Дар психотерапии"

Автор книги: Ирвин Ялом

сообщить о нарушении

Текущая страница: 3 (всего у книги 16 страниц) [доступный отрывок для чтения: 6 страниц]

Глава 7. Учите эмпатии

Осторожная эмпатия – это существенная черта не только для терапевта, но и для пациентов, и мы обязаны помочь пациентам развить эмпатию по отношению к другим людям. Помните, что наши пациенты обычно приходят к нам из-за неуспешности в создании и поддержании межличностных отношений, которые бы приносили им радость. Многим не удается проникнуться чувствами и ощущениями других.

Я убежден, что модель «здесь-и-сейчас» предоставляет терапевтам удобную возможность для того, чтобы помочь пациентам развить эмпатию. Стратегия достаточно прямолинейна: помогайте пациентам испытывать эмпатию вместе с вами, и они автоматически перенесут ее на других важных людей в своей жизни. Довольно часто терапевты интересуются, как, по мнению пациента, то или иное его заявление или действие может повлиять на других. Я просто предлагаю, чтобы сам терапевт выступал объектом в этом вопросе.

Когда пациенты пытаются предположить, о чем именно я думаю, я, как правило, корректирую их ответ. Если, к примеру, пациент объясняет некоторый жест или замечание и говорит: «Вам, наверное, надоело встречаться со мной», или «Я знаю, что вы сожалеете, что вообще связались со мной», или же «Встреча со мной, наверное, самая неприятная часть вашего дня», – я попробую изучить ситуацию и скажу: «В этом кроется какой-то вопрос и для меня?»

Это, конечно же, элементарная школа социальных навыков: я побуждаю пациента обратиться ко мне и спросить меня напрямую, и я прилагаю все усилия для того, чтобы ответить ему с предельной откровенностью и пользой для наших взаимоотношений. Например, я мог бы сказать следующее: «Вы анализируете мои эмоции совершенно неправильно. Я не испытываю всех этих чувств. Я доволен нашей работой. Вы проявили большую смелость, упорно работали, не пропустили ни одного сеанса, ни разу не опоздали, вы воспользовались возможностью и поделились со мной столь личным. В любом случае, вы делаете все от вас зависящее. Но я все же заметил, что всякий раз, когда вы пытаетесь догадаться о моих чувствах к вам, это не соответствует моему внутреннему восприятию, и ошибка всегда заключается в одном и том же: вы считаете, что я забочусь о вас гораздо меньше, чем на самом деле». Еще один пример:

«Я знаю, что вы уже слышали эту историю, но…» (и пациент начинает рассказывать длинную историю).

«Меня удивляет, как часто вы говорите, что я уже слышал эту историю, а затем продолжаете рассказывать ее». «Я знаю, что это дурная привычка. Я ничего не могу с этим поделать».

«Как вы думаете, что я чувствую, слушая одну и ту же историю снова и снова?»

«Должно быть, это утомительно. Наверное, вы хотите, чтобы сеанс поскорее закончился, наверное, вы смотрите на часы».

«В этом кроется вопрос для меня?» «Ну, хорошо, так как?»

«Я с нетерпением выслушиваю ту же историю вновь. Я чувствую, что она становится преградой между нами, как будто бы вы не хотите разговаривать со мной. Вы правы насчет того, что я сверялся с часами. Но с надеждой, что, когда ваша история закончится, у нас еще будет время пообщаться до конца сеанса».

Глава 8. Позвольте вашему пациенту стать значимым для вас

Более тридцати лет назад я услышал одну из самых печальных психотерапевтических историй. Я тогда получил годовую стипендию для работы в Лондоне, в уважаемой клинике Тависток, где и познакомился с выдающимся британским психоаналитиком и групповым терапевтом. Он выходил на пенсию в возрасте семидесяти лет и прошлым вечером провел свою последнюю встречу в долговременной терапевтической группе. Члены группы, многие из которых входили в нее более десяти лет, обратили внимание на множество изменений, которые они увидели друг в друге, и все сошлись на том, что был только один человек, кто совершенно не изменился: сам терапевт! На самом деле, как сказали они, он остался в точности таким же, каким был, хотя прошло десять лет. После чего он взглянул на меня и, постучав по столу для выразительности, сказал назидательным тоном: «Это, мой мальчик, и есть хорошая техника».

Когда я вспоминаю этот эпизод, мне всегда становится грустно. Очень печально сознавать, что вы находитесь в тесной связи с другими людьми так долго и все же не можете позволить им стать значимыми для вас, не даете им повлиять на вас и изменить вас. Я рекомендую вам давать своим пациентам возможность быть значимыми для вас, позволять им проникать вам в душу, влиять на вас, изменять вас – и не скрывать этого от них.

Годы назад у меня была пациентка, которая постоянно костила некоторых своих друзей за «развратную жизнь». Это было достаточно типично для нее: она была очень придирчива ко всем, кого описывала. И я открыто поинтересовался у нее о воздействии подобных осуждающих выпадов на ее знакомых.

«Что вы имеете в виду? – ответила она. – Неужели то, что я осуждаю других, оказывает какое-либо влияние на вас?»

«Мне кажется, что это заставляет меня быть немного осторожным и не открывать себя слишком сильно. Если бы мы были друзьями, я бы был очень осторожен и не показал вам мою темную сторону». «Но проблема очень проста на мой взгляд. Что вы думаете о беспорядочных половых связях? Можете ли вы лично вообразить отделение секса от любви?» «Конечно, могу. Это часть нашей человеческой природы». «Это вызывает у меня отвращение».

Сеанс оборвался на этом замечании. Все последующие дни я пребывал в расстроенных чувствах из-за нашего спора и начал следующий сеанс со слов, что чувствую себя очень неловко, зная, что вызываю у нее отвращение. Она была сильно удивлена моей реакцией и объяснила мне, что я совершенно неправильно ее понял: она имела в виду то, что у нее вызывает отвращение человеческая природа и ее собственные сексуальные желания, но не я или же мои слова.

Позднее на этом сеансе она вернулась к этому эпизоду и сказала, что, хотя и сожалеет, что стала причиной моего беспокойства, тем не менее она была тронута – и довольна – тем, что была значима для меня. Этот взаимный обмен любезностями поразительно ускорил процесс терапии: на следующих сеансах она доверяла мне все больше и брала на себя все больший риск.

Не так давно я получил письмо по электронной почте от одного из моих пациентов:

Я люблю вас и одновременно ненавижу за то, что вы бросаете меня. Бросаете, не только отправляясь в Аргентину и Нью-Йорк и, как я знаю, в Тибет и Тимбукту, нет – вы бросаете меня каждую неделю, вы закрываете дверь, и, наверное, просто переключаетесь на бейсбол или проверяете Доу, выпиваете чашечку чая, насвистывая счастливую мелодию и совершенно не думая обо мне. И впрямь, почему вы должны это делать?

Это утверждение всего лишь озвучивает самый главный вопрос для многих пациентов: «Вы когда-либо думаете обо мне между сеансами или же я просто выпадаю из вашей жизни на всю следующую неделю?»

По моему опыту, очень часто пациенты не исчезают из моей памяти на неделю, и, в том случае, если со времени последнего сеанса у меня появляются мысли, которые могут оказаться им полезными, я непременно поделюсь с ними.

Если я чувствую, что во время сеанса совершил ошибку, я уверен, что лучше всего открыто признать ее. Однажды пациентка описала такой сон:

Я нахожусь в своей старой начальной школе и разговариваю с маленькой плачущей девочкой, убежавшей из своего класса. Я говорю ей: «Ты должна помнить, что очень многие любят тебя, и было бы лучше не убегать от всех».

Я предположил, что она одновременно и говорящий, и маленькая девочка и что сон напрямую отражает все, что мы обсуждали на последних сеансах. Она сказала: «Да, конечно».

Это уязвило меня: она, что было ей свойственно, не признала справедливость моих полезных наблюдений, и поэтому я настоял, чтобы она проанализировала свою ремарку, «Да, конечно». Позже, когда я размышлял об этом неудовлетворительном сеансе, я осознал, что проблема, возникшая между нами, скрывалась в моей упрямой решительности разбить «да, конечно» для того, чтобы добиться полного признания моего проникновения в суть ее сна.

Открывая следующий сеанс, я признал, что вел себя незрело, и затем мы приступили к одному из наших самых продуктивных сеансов, в ходе которого она открыла несколько важных тайн, долгое время утаивавшихся. Раскрытие терапевта инициирует раскрытие пациента.

Иногда пациенты бывают настолько значимыми для меня, что вторгаются в мои сны, и, если мне кажется, что в какой-то мере это облегчит терапию, я, не колеблясь, делюсь с ними. Однажды мне приснилось, что я встретился с пациенткой в аэропорту и попытался обнять ее, но мне помешала огромная сумка в ее руках. Я рассказал ей об этом сне и установил связь между ним и нашим обсуждением на последнем сеансе «багажа», который она приносит в свои отношения со мной – иными словами, ее сильные и противоречивые чувства к своему отцу. Она была тронута тем, что я поделился с ней сном, и признала общую логику соотнесения сна с тем, что она ассоциировала меня со своим отцом. Однако предложила иную убедительную трактовку этого сна: а именно, что сон выражает мое сожаление, что наш профессиональный договор (символизируемый сумкой, емкостью для денег, то есть платой за терапию) мешает более совершенным отношениям. Я не мог не признать, что ее интерпретация была весьма убедительной и отражала чувства, скрывающиеся где-то в глубине меня.

Глава 9. Признавайте свои ошибки

Психоаналитик Д.У. Уинникот как-то сделал проницательное наблюдение, что разница между хорошими и плохими матерями заключается не в совершении ошибок, но в том, что они с ними делают.

Я наблюдал одну пациентку, которая оставила своего предыдущего терапевта из-за того, что может показаться весьма незначительным. На их третьей встрече она начала бурно рыдать и потянулась к коробке бумажных салфеток, но та была пуста. Терапевт начал тщетно обыскивать свой кабинет в поисках салфетки или носового платка и, в конце концов, стремглав выбежал в коридор, в уборную, откуда вернулся с туалетной бумагой. На следующем сеансе она выразила мнение, что данный инцидент смутил его, но он упорно отрицал любое смущение. Чем больше она на него давила, тем более он окапывался, отвечая вопросом на вопрос, почему она упорствует, сомневаясь в его ответе. В конце концов она пришла к выводу (справедливо, на мой взгляд), что он не обращался с ней искренне, и решила, что не может более доверять ему в предстоящей долгой работе.

Пример признанной ошибки: пациентка, пережившая множество утрат и стоящая перед грядущей потерей мужа, умирающего от опухоли мозга, однажды спросила у меня, думаю ли я когда-либо о ней между нашими сеансами. Я ответил: «Я часто размышляю о вашей ситуации». Неправильный ответ! Мои слова привели ее в ярость. «Как вы можете говорить такое, – сказала она, – вы, человек, который обязан был бы помочь, вы, просящий меня поделиться моими сокровенными чувствами. Эти слова только усилили мои страхи, что у меня нет своего «я», что каждый размышляет о моей ситуации, но при этом никто не думает обо мне». Затем она добавила, что не только у нее нет своего «я», но что я также избегаю привносить мое «я» в наши с ней встречи.

Я размышлял над ее словами в течение последующей недели и, решив, что она была абсолютно права, в начале следующего сеанса признал свою ошибку и попросил ее помочь мне обнаружить и понять свои мертвые зоны в этом вопросе. (Много лет тому назад я прочитал статью Шандора Ференци, талантливого психиатра, в которой он рассказывал, как обращается к пациенту: «Возможно, вы поможете мне определить некоторые мои мертвые зоны». Это одна из тех самых фраз, которые засели в моей голове и которые я часто использую в клинической работе.)

Вместе мы рассмотрели мое смятение перед глубиной ее страдания и сильное желание найти выход, любой выход, за исключением физического контакта, чтобы только обнадежить ее. Я предположил, что, вероятно, я отстранился от нее во время последних сеансов, беспокоясь, что был слишком притягательным в своих обещаниях большего облегчения, чем то, что я мог бы когда-нибудь ей дать. Я был убежден, что именно в таком контексте я и произнес свою обезличенную ремарку, обращаясь к ее «ситуации». Было бы гораздо лучше, сказал я ей, если бы я просто признался в своем страстном желании утешить ее и в своем смятении, что делать дальше.

Если вы совершаете ошибку, признайте это. Какая-либо попытка увильнуть в конце концов ударит по вам. Пациент все равно почувствует, что вы поступаете недобросовестно, и от этого пострадает терапия. Более того, открытое признание ошибки – это хороший пример для пациентов и еще одно подтверждение того, что они значимы для вас.

Глава 10. Создавайте новую терапию для каждого пациента

В современном психиатрическом исследовании заложен один удивительный парадокс. Из-за того, что у исследователей есть оправданная необходимость сравнить одну форму психиатрического лечения с другой (фармакологическим или другой формой психотерапии), они должны предложить «стандартизированную» терапию – то есть унифицированную для всех объектов проекта, которая может быть в будущем воспроизведена другими специалистами. (Иными словами, здесь применяются те же стандарты, что и при изучении результатов фармакологического агента: все объекты с одинаковой чистотой испытывают действенность препарата, и этот же препарат будет доступен будущим пациентам.)// все же именно попытка стандартизации делает терапию менее реальной и менее эффективной. Если сопоставить эту проблему с тем, что многие психотерапевтические исследования проводятся неопытными терапевтами или терапевтами-практикантами, то несложно понять, почему такое исследование в лучшем случае совсем незначительно связано с реальностью.

Попробуем рассмотреть задачу, встающую перед опытными терапевтами. Они обязаны создавать искренние, непринужденные и уважительные отношения с пациентом. Они заставляют пациентов начинать каждый сеанс с разговора о «точке настоятельности» (как выразилась Ме-лани Клейн) и глубоко исследовать их важнейшие проблемы в том виде, в каком они открываются в момент встречи. Что же это за проблемы? Например, некоторые чувства по отношению к терапевту. Или же проблемы, возникшие в результате предыдущего сеанса, или пришедшие из снов, уведенных в ночь перед сеансом. По моему глубокому убеждению, терапия должна быть спонтанной, взаимоотношения динамичными и постоянно развивающимися, а кроме того, необходима непрерывная очередность восприятия и последующего изучения процесса.

По самой своей сути, ход терапии должен быть самопроизвольным, всегда следующим по непредвиденным руслам. Если же втиснуть терапию в формулу, которая дает возможность неопытным и недостаточно подготовленным терапевтам (или даже компьютерам) проводить унифицированный курс терапии, процесс несообразно искажается. Следствием «управляемой заботы»[5]5
  Система медицинского страхования, предполагающая, что страховые компании возмещают психотерапевтам стоимость их услуг. Будучи заинтересованными в снижении своих расходов, страховые компании регулируют продолжительность терапии и пытаются лоббировать использование протокольной терапии.


[Закрыть] является омерзительное чувство надежды на протокольную терапию, где от терапевтов требуют придерживаться предписанного порядка, программы тем и упражнений, которой и нужно следовать каждую неделю.

В своей автобиографии Юнг раскрыл собственное понимание уникальности внутреннего мира и языка каждого пациента. Наверное, я несколько преувеличиваю, однако убежден, что кризис, переживаемый сейчас психотерапией, настолько серьезен, а спонтанность терапевта находится в такой опасности, что требуются радикальные коррективы. Нам следует идти даже дальше: терапевт должен бороться за создание новой терапии для каждого пациента.

Терапевты обязаны донести до пациента, что их первостепенная задача – вместе построить отношения, что само по себе станет фактором изменения. Чрезвычайно сложно научить этому умению в быстром и интенсивном курсе с использованием протокола. Прежде всего, терапевт должен быть готов пойти туда, куда его поведет пациент, сделать все, что необходимо для построения доверительных и безопасных отношений с ним. Я пытаюсь приспособить терапию к каждому отдельному пациенту, найти лучший способ для работы с ним. И в целом я рассматриваю процесс установления формы терапии не как фон или прелюдию, но как сущность самой работы. Эти замечания касаются, в том числе, и пациентов, проходящих краткую терапию, но в первую очередь имеют отношение к неограниченной временем терапии.

Я стараюсь избегать любой техники, которая представляет собой заранее расписанный порядок действий, и делаю все от меня зависящее, дабы позволить моим предпочтениям вытекать самопроизвольно, в зависимости от непосредственной клинической ситуации. Мне кажется, «техника» только тогда облегчает работу, когда выведена из уникальной встречи терапевта со своим пациентом. Всякий раз, когда я предлагаю некоторые интервенции моим подопечным, они стараются применить их на следующем же сеансе, что всегда приводит к провалу. Так, я научился предварять мои комментарии словами: «Не стоит применять это на вашем следующем сеансе, но в подобной ситуации я бы сказал что-нибудь вроде…» Я убежден, что любой курс терапии состоит из маленьких и больших самопроизвольно порождаемых ответов или методов, которые просто невозможно включить в программу заблаговременно.

Конечно же, техника имеет различное значение для новичка и для опытного специалиста. Для того чтобы научиться играть на пианино, необходима техника, но, в конце концов, для создания музыки следует переступить усвоенную технику и довериться своим самопроизвольным движениям.

Например, пациентка, перенесшая серию болезненных утрат, однажды появилась на своем сеансе в страшном отчаянии, только что узнав о смерти своего отца. Она уже пребывала в столь глубоком горе, переживая смерть мужа, произошедшую несколькими месяцами ранее, что не могла даже подумать о том, чтобы лететь обратно в дом своих родителей на похороны и увидеть могилу своего отца рядом с могилой брата, умершего совсем юным. С другой стороны, не могла она справиться и с чувством вины, вызванным не посещением похорон своего отца. Обычно она была поразительно изобретательной и решительной женщиной, часто критически настроенной по отношению ко мне и другим за то, что мы пытаемся все «устроить» за нее. Но сейчас она нуждалась в чем-то от меня – в чем-то ощутимом, в том, что освободило бы ее от чувства вины. Я отреагировал на это, посоветовав не ездить на похороны («предписание врача», сказал я). Вместо этого я назначил нашу следующую встречу точно на время похорон и полностью посвятил ее воспоминаниям о ее отце. Два года спустя, заканчивая терапию, она рассказала мне, насколько полезным был тот сеанс.

Другая пациентка чувствовала себя столь подавленной ежедневным стрессом своей жизни, что в течение сеанса с трудом могла разговаривать – просто обхватила себя руками и мелко тряслась. Я почувствовал желание обнадежить ее, поддержать и сказать, что все будет хорошо. Я сразу же отверг намерение обнять ее – она была изнасилована своим отчимом, и мне следовало быть особенно внимательным, дабы сохранить чувство безопасности в наших отношениях. Вместо этого в конце сеанса я импульсивно предложил назначить следующий сеанс на более удобное для нее время. Обычно она должна была уходить с работы, чтобы встретиться со мной, а на этот раз я предложил ей встретиться рано утром, до работы.

Эта интервенция не дала того утешения, на которое я надеялся, но все же оказалась достаточно целесообразной. Вспомните фундаментальный принцип терапии: все, что происходит во время сеанса – зерно для мельницы. В том случае пациентка с подозрением отнеслась к моему предложению, увидев в нем угрозу. Она была убеждена, что на самом деле я вовсе не хочу встречаться с ней, что наши совместные сеансы – это худшая часть моей недели и что я изменяю назначенное ей время для своего, а не ее удобства. Это привело нас к плодотворной теме ее самопрезрения и проецирования ее ненависти к себе на меня.

Глава 11. Терапевтическое действие, не терапевтическое слово

Пользуйтесь возможностью учиться у пациентов. Обязательно интересуйтесь мнением пациентов о том, что они считают полезным в терапии. Выше я отметил, что терапевты и пациенты часто не сходятся во взглядах на выводы о полезных аспектах терапии. Соображения пациента о пользе почти всегда относительны и часто включают некое действие терапевта, выходящее за рамки процесса, или некий наглядный пример последовательности и близости терапевта. Например, один из моих пациентов вспоминал мою готовность встретиться с ним даже после того, как он сказал мне по телефону, что заболел гриппом. (Незадолго до этого терапевт, наблюдающий за его семьей, опасаясь заразиться, сократил сеанс, когда тот начал чихать и кашлять.) Другая пациентка, убежденная в том, что я прекращу занятия с ней из-за регулярных вспышек гнева, рассказала мне, что самой полезной из всех моих интервенций стало правило назначать дополнительный сеанс автоматически всякий раз после очередного приступа злости по отношению ко мне.

Во время еще одного опроса, завершающего терапию, пациентка вспомнила эпизод последнего сеанса перед моим отъездом. Тогда она вручила мне историю, которую только что сочинила, а я отправил ей записку, в которой написал об удовольствии, которое получил от чтения. Письмо стало конкретным доказательством моей заботы, и она часто обращалась к нему за поддержкой во время моего отсутствия. Не слишком много времени требуется, чтобы проведать по телефону глубоко несчастного или близкого к суициду пациента. Зато это имеет огромное значение для самого пациента. Одна пациентка, имеющая болезненное пристрастие к кражам в магазинах и уже отбывшая тюремный срок, рассказала мне, что самым важным поступком в длинном процессе терапии стал поддерживающий телефонный звонок, сделанный мною во время моего отсутствия во время рождественской распродажи: время, когда она часто не могла контролировать себя. Ей казалось, что она не может быть столь неблагодарной и пойти на кражу, когда я старался изо всех сил, чтобы показать свою заботу. Если терапевты тревожатся о зависимости от заботы, они могут сами попросить пациента принять участие в продумывании стратегии того, как нужно поддерживать их в критические периоды.

В другой раз та же самая пациентка вновь проявляла свою болезненную склонность к воровству, но ее поведение так изменилось, что теперь она крала только недорогие предметы – например, конфеты или сигареты. Она пыталась логическим образом объяснить свое воровство, как и всегда, тем, что ей необходимо сбалансировать семейный бюджет. Это убеждение было очевидно иррациональным: во-первых, она была богата (хотя и отказывалась ассоциировать себя со сбережениями своего мужа), а кроме того, сэкономленная с помощью воровства сумма была весьма незначительна.

«Что мне нужно сделать, дабы помочь вам сейчас? – спросил я. – Как мы можем помочь вам преодолеть ощущение собственной бедности?» «Мы могли бы начать с того, что вы дадите мне немного денег», – сказала она с озорной улыбкой. После чего я вытащил бумажник и отдал ей пятьдесят долларов в конверте с пояснением вычесть из этих денег цену того предмета, который она собиралась украсть. Другими словами, она должна была красть у меня, а не у владельца магазина. Эта интервенция позволила ей побороть ту навязчивую страсть, которая владела ею, и месяц спустя она вернула мне пятьдесят долларов. С этого момента мы вспоминали это происшествие всякий раз, когда она старалась найти рациональное объяснение воровства.

Один мой коллега поведал мне, что как-то лечил танцовщицу, которая после завершения терапии сказала ему, что наиболее значимым его поступком в ходе терапии стало посещение одного из ее сольных выступлений. Другая пациентка по завершении терапии вспомнила о моей готовности проделать с ней аура-терапию. Яростная сторонница новомодных идей, один раз она пришла в мой кабинет, уверенная в том, что заболела из-за трещины в своей ауре. Она легла на мой ковер, и я, руководствуясь ее инструкциями, пытался исцелить этот разрыв, водя руками от головы до пят в нескольких дюймах над ее телом. Я очень часто выказывал свое скептическое отношение к различным новомодным подходам, и потому она восприняла мое согласие удовлетворить ее просьбу как знак любви и уважения.