Текст книги "Все о здоровье ваших ног. От младенчества до старости"

Автор книги: Гленн Коуплэнд

Соавторы: Стэнли Соломон
сообщить о нарушении

Текущая страница: 3 (всего у книги 19 страниц) [доступный отрывок для чтения: 7 страниц]

Глава 3
Бурсит и другие заболевания большого пальца стопы

Термин «бурсит» означает воспаление околосуставных серозных сумок. Причиной данной группы заболеваний являются травмы, микротравматизация, а также распространение воспалительного процесса с окружающих тканей. Бурсит большого пальца стопы – это воспаление плюснефалангового сустава, возникающее как следствие вальгусной деформации большого пальца и характеризующееся появлением безболезненного (на начальных этапах) опухолевидного образования («шишки» или «косточки») на наружной стороне большого пальца ноги. Человечество с незапамятных времен страдает от этого недуга. К примеру, если вы внимательно изучите древнеегипетские медицинские трактаты, то встретите там описание и бурсита, и других деформаций стопы.

В XIX в. хирурги начали применять свои методы для лечения подобных образований, но редко добивались успеха. Дело в том, что они применяли для ног те же хирургические методы, что и для операций на кистях, но ведь человек не ходит на руках. В отличие от ноги рука не предназначена удерживать вес человека, и поэтому при операции не принималось в расчет, что больная стопа должна выдерживать большие нагрузки. К тому же в те времена уделялось мало внимания стерилизации инструментов и дезинфекции операционной, и многие пациенты после операций не выживали.

Сказки про «шишки»

Вопреки распространенному мнению «шишки» на большом пальце редко возникают из-за неудобной обуви, хотя она и может ускорить их появление. Тем не менее во многих медицинских словарях написано: «вызывается плохо подобранной обувью». Почему же тогда у многих африканцев, никогда в жизни не носивших ботинки, есть бурсит? Другим ошибочным мнением является то, что данное заболевание можно вылечить только с помощью болезненной операции с долгим сроком восстановления. Не так давно у меня была молодая пациентка, которая откладывала визит к ортопеду в течение нескольких месяцев из-за того, что боялась, что я назначу ей операцию, хотя я и не собирался этого делать. Вы узнаете из этой главы, что большая часть бурситов может быть вылечена без хирургического вмешательства. Да и операции в наши дни выполняются с использованием сложных технологий, так что почти безболезненны, и срок восстановления после них весьма короткий.

Почему развивается бурсит большого пальца стопы

Как уже отмечалось, причиной возникновения бурсита первого пальца стопы является вальгусная деформация (hallux valgus) – можно перевести как: большой палец (hallux), который отклонился от средней линии (valgus). Проще говоря, сустав большого пальца искривляется: на рис. 3.1 показано, чем положение больного сустава отличается от положения здорового. В первую очередь происходит отклонение большого пальца кнаружи (вальгусное отклонение), деформируется передний отдел стопы, нарушается амортизация. По мере прогрессирования заболевания начинает страдать хрящ, развивается деформирующий артроз плюснефаланговых суставов, появляется хронический бурсит, головка I плюсневой кости разрастается («косточки» на первых пальцах стопы), появляется поперечная распластанность стопы. Возникают боли по подошвенной поверхности стоп в области головки I плюсневой кости. Появляются изменения поперечного свода стопы, нагрузка переносится на головки средних плюсневых костей. На подошвенной поверхности стопы образуются натоптыши, омозолелости, затрудняющие ходьбу из-за резкой болезненности.

Рис. 3.1. Формирование бурсита большого пальца

Обширные научные исследования по поиску причин и методов лечения деформации плюснефаланговых суставов были начаты несколько десятилетий назад, когда стало ясно, что даже после операций могут случаться рецидивы. В конце концов врачи обнаружили, что у всех больных бурситом были также проблемы с пронацией стопы. Сначала ученые считали, что такие нарушения вызывает бурсит или, другими словами, вальгусная деформация большого пальца отрицательно влияет на биомеханику стопы (у человека изменяется походка, чтобы не травмировать большой палец). Но вскоре истина была установлена: нарушение пронации вызывает появление бурсита.

Меня часто спрашивают, не наследственное ли это заболевание. Допустим, у ваших бабушки и мамы были «косточки» на больших пальцах. Значит ли это, что вы тоже не устоите перед недугом? На этот вопрос нет точного ответа, но определенно известно, что если вы будете заботиться о своих ногах, то «косточки» не появятся. Форма вашей стопы определена генетически, так же как и цвет волос, глаз, кожи. А значит, существует предрасположенность к тем или иным заболеваниям. Но наблюдение у врача и хороший уход сильно уменьшают такую вероятность. Особенно это верно в отношении женщин: если вы постоянно носите высокие каблуки, то шансы, что у вас сформируется данное заболевание, очень высоки.

Как правило, к формированию данной патологии приводят два нарушения биомеханики: комбинация нарушения пронации и слишком большая подвижность I плюсневой кости. Если оба эти отклонения присутствуют, плюснефаланговый сустав большого пальца подвергается воздействию избыточного давления в момент, когда нога готова оттолкнуться от земли. Сухожилия большого пальца вынуждены растягиваться, чтобы противодействовать напряжению и для ограничения подвижности сустава. То, что сухожилия все время находятся в растянутом состоянии, и заставляет большой палец выгибаться наружу, так что кончик пальца смотрит в сторону мизинца (см. рис. 3.1). Фаланги большого пальца давят на I плюсневую кость, и она тоже смещается наружу. Таким образом проксимальная фаланга и плюсневая кость образуют форму, напоминающую дугу. Человека, страдающего бурситом большого пальца стопы, можно обнаружить по слишком сильно выступающей косточке большого пальца – это результат действия сил, которые не могут сбалансировать друг друга, не вызвав деформацию.

Существует три основных стадии бурсита: начальная, средняя и тяжелая. Эти названия никак не относятся к тому, насколько сильна боль, или к степени повреждения сустава. Они лишь описывают степень искривления стопы. Некоторые другие патологии большого пальца вообще не вызывают деформации, но причиняют гораздо большие мучения.

После проведения тщательного компьютерного анализа походки мы можем с уверенностью утверждать, что бурсит вызывается избыточной пронацией переднего отдела стопы. Чрезмерные нагрузки на большой палец вызывают силу противодействия в плюсневой кости, и происходит постепенное искривление. После нескольких лет такая противодействующая сила разворачивает большой палец ко второму, а потом большой палец может даже расположиться на соседнем пальце. Для того чтобы при лечении не применять хирургическое вмешательство, мои коллеги в течение долгих лет использовали ортопедическую обувь и вставки для того, чтобы изменить направление действия механических сил. Я надеюсь, что скоро хирургия в вопросах лечения данной патологии станет всего лишь историческим фактом. Если компьютеры позволят нам создавать подходящие корректоры, то операции мы будем применять только в самых тяжелых случаях.

Еще один миф, который я хочу опровергнуть, касается отложения кальция. Всего 2 % людей из североамериканской популяции страдает от избыточного отложения кальция в суставах большого пальца, так что роль этого процесса явно переоценена. Поверьте мне, что «косточки» на ногах никак не связаны с количеством кальция в организме. Это не более чем искривление сустава, вызванное нарушениями в биомеханике ходьбы. Положение плюсневой и фаланговой костей при бурсите меняется весьма существенно, особенно там, где они формируют сустав. Так что нехватка или переизбыток кальция тут ни при чем.

Лечение бурсита

Понятно, что чем меньше деформирован сустав, тем проще его вылечить. Небольшая деформация не причиняет боли и неудобства, лечится с помощью ортопедических стелек, которые не допускают чрезмерной пронации и, следовательно, предотвращают дальнейшее искривление сустава.

Так как бурсит – это заболевание сустава, и область сустава при воспалении может болеть очень сильно, особенно если вы ее постоянно травмируете (например, узкой обувью), то во время лечения даже начальной стадии заболевания могут потребоваться противовоспалительные препараты.

Мы поговорим о противовоспалительных препаратах позже, хочу лишь указать, что я их использую с большой осторожностью, только чтобы снять воспаление, но никак не для того, чтобы полностью вылечить. Я так поступаю не только потому, что эти лекарства имеют много побочных эффектов, но и так как они не лечат основные причины заболеваний. Необходимо в первую очередь бороться с биомеханическими нарушениями, а противовоспалительные препараты здесь бессильны.

Внутритканевые инъекции относятся к той же категории, что и лекарства. Инъекции быстро снимают резкую боль, но у этого метода имеется много противопоказаний. Многие врачи согласны, что инъекции в область любого сустава, включая и сустав большого пальца, ускоряют износ хрящевой ткани, и выгода от снятия боли на короткий период времени того не стоит. Любая такая процедура производится только после того, как пациент узнает о том, чем она вредна.

Многие люди уверены, что удобная обувь навсегда избавит их от проблем и болей, вызванных деформацией. Вы теперь знаете, что не обувь вызывает данное заболевание. Но если деформация уже появилась, лучше носить свободную обувь, чтобы не травмировать область сустава. Хочу еще раз подчеркнуть, что, хотя удобная обувь на какое-то время и избавит от боли, она не решит основных биомеханических проблем. Только специальная ортопедическая обувь поможет вам избавиться от заболевания.

Еще несколько слов об обуви. Если у вас есть проблемы с биомеханикой стопы, но вы продолжаете постоянно носить обувь на высоких каблуках, то серьезных заболеваний вам не избежать.

«Выравнивание» пальца

К сожалению, многие из моих пациентов обращаются к врачу, когда заболевание уже перешло в тяжелую стадию и обычные методы лечения больше не подходят. Тогда существует только два выхода – либо ходить всю жизнь в ботинках большого размера, либо сделать операцию.

За последний год в технологии таких операций произошли большие изменения. Раньше хирурги использовали всего одну схему. Пациента госпитализировали, делали операцию под общим наркозом, через десять дней выписывали, а ходить человек начинал только два месяца спустя. Сейчас же почти все операции делают под местным наркозом. Потом нога надежно фиксируется, и пациента отправляют домой, не оставляя в больнице. Время восстановления зависит от многих факторов, но оно стало гораздо короче.

Сейчас в хирургии стопы стали применять современные материалы. Вы, наверное, знаете, что такие материалы уже давно применяют при операциях на коленном и плечевом суставе, в брюшной полости. С 1990 г. их используют и в хирургии стопы. Я верю, что будущее – за этой технологией, так как она позволяет делать гораздо меньшие разрезы тканей, а значит, меньше травмирует организм. Хирург использует инструменты меньшего размера непосредственно в области повреждения, не затрагивая окружающие ткани.

Прежде чем я перейду к технике операции, надо описать, как же выглядит и где расположен плюснефаланговый сустав большого пальца ноги. Как вы видите на рис. 3.1, фаланга большого пальца продолжает I плюсневую кость, образуя практически прямую линию, когда нога неподвижна. Когда хрящ в порядке, большой палец может сгибаться под углом около 45°. Но это не так, если кость деформирована.

Две основных проблемы, которые причиняют боль при бурсите: травмирующее ткани и приводящее к воспалению расположение плюсневой кости и фаланги, находящихся под углом друг к другу, а также состояние хрящевой ткани. При многих деформациях на большом пальце «косточка» не образуется, но хрящевая ткань сильно изнашивается, и сустав изменяет положение. В результате большой палец становится менее подвижным. Такая патология называется hallux limitus – ограничение подвижности большого пальца стопы. Когда же заболевание зашло слишком далеко, возникает состояние, называемое hal-lux rigidus – болезненная ригидность первого плюснефалангового сустава.

Когда хрящ полностью изнашивается, сустав становится совсем неподвижным, так как плюсневая и фаланговая кость срастаются. Сустав перестает существовать. На рентгеновских снимках мы увидим одну длинную кость, и хотя боли проходят, сустав больше двигаться не может. Стопа частично теряет подвижность.

Только после тщательного изучения состояния сустава (наружного осмотра и проведения рентгенологического исследования) хирург принимает решение, как именно делать операцию. Выбор тактики оперативного вмешательства зависит от степени повреждения сустава и наличия воспаления.

Ограничение подвижности и ригидность первого плюснефалангового сустава

Эти патологии могут возникать как сами по себе, так и сопровождать бурсит. В любом случае они причиняют много неприятностей. Их можно лечить с помощью противовоспалительных средств, физиотерапии или ортопедической обуви, но без хирургического вмешательства не обойтись, если боль становится невыносимой.

Данные заболевания возникают из-за повреждения суставных поверхностей, или остеоартроза. Вот вам пример того, что нарушения в биомеханике могут быть очень болезненными. Практически всегда причина заболевания – избыточная пронация и неправильное распределение нагрузки, так что вся она приходится на большой палец, на сустав, который для этого не предназначен. Боль возникает потому, что хрящи на концах костей изнашиваются очень быстро. И в результате кости трутся друг о друга, а это вызывает воспаление сустава. Здесь можно провести аналогию с механизмом, в шестеренку которого насыпали песок.

Боль в суставе большого пальца часто ошибочно объясняют подагрой или ревматоидным артритом. Но в 99 % случаев в этом повинен остеоартроз. Печально видеть, когда больного лечат от подагры, хотя этот диагноз не подтвержден даже результатами исследований. Про это заболевание я расскажу в главе 10-й, хотя подагра и принадлежит к классу системных заболеваний, а не к нарушениям биомеханики.

Безоперационное лечение ограничения подвижности и ригидности первого плюснефалангового сустава возможно, оно похоже на то, как мы лечим легкие формы бурсита, и весьма эффективно, если заболевание обнаружили на ранней стадии. Несмотря на это, если деформация обширна, а боли слишком сильны, хирургическое вмешательство необходимо. Для этого в настоящее время используется три вида операций.

В 70-е и 80-е гг. ХХ в. очень популярным было использование протеза сустава большого пальца из силастика. К сожалению, потом выяснилось, что данные имплантаты могут быть очень опасны для здоровья пациента, поэтому их использование сейчас сокращено.

Послеоперационный уход

В наше время после операций на большом пальце пациентов выписывают из больницы, но не надо думать, что рана чудесным образом заживет сама собой. Больные должны следовать строгим правилам в период восстановления. Запрещено заниматься спортом и активно двигаться. Так как эти правила сильно меняются в зависимости от того, какая именно была сделана операция, я не буду вдаваться в подробности, что можно делать, а чего нельзя. Хочу только подчеркнуть, что очень важно как можно чаще бывать у врача, особенно у вашего хирурга. Легко догадаться, что чем более сложной была операция, тем больше времени займет восстановление. И естественно, вы не сможете участвовать в забеге на 10 км сразу после выписки. Но если вы будете четко следовать советам своего врача, то сможете вернуться к нормальной жизни в течение нескольких недель.

Заключение

Независимо от того, насколько далеко зашло заболевание, лечение с помощью ортопедической обуви необходимо, чтобы исправить нарушенную биомеханику и не допустить дальнейшую деформацию сустава. Лечение же с помощью лекарственных методов не принесет видимого результата, только если это не системное заболевание (псориаз, подагра или ревматоидный артрит).

Необходимо поддерживать постоянную связь со своим врачом-ортопедом. Вы должны точно знать, какой сустав и каким методом хирург собрался оперировать. Не забудьте сказать доктору, что именно вы ожидаете от лечения.

Пациент всегда ждет, что его артрит будет полностью вылечен. Даже если врач и не говорит этого, люди считают, что после операции сустав станет полностью здоровым. Больные редко спрашивают о побочных эффектах лечения. Либо они не думают, что это возможно, либо просто не хотят знать. Врач же может забыть предупредить пациента о негативных эффектах или просто посчитает, что больной все равно этого не поймет. И в результате после операции пациент надеется увидеть здоровый палец, который не болит и свободно двигается, а получает совсем не то, что ожидал. Он или она вдруг замечает, что палец потерял часть своей подвижности, и проклинает операцию. Хирург же говорит, что операция прошла просто замечательно, ведь его главной целью было устранить боль в суставе.

Вывод таков: если вы пациент, то не стесняйтесь задавать любые вопросы, которые приходят вам на ум. Если вы врач, то объясните больному, что это за заболевание, как будет проходить лечение и какие существуют побочные эффекты. Эти простые правила существенно уменьшат количество разочарований.

Глава 4
Заболевания переднего отдела стопы

Напомню вам, что передний отдел стопы состоит из: пятиплюсневых костей, двух фаланг большого пальца и трех фаланг каждого из остальных пальцев, суставов, мягких тканей (мышцы, хрящи, сухожилия), нервов и различных сосудов.

Передний отдел стопы – это ваша «рабочая лошадка», так как 75 % времени он соприкасается с поверхностью во время ходьбы и бега. А значит, именно на него приходится основная нагрузка и сотрясения.

Пятка и средняя часть стопы представляют собой крепкую малоподвижную костную структуру, передний же отдел содержит 21 кость, которые весьма сложно соединяются между собой, что и позволяет ноге передвигаться вперед. Поэтому неудивительно, что различные проблемы гораздо чаще возникают именно в этой области стопы, да и при распределении веса большая часть приходится на него. Кажется, что эта система очень хрупкая, но тем не менее только 5 % населения хотя бы раз в жизни ломают палец и менее 1 % – плюсневую кость. Это просто удивительно, особенно если учесть, какие мы с вами недотепы и как мало заботимся о том, чтобы обувь была удобной.

Наиболее частыми заболеваниями переднего отдела стопы являются различные виды мозолей, о чем мы поговорим в другой главе. Существуют и другие проблемы, более интересные и сложные, именно о них я и расскажу вам ниже. Они включают в себя воспаление суставов, связок, хрящевой и нервной ткани, но мало связаны с повреждением костей.

Обычно, когда пациент жалуется на боль в области переднего отдела стопы, врач ставит диагноз – «метатарзалгия». Наверное, многих пугает слово, которое звучит так угрожающе и загадочно. Но метатарзалгия означает всего лишь боль в области плюсневых костей. В общем, врач просто соглашается с больным, что у того болят ноги.

Если бы вы, к примеру, пошли к терапевту и сказали, что у вас болит живот, успокоились бы вы, если бы врач в диагнозе написал «больной живот»? Я думаю, что нет, особенно если бы врач сказал, что причина неясна и надо сделать операцию, чтобы выяснить, в чем тут дело. С ногами то же самое. Не успокаивайтесь на диагнозе «метатарзалгия», это лишь общие слова. Если врач говорит вам, что боль исчезнет сама по себе, не исчезнет вообще или что нужна операция, – бегите подальше от его кабинета, если еще можете, конечно. Обратитесь к специалисту.

Причиной боли может быть и воспаление суставов, и повреждение костей, и целый ряд проблем с мягкими тканями. Лечение конечно же различно для каждого случая. Помните, что боль в этой части стопы редко свидетельствует о каком-то серьезном недуге, и ее легко вылечить.

Головки плюсневых костей

Очень сложно поставить точный диагноз, когда пациент жалуется на боль в области плюсневых костей. Симптомы многих заболеваний очень похожи, и нужен настоящий специалист, чтобы понять, что же произошло на этот раз. Давайте разберем один случай из моей практики.

Одной из причин боли может быть деформация стопы, обусловленная смещением книзу головки плюсневой кости (см. рис. 2.3 и рис. 6.1), которая все время опущена, хотя должна перемещаться вверх и вниз во время ходьбы. Главная причина ее неподвижности – это повреждение плюснефалангового сустава. Головка поврежденной кости находится ниже, чем остальные, поэтому всегда подвергается слишком сильным нагрузкам. Заболевание усугубляется неудобной обувью, особенно обувью на тонкой подошве, так как она практически не поглощает удары во время ходьбы или бега. Но если возникает боль в области головки плюсневой кости, то даже самые удобные ботинки вряд ли вам помогут. Только полное устранение причин заболевания может снять воспаление сустава.

Головки плюсневых костей и проксимальных фаланг пальцев формируют плюснефаланговые суставы. Деформации, приводящие к подошвенному смещению костей, вызывают воспаление и дальнейшее повреждение сустава, развиваются капсулит и синовит. Суставная капсула, прикрепляющаяся вблизи суставных концов сочленяющихся костей, образует замкнутую суставную полость. Капсула состоит из двух слоев: наружный представляет собой плотную фиброзную ткань, внутренний образован синовиальной мембраной, которая выстилает изнутри фиброзный слой и продолжается на поверхности кости, не покрытой хрящом. Воспаление этих тканей называется, соответственно, капсулит и синовит. В нашем случае речь идет о фалангоплюсневом суставе.

Основным симптомом этих заболеваний является боль в области сустава, особенно когда нога наступает на камень: вам кажется, что у вас на подошве огромный синяк. К сожалению, похожие ощущения возникают и при невроме (это заболевание нерва мы обсудим немного ниже). Так происходит из-за того, что воспаленная область расположена около нервного канала. Жертвы этого недуга часто жалуются, что страдания только усиливаются, когда они сидят или лежат, иногда люди даже просыпаются ночью от сильных болей в ступне. Это происходит из-за появления отека вокруг воспаленного места. При ходьбе отек несколько уменьшается и не давит на ту область, где проходит нерв. Ночью ничто не мешает отеку образовываться вокруг сустава, и он сдавливает ткани, окружающие нервный канал. Это и вызывает сильную боль.

Наш старый приятель, избыточная пронация, является основной причиной и этих заболеваний плюсневых костей. В отличие от частного случая – смещения плюсневой кости к подошве, которое вызывает деформацию только их головок, нарушения биомеханики распространяются на всю стопу.

Как вы теперь знаете, при ходьбе вес постепенно перераспределяется от плюсны к мизинцу, а потом далее к большому пальцу. Каждая плюсневая кость принимает нагрузку в определенный период шагового цикла. Значит, когда вы идете или бежите, каждая косточка последовательно выдерживает нагрузку всего вашего тела. Нагрузка приходится на каждую головку кости при каждом шаге.

Вспомните, что при пронации нога «перекатывается» с внешней стороны на внутреннюю. Что-то должно останавливать это движение, иначе наша с вами походка выглядела бы весьма странно, мы бы выкручивали ногу при каждом шаге. Назначение большого пальца – останавливать это движение, в этом месте стопа расширяется, а палец расположен под небольшим углом. Первая и вторая плюсневые кости вместе поглощают излишки силы, выворачивающей стопу внутрь, и перекатывание останавливается. Если пронация нарушена, то нагрузка на эти кости слишком большая, и суставы воспаляются, а большой палец выгибается сильнее. Таким образом постепенно образуется «косточка».

Это действие может вызывать боль в области второй плюсневой кости. Симптомы этой патологии также очень похожи на описанные ранее. Чтобы еще больше усложнить жизнь врача, часто бывает так, что человек страдает сразу несколькими заболеваниями. Головки костей расположены так близко от нервных каналов, что одно заболевание может вызвать другое. К примеру, воспаление плюснефалангового сустава вызывает отек нерва, это уменьшает диаметр канала нерва и ведет к развитию невромы. А симптомы у этих двух заболеваний одинаковы. Поэтому иногда бывает сложно поставить диагноз и назначить правильное лечение.

Среди врачей идут споры, что появляется первым – воспаление кости или неврома. С моей точки зрения, воспаление кости обязательно вызывает неврому, обратный процесс тоже возможен, но так случается гораздо реже.

За время своей практики я хорошо научился ставить диагнозы в подобных случаях. А современное ультразвуковое оборудование теперь позволяет рассмотреть место воспаления. Также большую роль играет осмотр опытного специалиста, который поставит диагноз на основе пальпации (ощупывания больного места) и выявления симптомов, характерных для невромы.