Текст книги "Анализ самости. Систематический подход к лечению нарциссических нарушений личности"

Автор книги: Хайнц Кохут

сообщить о нарушении

Текущая страница: 2 (всего у книги 3 страниц)

Главными отличительными особенностями психозов и пограничных состояний, с одной стороны, и доступных анализу нарциссических нарушений личности – с другой, являются: (1) первые характеризуются тенденцией к постоянному отказу от связных нарциссических конфигураций и к замещению их бредовыми и галлюцинаторными образованиями (с целью избежать невыносимого состояния фрагментации и потери архаичных нарциссических объектов); (2) в случае нарциссических нарушений личности наблюдаются лишь незначительные и временные колебания, как правило, в направлении частичной фрагментации с признаками нестойкого компенсаторного бреда. Для теоретического осмысления психозов и нарциссических нарушений личности важно исследовать сходство и различие между относительно здоровой архаичной грандиозностью, которая может поддерживаться психикой в случаях нарциссических нарушений, и безучастностью и высокомерностью, присущими психотическим маниям величия при психозах и пограничных состояниях. Точно так же важно сравнить относительно здоровое развитие нарциссически катектированного всемогущего и всеведущего, возвеличенного и идеализированного, эмоционально подкрепляемого родительского имаго, формируемого при переносе пациентами с нарциссическими нарушениями личности, со всемогущим преследователем и манипулятором самости при психозах: с той «воздействующей машиной», чье всемогущество и всеведение превращаются в безучастное, лишенное тепла и сопереживания бесчеловечное зло. И, наконец, что не менее важно, исследование предпсихотической личности с точки зрения уязвимости присущих ей высших форм нарциссизма (а не только с точки зрения хрупкости зрелого ее отношения к объектам любви) может во многом способствовать пониманию психозов и пограничных состояний и, например, объяснить две следующие типичные особенности: (1) события, вынуждающие совершить первые важнейшие шаги в регрессивном движении, часто относятся к области нарциссической травмы, а не к сфере объектной любви; (2) даже при самых тяжелых психотических нарушениях объектная любовь может оставаться в целом сохранной, но не бывает так, чтобы отсутствовали глубокие нарушения в нарциссической сфере.

Приведенная ниже диаграмма представляет собой предварительную схему, изображающую этапы развития двух основных нарциссических конфигураций и вместе с тем дополняющие их элементы, то есть пункты регрессивной трансформации данных конфигураций в случае (а) нарциссических нарушений личности и (б) (паранойяльношизофренических) психозов и пограничных состояний.

Регрессивные психические структуры, восприятие их пациентом и его отношение к ним могут оказаться сексуализированными и при психозах, и при нарциссических нарушениях личности. При психозах сексуализация может затрагивать не только архаичную грандиозную самость и идеализированное имаго родителей, когда эти структуры, прежде чем оказаться разрушенными (аутоэротическая фрагментация), на короткое время становятся катектированными, но и компенсаторно создаваемые галлюцинаторные копии этих структур, образующие содержание открытого психоза. Было бы интересно сравнить сексуализацию при психозах, впервые описанных и метапсихологически объясненных Фрейдом (1911), с сексуализацией различных форм нарциссического переноса, нередко встречающейся при анализе нарциссических нарушений личности. Сексуализированные варианты нарциссического переноса встречаются либо (а) в начале анализа, обычно в качестве непосредственного продолжения извращенных тенденций, которые имеются еще до начала лечения (см. в связи с этим детальное обсуждение сексуализации идеализированного родительского имаго и грандиозной самости в форме второго «я» или близнеца в случае мистера A. в главе 3), либо (б) в течение короткого времени в период обострений, возникающих в заключительной фазе анализа нарциссических нарушений личности (см. главу 7).

Диаграмма 1

Сплошная стрелка обозначает изменения нарциссических конфигураций в процессе психоаналитического лечения нарциссических нарушений личности (см. диаграмму 2 в главе 4); пунктирная стрелка обозначает направление процесса лечения при анализе этих расстройств; штрих-пунктирная стрелка до прерывания обозначает пока еще обратимую регрессию в направлении психоза; часть стрелки после прерывания обозначает глубину психотической регрессии, когда регрессия становится уже необратимой.

У нас нет здесь возможности представить всесторонний обзор психоаналитической теории формирования галлюцинаций и бреда при психозах. Однако в рамках наших рассуждений следует подчеркнуть, что они формируются вслед за дезинтеграцией грандиозной самости и идеализированного родительского имаго. При психозах эти структуры разрушены, однако их разрозненные фрагменты вторично реорганизуются и перегруппировываются в бредовые образования (см. Tausk, 1919; Ophuijsen, 1920), а затем рационализуются благодаря сохраняющимся интегративным функциям психики. При анализе нарциссических нарушений личности мы иногда встречаем явления, возникающие вследствие особенно тяжелых регрессивных изменений и напоминающие бред и галлюцинации психотического больного. Так, например, мистеру Д. в начале лечения под влиянием приближающейся разлуки с аналитиком временами казалось, что его лицо превращалось в лицо его матери. Но в отличие от психозов эти галлюцинации и бредовые образования не обязательно ведут к развитию устойчивых патологических структур, которые сооружаются пациентом с целью избежать невыносимого переживания продолжающейся фрагментации своей телесно-психической самости. Они ненадолго возникают в момент наступления частичной и временной дезинтеграции нарциссических структур в ответ на специфические нарушения специфического нарциссического переноса, который произошел в процессе терапии.

Роль специфических факторов внешней среды (например, личности родителей, некоторых травматических внешних событий) в возникновении задержек развития или специфических фиксаций и предрасположенности к регрессии, образующей ядро нарциссического нарушения личности, будет рассмотрена позже. Тем не менее краткое генетически ориентированное замечание, возможно, поможет нам здесь консолидировать концептуальную основу, позволяющую разграничить психозы и пограничные состояния, с одной стороны, и нарциссические нарушения личности – с другой. С генетической точки зрения можно предположить, что в случае психоза личность родителей (и многие другие факторы внешней среды) вместе с наследственными факторами затрудняет формирование в соответствующем возрасте ядерной связной самости и ядерного идеализированного объекта самости. Нарциссические структуры, формирующиеся в более позднем возрасте, должны, следовательно, оказаться бессодержательными, а потому ломкими и хрупкими. В данных условиях (то есть у склонной к психозу личности) нарциссические травмы могут привести к регрессивному движению, которое имеет тенденцию происходить вне стадии архаичного нарциссизма (в стороне от архаичных форм связной грандиозной самости или связного идеализированного имаго родителей) и выходить на ступень (аутоэротической) фрагментации.

Здесь следует дополнительно рассмотреть два вывода, вытекающих из предшествующих утверждений, которые касаются (а) динамического воздействия и (б) генетических предпосылок предпсихотической (или, точнее, склонной к психозу) личности. Первый вывод имеет прежде всего клиническое значение, второй вывод представляет большой теоретический интерес.

Первое изменение, вызванное динамическими последствиями специфической слабости базисных нарциссических конфигураций личности, касается особого способа защиты от угрожающей возможной регрессии, связанной с центральным дефектом, защиты, обычно приводящей к тому, что мы называем шизоидной личностью. Эта защитная организация (встречающаяся и при пограничных состояниях) характерным образом встречается у людей, базисная патологическая предрасположенность которых проявляется в развитии психоза; однако она не встречается у пациентов с доступными анализу нарциссическими нарушениями личности. Шизоидная защитная организация является результатом (пред)сознательного понимания человеком не только своей нарциссической уязвимости, но и, в частности, угрозы того, что нарциссическая травма может стать причиной неконтролируемой регрессии, которая необратимо оставит его за пределами стадии ядерных, связных, нарциссических конфигураций. Таким образом, эти люди учатся отстраняться от других с целью избежать специфической опасности получения нарциссической травмы.

В противоположность предыдущему объяснению можно было бы утверждать, что избегание этими людьми человеческой близости обусловлено их неспособностью любить и мотивировано их убеждением в том, что к ним будут относиться без сочувствия, равнодушно или с враждебностью. Однако это предположение неверно. Многие шизоидные больные, стремящиеся свести свои контакты с другими людьми к минимуму, на самом деле способны общаться и, как правило, не подозревают других людей в желании причинить им зло. Их отстраненность просто-напросто является результатом верной оценки собственной нарциссической уязвимости и склонности к регрессии. Именно поэтому психотерапевт должен понимать, что концентрация их – зачастую значительных – либидинозных ресурсов на видах деятельности, где контакты с другими людьми минимальны (например, проявление интереса и работа в области эстетики или изучение абстрактных, теоретических проблем), основывается на правильной оценке своих слабых и сильных сторон. Таким образом, терапевту непозволительно вести себя подобно слону в посудной лавке, угрожая нарушить хрупкое психическое равновесие социально полезного и, возможно, одаренного творческими способностями индивида – он должен сосредоточить свое внимание на изъянах защитных структур, на недостатках существующего процесса развертывания либидо в профессиональной деятельности, увлечениях и в интерперсональных отношениях, а также на главной психопатологии пациента, то есть на его склонности к регрессии. Если говорить о склонности к регрессии, то в центре терапии с самого начала должно находиться тщательное и неспешное исследование малейших эмоциональных уходов в себя пациента, которые возникают вследствие незначительных нарциссических травм. Вместе с тем последующая реконструкция соответствующего генетического контекста, которой должно быть дополнено исследование уязвимости пациента в ситуации «здесь и сейчас», окажет поддержку Эго в его борьбе за достижение большего влияния в этом важнейшем секторе личности.

Следовательно, в соответствии с терапевтической стратегией, продиктованной структурой психозов, которую мы вкратце обсудим, пригодной для шизоидных пациентов формой терапии является в целом не психоанализ, а психоаналитически ориентированная психотерапия. Сущность психоанализа как формы психотерапии нельзя, на мой взгляд, определить ни применением терапевтом психоаналитической теории в терапевтической ситуации, ни его помощью в достижении инсайтов и предоставлением объяснений – включая и генетические, – которые позволяют пациенту в большей степени владеть самим собой. Хотя все эти особенности являются частью терапевтического психоанализа, к ним необходимо добавить нечто еще, что составляет его главное качество: в психоанализе патогенное ядро личности анализанда активируется в терапевтической ситуации и само вступает в специфический перенос с аналитиком еще до того, как оно постепенно растворяется в процессе переработки, который позволяет Эго пациента доминировать в этой специфической области. Однако этот процесс не может быть приведен в действие, если регрессия, возникающая при переносе, приводит к серьезной фрагментации самости, то есть к хронической донарциссической стадии, где даже нарциссические связи с терапевтом (которые, как правило, возникают при анализе нарциссических нарушений личности) оказываются разрушенными. Поскольку угроза подобного неблагоприятного развития действительно связана с мотивационным центром шизоидной личности, необходимое здесь лечение является не психоанализом как таковым, а психоаналитически изощренной формой нацеленной на инсайт терапии, не требующей терапевтической мобилизации регрессии, которая ведет к фрагментации самости. (Эти терапевтические проблемы еще раз, но с другой позиции, обсуждаются в конце данной главы.)

Второй вывод из представленных ранее динамико-генетических положений имеет еще более специфическое отношение к вопросу о сравнении психозов с нарциссическими нарушениями личности, чем понимание функций присущего шизоидному человеку стремления сохранять дистанцию в общении с другими людьми; он касается роли врожденных, наследственных факторов в возникновении склонности к фрагментации самости, которая встречается при психозах, и в возникновении склонности к сохранению связной самости, которая существует у пациентов с нарциссическими нарушениями личности. Разумеется, основываясь лишь на психоаналитическом опыте, нельзя сделать окончательного утверждения по поводу относительного значения наследственных факторов. Тем не менее после реконструкции внешней ситуации пациента в детском возрасте, включая, в частности, психопатологию его родителей, иногда кажется неизбежным вывод, что нарушения у пациента должны быть гораздо более тяжелыми, чем на самом деле. Другими словами, в подобных случаях можно предположить, что существуют врожденные факторы, которые сохраняют связность архаичной грандиозной самости и идеализированного родительского имаго, несмотря на ужасные травмы, которым подвергся ребенок в наиболее важные фазы раннего развития. В этом контексте следует особо упомянуть известную работу Анны Фрейд и Софии Данн (Freud, Dann 1951), в которой рассматривается несоответствие между ограниченной реальной патологией исследованных детей и тяжелой патологией, возникновения которой можно было бы ожидать, если исходить из травматической внешней ситуации (жизни в концентрационном лагере), пережитой ими в раннем детском возрасте.

Среди пациентов, упомянутых в данной работе, у мистера Д., если судить по травматической внешней ситуации в его раннем детстве, по всей видимости, могло развиться гораздо более тяжелое нарушение, чем доступное анализу нарушение личности, от которого он страдал в действительности[4]4
  См. список пациентов, в котором указывается, на каких страницах данной работы обсуждается тот или иной случай.


[Закрыть]. Мистер Д. был «инкубаторным ребенком», которого на несколько месяцев разлучили с матерью. Его мать, у которой развилась тяжелая форма гипертонии, после того как ребенка принесли домой, никогда не чувствовала с ним эмоциональной близости. Она даже боялась брать на руки – таким он казался хрупким. Он также был отвергнут своим отцом и так никогда и не стал по-настоящему членом своей семьи. Но несмотря на все эти неблагоприятные обстоятельства, психическая организация пациента не была психотической, а возникавшие в ходе анализа изменения его связной самости в сторону дезинтеграции были кратковременными и управляемыми. Например, в раннем детстве он, по-видимому, сумел сместить свою потребность в тактильной стимуляции на зрительную сферу. Однако это смещение впоследствии проявилось не только в извращенных вуайеристских действиях, но и в появлении важных сублимационных возможностей, связанных с функцией зрения. Во всяком случае, зрительная стимуляция, по-видимому, являлась достаточной, чтобы поддерживать ядро самости, которое в целом сохраняло свою связность или, по крайней мере, после временной фрагментации могло быстро перестраиваться.

Теперь несколько слов о некоторых аспектах симптоматики пациентов, страдающих личностными нарушениями в нарциссической сфере, которые, в частности, можно выявить при сравнении (доступных анализу) нарциссических нарушений с психозами и пограничными состояниями. В чем состоят проявления нарциссических нарушений личности, которые позволяют аналитику отделить эти расстройства от психозов и пограничных состояний? Я уже ранее отмечал, что мой подход в этой области в целом не согласуется с традиционной медицинской задачей постановки клинического диагноза, где форма заболевания определяется в соответствии с кластером повторяющихся проявлений. Но после того как мною выше было приведено описание основной психопатологии в метапсихологических терминах, симптоматологию нарушений, которые будут обсуждаться в данной монографии, можно будет рассмотреть не только в аспекте их внешних проявлений, но и с точки зрения их значения.

Симптоматика пациентов с нарциссическими нарушениями личности (что может также относиться к определенным фазам психозов и некоторым пограничным состояниям) чаще всего плохо поддается определению, и пациент, как правило, неспособен сфокусироваться на ее главных аспектах. Однако он может распознать и описать вторичные жалобы (такие, как отсутствие интереса к работе или склонность к извращенным проявлениям сексуальности). Неопределенность первоначальных жалоб пациента может быть связана с близостью патологически нарушенных структур (самости) к месту локализации функций самовосприятия в Эго. (См. по этому поводу замечания Фрейда в письме Бинсвангеру от 4 июля 1912 года [Binswanger, 1956, p. 44–45].) Глаз, так сказать, за самим собой наблюдать не может.

Но несмотря на первоначальную неопределенность имеющейся симптоматики, большинство важных симптоматических признаков можно, как правило, четко распознать в процессе анализа, особенно тогда, когда устанавливается одна из форм нарциссического переноса. Пациент будет описывать едва уловимые, но вместе с тем постоянные ощущения пустоты и депрессии, которые, в отличие от аналогичных симптомов при психозах и пограничных состояниях, смягчаются после установления нарциссического переноса, однако усиливаются, когда отношения с аналитиком нарушаются. Пациент будет пытаться дать понять аналитику, что, во всяком случае, иногда – особенно когда нарциссический перенос нарушается – ему кажется, что он не совсем реален или, по крайней мере, что его эмоции притуплены. Он также, возможно, добавит, что выполняет свою работу без интереса, что стремится жить по заведенному порядку, поскольку, похоже, ему не хватает инициативности. Эти и многие другие сходные жалобы свидетельствуют об истощенности Эго из-за необходимости ограждать себя от нереалистичных требований архаичной грандиозной самости или от сильнейшей потребности во внешней мощной подпитке самооценки и в других формах эмоционального подкрепления в нарциссической сфере.

Однако в отличие от сходных феноменов, встречающихся при психозах и пограничных состояниях, эти симптомы не являются здесь жестко укоренившимися. Хотя несомненные доказательства временного характера симптомов пациента легко получить в процессе анализа, их можно также собрать, исследовав реакции пациента вне аналитической ситуации и до того, как начался анализ, то есть в результате тщательного изучения предыстории пациента. Например, неожиданно могут исчезнуть постоянные ипохондрические раздумья, и (обычно вследствие полученной похвалы или проявления интереса со стороны окружения) пациент вдруг начинает чувствовать себя живым и счастливым, проявляя, по крайней мере какое-то время, инициативу и ощущая глубокую и деятельную сопричастность к миру. Эти всплески, однако, являются, как правило, кратковременными. Обычно они становятся причиной неприятного возбуждения; они вызывают тревогу и вскоре опять сменяются хроническим ощущением скуки и пассивностью, которые либо открыто переживаются, либо маскируются долгими часами механически выполняемой работы. Кроме того, обычно не составляет труда – во всяком случае аналитику – распознать наличие чрезмерной нарциссической уязвимости, которая, наряду с дискомфортом, вызванным вышеупомянутым тревожным возбуждением, является причиной того, что возросшая удовлетворенность пациента собой вскоре опять исчезает, а усилившаяся витальность его поступков не может сохраняться долгое время. Отвержение, отсутствие ожидаемого одобрения, недостаток интереса к пациенту со стороны окружения и т. п. вскоре снова вызовут прежнее состояние истощения.

На предыдущих страницах содержится описание психопатологии нарциссических нарушений личности и определенных клинических особенностей этих расстройств, которые соотносятся с их базисной психопатологией. Это описание построено прежде всего на сравнении нарциссических нарушений личности с психозами и пограничными состояниями, то есть на противопоставлении основной психопатологии двух классов психических нарушений и на сравнении их клинических проявлений[5]5
  Предыдущее обсуждение было сосредоточено прежде всего на дифференциации доступных анализу нарциссических нарушений личности и (недоступных анализу) шизофренических психозов и, в частности, завуалированных или компенсированных случаев последних расстройств, которые нередко называют пограничными случаями.
  На этот раз мы не будем предпринимать детального дифференцирующего сравнения доступных анализу нарциссических нарушений личности с (недоступными анализу) маниакально-депрессивными психозами, даже если определенные колебания в процессе анализа нарциссических нарушений личности действительно можно рассматривать и исследовать в качестве уменьшенных копий маниакально-депрессивного психоза. Но опять-таки по сравнению с условиями, преобладающими в случае шизофрении и пограничных состояний, способность пациента поддерживать нарциссический перенос связана с тем, что его архаичный эксгибиционизм и грандиозность остаются в значительной степени интегрированными в общую структуру связной грандиозной самости и, соответственно, архаичное всемогущество возвеличенного переходного объекта самости остается в значительной степени интегрированным в общую структуру связного идеализированного родительского имаго. Поэтому колебания гипоманиакального возбуждения и депрессивного настроения, возникающие в ответ на трансформации терапевтического переноса, являются исключительно временными, а нарциссический баланс быстро восстанавливается. С другой стороны, при маниакально-депрессивном психозе две основные нарциссические структуры закрепляются ненадежно и готовы рассыпаться под воздействием разных травм. Затем они становятся неспособными сдержать архаичный катексис: эксгибиционизм и напыщенность грандиозной самости начинают затоплять Эго (мания), а всемогущая агрессивность идеализированного родительского имаго разрушает реалистическую самооценку больного (депрессия).


[Закрыть].

Однако случаи, которые будут мною рассмотрены, создают диагностические трудности не только при сопоставлении с психозами, но и в отношении другого конца спектра психопатологических состояний – неврозов переноса. Нужно признать, что из-за комплексности клинических состояний часто бывает сложно сразу решить, следует ли рассматривать данный конкретный случай как относящийся к области нарциссических нарушений. Нарциссические черты обнаруживаются при классических неврозах переноса; и наоборот, механизмы, характерные для неврозов переноса, встречаются и при нарциссических расстройствах, будь то тяжелые психозы или умеренные нарциссические нарушения личности.

Запутанные случаи смешанных форм психопатологии и возникающие вопросы диагностической классификации будут обсуждаться позже (например, в главе 7). Здесь же следует подчеркнуть, что несмотря на многие черты сходства – в клиническом отношении – невроза переноса и нарциссических нарушений, основные патогенные структуры этих двух классов психических расстройств и, следовательно, некоторые важные их текущие проявления не идентичны. Различия можно установить, обратившись к следующим фактам.

В простых случаях невроза переноса психопатология не относится в первую очередь к самости или к архаичным нарциссическим объектам самости. Основная психопатология связана со структурными конфликтами, вызванными (инцестуозными) либидинозными и агрессивными стремлениями, которые проистекают из четко отграниченной, связной самости и направлены на объекты детства, ставшие, по существу, полностью отделенными от самости[6]6
  Вопрос о различиях между архаичным объектом самости (предшественником психической структуры), психической структурой и настоящим объектом рассмотрен в главе 2.


[Закрыть]. С другой стороны, основная психопатология нарциссических нарушений личности относится в первую очередь к самости и архаичным нарциссическим объектам. Эти нарциссические конфигурации связаны причинно-следственными отношениями с психопатологией в нарциссической сфере следующими двумя способами: (1) они могут быть недостаточно катектированы и, таким образом, подвержены временной фрагментации; (2) даже если они достаточно катектированы или гиперкатектированы и благодаря этому сохраняют свою связность, они не интегрированы с остальной личностью, а потому зрелая самость и другие аспекты зрелой личности лишены достаточного или надежного притока нарциссических инвестиций.

В простых случаях невроза переноса Эго реагирует тревогой на опасности, которым оно ощущает себя подверженным, когда ему угрожает прорыв запретных (инцестуозно-эдиповых или доэдиповых) объектно-инстинктивных стремлений. Опасность может восприниматься либо как угроза физического наказания, либо как угроза эмоционального или физического отвержения (то есть как страх кастрации, или страх потерять любовь объекта, или страх потерять сам объект [Freud, 1926]). С другой стороны, при нарциссических нарушениях личности тревога Эго связана прежде всего с осознанием им уязвимости зрелой самости; опасности, с которыми оно сталкивается, относятся либо к временной фрагментации самости, либо к вторжениям в ее область архаичных форм субъектно ограниченной грандиозности или архаичных нарциссически возвеличенных объектов самости. Таким образом, основным источником дискомфорта являются последствия неспособности психики регулировать самооценку и поддерживать ее на нормальном уровне, а специфические (патогенные) переживания личности, соответствующие этому центральному психологическому дефекту, относятся к нарциссической сфере и имеют диапазон, простирающийся от тревожной грандиозности и возбуждения, с одной стороны, до легкого смущения и застенчивости либо до сильнейшего чувства стыда, ипохондрии и депрессии – с другой.

Пациенты, основная психопатология которых лежит в области нарциссических нарушений личности, помимо только что упомянутого специфического психического дискомфорта, по-видимому, подвержены также страху потерять объект или любовь объекта и страху кастрации. Кроме того, можно утверждать – с определенными на то основаниями, – что если главным источником дискомфорта при неврозах переноса является страх кастрации, а за ним (с точки зрения важности и распространенности) следуют страх потерять любовь объекта и страх потерять объект, то при нарциссических нарушениях личности порядок обратный, то есть первым по частоте и важности является страх утраты объекта, последним – страх кастрации.

Хотя такая сравнительная формулировка в целом верна, тем не менее она является неполной и поверхностной. Преобладание (1) чувства стыда, (2) переживаний потери любви объекта и (3) потери объекта при нарциссических нарушениях над (а) чувством вины и (б) страхом кастрации, переживаемых при неврозах переноса, не является всего лишь психологическим диагностическим фактом, которому нельзя дать дальнейшего объяснения – оно является прямым следствием важнейшего обстоятельства, что объекты самости, играющие главную роль в психопатологии нарциссических нарушений, не эквивалентны объектам при неврозах переноса. Объекты при нарциссических нарушениях личности архаичны, нарциссически катектированы и предструктурированы (см. главу 2). Угрожают ли они наказанием, лишением любви или же сталкивают пациента с фактом их временного отсутствия или постоянного исчезновения – результатом всегда является нарциссический дисбаланс или дефект пациента, который связан с ними самыми разными способами, а сохранение им связной самости и самооценки, а также удовлетворительных отношений с идеалами, выступающих в качестве средств для достижения цели, зависит от их присутствия, их подкрепляющего одобрения[7]7
  Можно сказать, что в некоторых случаях снижение самооценки пациента объясняется не потерей любви объекта, а потерей восхищения со стороны объекта.


[Закрыть] или иных способов нарциссической подпитки. При неврозах же переноса аналогичные психологические события приводят к страху наказания объектом, который катектирован объектно-инстинктивной энергией (то есть объектом, который воспринимается как отделенный и независимый), к напряжению, порождаемому страхом безответной любви, к перспективе страдать от одиночества и страстно желать отсутствующего объекта и т. п. – наряду с непременно вторичным снижением самооценки.

Каким же образом все эти предшествовавшие рассуждения помогут нам в оценке предъявляемых пациентом жалоб? Другими словами, каким образом мы можем поставить сначала психоаналитический диагноз, чтобы приспособить нашу психоаналитическую стратегию (направление наших интерпретаций) к конкретным требованиям психологического нарушения? Как мы можем узнать, что расстройство пациента относится к области нарциссических нарушений личности, а не к области обычных неврозов переноса?

Излагавшийся выше подход к разграничению психозов и пограничных состояний, с одной стороны, и нарциссических нарушений личности – с другой, применим также и здесь: разграничение должно быть прежде всего основано на метапсихологическом понимании аналитиком основной психопатологии, а не на изучении им внешних проявлений.

Не подлежит сомнению, что наличие выраженных психоневротических торможений и симптомов (фобий, навязчивых идей и действий, истерических проявлений) может указывать на невроз переноса, тогда как расплывчатые жалобы на депрессивное настроение, отсутствие интереса и инициативности в сфере работы, тусклость переживаний в отношениях с другими людьми, обеспокоенность пациента своим физическим и психическим состоянием, разнообразные извращенные наклонности и т. п. будут указывать на область нарциссических нарушений. Однако эти внешние жалобы не являются надежным ориентиром. Иногда через какое-то время за расплывчатыми жалобами на отсутствие инициативы или интереса аналитик может выявить четко выраженные торможения или фобии; или, что бывает даже еще более часто, он обнаружит наличие диффузной нарциссической уязвимости, выраженных дефектов самооценки или ее регуляции или обширные нарушения в системе идеалов пациента, несмотря на то, что первоначально тот жаловался на определенные торможения, на имеющую четкие границы тревогу и прочие нарушения, которые, казалось бы, заставляли отнести данное расстройство к области неврозов переноса.

Следует еще раз подчеркнуть, что внешние проявления при нарциссических нарушениях личности не являются надежным ориентиром при ответе на главный диагностический вопрос: лечить или не лечить данного пациента с помощью психоанализа. Однако, высказав это предостережение, я должен – прежде чем снова сделать акцент на единственно надежном решении диагностической проблемы – перечислить некоторые синдромы, встречающиеся в тех случаях, когда психопатология нарциссической личности выражена наиболее четко и ярко. В таких случаях пациент может предъявлять следующие жалобы и демонстрировать следующие патологические особенности: (1) в сексуальной сфере – извращенные фантазии, отсутствие интереса к сексу; (2) в социальной сфере – торможения в работе, невозможность устанавливать и поддерживать серьезные отношения, правонарушения; (3) в сфере проявляемых в поведении личностных особенностей – отсутствие юмора, отсутствие эмпатии к нуждам и чувствам других людей, отсутствие чувства меры, склонность к неконтролируемым приступам гнева, патологическая ложь; (4) в психосоматической сфере – ипохондрическая озабоченность своим физическим и психическим здоровьем, вегетативные нарушения в различных системах органов.

Хотя эти жалобы и синдромы действительно часто встречаются в случаях нарциссических нарушений личности и хотя опытный психоаналитик, тщательно изучив жалобы пациента, может заподозрить наличие скрывающегося за ними нарциссического нарушения личности, главный диагностический критерий должен основываться не на оценке предъявляемой симптоматики и даже не на оценке анамнеза, а на особенностях спонтанно развивающегося переноса. Поскольку эта монография, по сути, посвящена рассмотрению специфических переносов (или структур, напоминающих перенос), которые мобилизуются в процессе анализа нарциссических нарушений личности, предыдущее утверждение ведет нас прямо в центр настоящего исследования.