Текст книги "Основы судебно-психиатрической экспертизы"

Автор книги: Елена Новикова

сообщить о нарушении

Текущая страница: 6 (всего у книги 14 страниц) [доступный отрывок для чтения: 6 страниц]

Сверхценные идеи – ложные мысли (суждения, умозаключения), возникающие под влиянием реальных обстоятельств, но, будучи эмоционально очень ярко окрашены, занимающие главенствующее, доминирующее положение в сознании больного. Вследствие чрезмерного эмоционального реагирования значение реального факта (например, нанесенного оскорбления, обиды) настолько резко преувеличивается, что больной утрачивает способность критически отнестись к охватившей его идее.

Навязчивые идеи – мысли, представления, возникающие вопреки желанию субъекта при сохранности критики к ним и попытках борьбы с ними. Именно критическое отношение к навязчивой идее коренным образом отличает ее от бредовой. Если, образно выражаясь, бредовой больной борется за утверждение своей бредовой идеи, то лицо, страдающее навязчивостью, борется против своей навязчивой мысли.

Навязчивые идеи в определенной степени могут наблюдаться и у здоровых людей. У психически больных навязчивые мысли заполняют все содержание мышления и нарушают нормальное его течение. Навязчивые идеи часто трансформируются в навязчивые страхи (фобии) – в боязнь высоты, открытых пространств, закрытых многолюдных помещений, в боязнь покраснеть, заразиться какой-либо опасной болезнью и т. п., в навязчивые сомнения (неуверенность в правильности совершаемых действий), в навязчивые влечения (внезапное желание оскорбить своего начальника, сказать ему гадость, ударить по лицу и т. п.). Такие влечения тягостны для больного, они сопровождаются внутренней борьбой, но, как правило, не выполняются, в чем и состоит их отличие от импульсивных действий. Навязчивые стремления могут проявляться в непреодолимой потребности к частому мытью рук, к счету ступенек лестницы, к произнесению в общественном месте ругательств и т. д.

Навязчивые действия в одних случаях не сопровождаются навязчивыми страхами, в других возникают одновременно с ними или навязчивыми сомнениями и складываются в ритуалы – систему последовательно совершаемых действий, имеющих значение заклинания, магического предотвращения мнимых неприятностей, неудач, несчастий, трагических событий и т. д.

Судебно-психиатрическое значение расстройств мышления очень велико, так как нарушения ассоциативного процесса неизменно сказываются и на качестве показаний, и на поведении больных, а бредовые идеи могут приводить к совершению общественно опасных действий (вплоть до причинения тяжкого вреда здоровью и лишения жизни) в отношении как окружающих больного лиц, так и его самого. При этом особую опасность среди других видов бреда представляют бредовые идеи преследования и физического воздействия, когда такой больной становится «преследуемым преследователем». К не менее серьезным разным последствиям могут приводить действия больных с бредом ревности. Сложные конфликтные ситуации с вовлечением в бредовую орбиту большого числа лиц могут создавать больные с бредом изобретательства, реформаторства, с сутяжным и некоторыми другими видами бредовых расстройств, а больные с бредом греховности, самообвинения часто проявляют склонность к совершению самоубийств.

Нарушения эмоциональной сферы

Эмоция – психический процесс, представляющий собой непосредственное переживание, которое выражает субъективное отношение человека к окружающим явлениям действительности и к самому себе. В психологии природа эмоций, причины их возникновения трактуются по-разному. Так, например, существуют физиологически-активационно-когнитивная теория, теория дискретных эмоций, рационально-эмотивная теория (Изарт, 1980; Эллис, Бек 1964–1978, 1979; и др.). Все они, скорее, не исключают, а дополняют одна другую, рассматривая взаимосвязанные факторы в их разных соотношениях, последовательности и приоритетности. Однако в любом случае при рассмотрении эмоций неопровержимой оказывается их тесная связь с потребностями. Согласно концепции П.В. Симонова (1970) эмоциональные состояния определяются качеством и интенсивностью активной потребности индивида и оценкой, которую он дает вероятности ее удовлетворения. Оценку этой вероятности человек производит на основе врожденного и ранее приобретенного индивидуального опыта, непроизвольно сопоставляя информацию о средствах, времени, ресурсах, предположительно необходимых для удовлетворения потребности, с информацией, поступающей в данный момент. Таким образом, сознавая или не сознавая, человек постоянно сравнивает информацию о том, что требуется для удовлетворения потребности, с тем, чем он располагает, и в зависимости от их соотношения испытывает различные эмоции. Иными словами, появление и содержание эмоций в значительной мере определяются недостатком или избытком информации на пути к удовлетворению потребности. Если информация о возможности удовлетворения потребности недостаточна или неопределенна, возникают отрицательные эмоции; если субъективно вероятность удовлетворения потребности велика – появляются эмоции положительные. Когда потребности у человека нет, то и эмоции он не испытывает; не возникают они и тогда, когда имеется полная возможность для реализации потребности (цит. по: Е.И. Рогов, 2000).

Эмоция в узком значении слова трактуется как непосредственное переживание, испытываемое в ответ на складывающееся или вероятно ожидаемое событие, предвосхищающее его результат. Эмоции могут быть стеническими, стимулирующими деятельность, и астеническими, приводящими к скованности, пассивности, упадку сил.

Будучи обобщенной, интегративной оценочной реакцией на пути к удовлетворению потребности, эмоции мобилизуют энергетический ресурс всего организма, всех его органов и систем. Это приводит к изменениям сердечной деятельности, дыхания, выделения, к резко выраженным сосудистым, кожным, зрачковым реакциям, к изменению содержания в крови сахара, холестерина, адреналина и т. д.

При всем исключительном многообразии эмоций их делят на положительные (удовлетворенность, наслаждение, радость, веселье, восхищение, восторг и т. п.) и отрицательные (волнение, опасения, уныние, печаль, тоска, страх, ужас и т. д.). Существуют и так называемые нейтральные эмоции, но они обычно не играют определяющей роли. Скорее, наибольшее приспособительное значение имеют отрицательные эмоции (волнение, опасение, страх), поскольку именно они приводят к мобилизации всех сил организма и щедрости его реакций, к готовности «на всякий случай» в условиях тревожной неопределенности.

Помимо низших эмоций (эмоций-ощущений), существующих и у животных и обусловленных стремлением к удовлетворению элементарных потребностей (в пище, самозащите, продолжении рода), человеку свойственны и эмоции высшего порядка – относительно устойчивые свойства личности, отвечающие социальным потребностям и получившие название собственно чувств. К таким сугубо человеческим чувствам относят интеллектуальные (гностические), выражающие радость познания, удовлетворение процессом и результатами своего труда; эстетические чувства, связанные с постижением прекрасного, возвышенного, комического или трагического, с наслаждением произведениями литературы, искусства: театра, кино, музыки, живописи, скульптуры и т. п.; морально-этические чувства, выражающие отношения между людьми (речь идет о таких остро переживаемых человеком нравственных категориях, как чувство долга, совести, стыда; как честность, порядочность или, наоборот, неискренность, хамство, подлость, предательство и т. п.).

Эмоции отличаются богатыми внешними проявлениями, способными отражать самые тонкие оттенки тех или иных переживаний. Это выразительные движения и выражение глаз, мимика, позы, жесты, телодвижения (пантомимика), модуляции голоса. Даже то, как молчат два человека, может быть наполнено глубоким эмоциональным содержанием. Применительно к эмоциональным реакциям, отношениям, состояниям в психологии выделяют следующие виды.

Аффект (физиологический) – наиболее мощная эмоциональная реакция в виде сильного, бурного и относительно кратковременного эмоционального переживания; стресс – состояние острого психического и физиологического напряжения, неспецифическая ответная реакция на экстремальное воздействие в сложных, трудных условиях, способная как дезорганизовать, так и активизировать деятельность человека; фрустрация – психическое состояние, возникающее в ситуации конфликта, когда удовлетворение потребности наталкивается на труднопреодолимые, непреодолимые (или субъективно так воспринимаемые) препятствия на пути к достижению необходимой цели; страсть – сильное, длительное, устойчивое, всеохватывающее чувство, предметно и избирательно определяющее направление мыслей и поступков человека.

Наряду с указанными состояниями, которые представляют специальный интерес для психологов, в психиатрии особую роль играет настроение – более или менее стабильный эмоциональный фон, устойчиво сохраняющийся на протяжении достаточно длительного времени и оказывающий заметное влияние на все психические процессы. Настроение и в норме характеризуется колебаниями в связи с многочисленными впечатлениями и переживаниями; в случаях же патологии оно может быть неадекватным, не соответствующим окружающей обстановке, изменяться в сторону резкого повышения или понижения, состояния раздраженности или равнодушия, отупения, полного бесчувствия.

Пожалуй, нет ни одного психического заболевания, при котором в той или иной форме не нарушалась бы эмоциональная сфера, изменения которой могут выступать в качестве ведущей симптоматики при различных психических расстройствах. Среди нарушений эмоциональной сферы выделяют следующие виды.

Эксплозивность – эмоциональная возбудимость, вспыльчивость, взрывчатость, гневливость, когда по обычно незначительному поводу больной реагирует бурной эмоциональной вспышкой.

Аффект – крайняя степень эксплозивности. Он может быть физиологическим, обусловленным соответствующей ситуацией, не сопровождается психотической симптоматикой и потому рассматривается как крайнее проявление психической нормы. И хотя при физиологическом аффекте наблюдается некоторое снижение волевых задержек, самоконтроля, при нем нет глубоких изменений сознания и последующей амнезии, а способность подавлять неадекватные действия в значительной мере определяется морально-этическими качествами личности. В противоположность физиологическому различают патологический аффект – кратковременное болезненное психическое расстройство, возникающее в ответ на интенсивную внезапную психическую травму. Патологический аффект проявляется в виде бурного аффективного разряда (гнева, ярости, ужаса, отчаяния), сопровождаемого глубоким помрачением сознания, двигательным возбуждением, автоматизмом действий. У больного нарушается ориентировка в окружающем, появляется неуправляемый вихрь мыслей, бессвязная речь, теряется способность осознавать свое состояние и руководить своими действиями. В заключительной части патологического аффекта наступает состояние резкого физического и психического истощения, расслабленности, безразличия, часто глубокий сон, по выходе из которого наблюдается амнезия.

Маниакальное состояние (маниакальный синдром; мания) – возникающее на болезненной почве резко повышенное настроение, вплоть до необузданного веселья, характеризующееся хорошим самочувствием, жизнерадостностью, повышенной психической активностью, расторможенностью влечений, ускоренным мышлением с выраженной отвлекаемостью, стремлением к шуткам, остротам, песням, танцам, переоценкой своих возможностей, склонностью к постоянной деятельности и совершению необдуманных поступков, а также с отсутствием осознания имеющейся болезни. Такое состояние, имеющее длительный и устойчивый характер, может наблюдаться в маниакальной фазе маниакально-депрессивного психоза, при некоторых формах шизофрении, ряде органических заболеваний головного мозга.

Депрессивное состояние (депрессивный синдром, депрессия). Состояние, противоположное предыдущему. Характеризуется подавленным, угнетенным или тоскливым настроением, иногда с чувством тревоги; снижением самооценки, психической активности, двигательной заторможенностью и различными соматическими нарушениями (потерей аппетита, похуданием, запорами, изменением ритма сердечной деятельности и пр.). В тяжелых случаях ощущение тоски настолько тягостно и невыносимо, что больные стремятся покончить жизнь самоубийством. Тоскливость может усиливаться до такой степени, что психическая и физическая заторможенность переходит в резко выраженное возбуждение, когда больные начинают метаться, порываются куда-то бежать, наносят себе повреждения, могут совершить самоубийство. При любых формах проявления депрессии самоубийству нередко способствует возникновение бредовых идей соответствующего содержания (ипохондрических, самообвинения, греховности, самоуничижения и пр.).

Состояние депрессии, помимо депрессивной фазы маниакально-депрессивного психоза, может наблюдаться при некоторых формах различных заболеваний (шизофрении, сосудистых, инволюционных психозах, реактивных состояниях).

Эйфория – обусловленное болезнью неадекватно (немотивированно) повышенное, благодушное настроение, сочетающееся с беспечностью, довольством, безмятежным блаженством. Повышение настроения при эйфории обычно не достигает брызжущей веселости, как это бывает у маниакальных больных, не сопровождается оживлением интеллектуальных процессов, речевым, двигательным возбуждением и стремлением к деятельности. Наблюдается чаще при органических заболеваниях (прогрессивный паралич, сосудистые поражения, опухоли мозга и др.), а также в состояниях алкогольного или наркотического опьянения.

Дисфория – немотивированное злобно-тоскливо-раздражительное настроение, проявляемое в повышенной чувствительности к любому внешнему раздражителю, в недовольстве собой и окружающими, в неприязни к ним, в стремлении к конфликтам и проявлениям агрессии. Дисфория носит устойчивый характер; иногда злоба и тоска могут сочетаться со страхом. Больной эмоционально напряжен, не находит себе места, ничем не занимается, он мрачен, угрюм, язвителен, придирчив, по любому поводу вступает в пререкания и ссоры, склонен к жестокости и разрушительству, что нередко может приводить к возникновению криминальных ситуаций.

Дисфории возникают внезапно, часто без видимого повода, длятся периодически, продолжаясь в течение от нескольких дней (реже часов) до нескольких недель, и столь же внезапно прекращаются. Часто наблюдаются при эпилепсии, черепно-мозговых травмах и других органических поражениях мозга, при некоторых видах психопатий, а также – в период абстиненции – у алкоголиков и наркоманов.

Эмоциональная лабильность – легкая подвижность, нестабильность эмоций, неожиданные переходы от повышенного к пониженному настроению, неустойчивость эмоций с резко выраженными проявлениями, когда по самым незначительным, подчас ничтожным поводам человек от состояния спокойствия легко переходит к раздражительности, от нее – столь же легко к состоянию умиления, слезливости, начинает ощущать «ком в горле», может всплакнуть и, довольно быстро успокоившись, тут же перейти к веселости, к патетике и т. п. Такие состояния в крайней степени выраженности, когда эмоциональные реакции человека можно незначительными вербальными или иными воздействиями извне направлять в любое русло, получило название эмоционального недержания, или эмоционального слабодушия. Эти состояния могут наблюдаться при сосудистых, травматических поражениях мозга и некоторых других заболеваниях. Однако далеко не все авторы считают нужным проводить грань между эмоциональной лабильностью и эмоциональным слабодушием.

Амбивалентность эмоций – двойственность, противоречивость, раздвоение эмоциональной реакции на одно и то же лицо, явление, событие, к которому больной в один и тот же момент испытывает прямо противоположные чувства (любовь и ненависть, радость и печаль, восторг и горе и т. п.). Это находит внешнее проявление, например, в том, что больная в истерическом состоянии с восторженно-экстатическим выражением лица принимает трагические позы и при этом хохочет и рыдает одновременно.

Неадекватность эмоций – несоответствие эмоциональной реакции вызвавшему ее раздражителю, какому-либо внешнему обстоятельству. Больные плачут или смеются в неподобающих ситуациях. Так, больная, сообщая о трагической гибели своего ребенка, со смехом рассказывает о ней как о забавной истории. Другой больной, спокойно констатируя смерть близкого друга и его похороны, вместе с тем горько плачет, что не смог принести домой кусок недоеденного им пирога с поминального стола. Вообще неадекватность эмоций нередко проявляется в том, что раздражитель крайне незначителен, порой ничтожен, а эмоциональная реакция на него несоразмерно бурная.

Эмоциональная тупость – прогрессирующее обеднение эмоциональной сферы, угасание чувств, душевная опустошенность, состояние, в котором преобладают вялость, безразличие к окружающему, исчезновение привязанностей, черствость, сухость, холодность, равнодушие ко всему, в том числе к интересам близких и к своей собственной судьбе. Больные испытывают чувство «душевной пустоты», глубокой апатии, сопровождающейся безынициативностью и бездеятельностью. Это состояние получило название «апатико-абулический синдром». Описанная картина глубокой эмоциональной опустошенности с утратой высших жизненных интересов типична для шизофрении.

Ранее уже говорилось об относительности, условности понятия границы, отделяющей психическую норму от патологии. Резко приподнятое или, наоборот, подавленное настроение, проявления эйфории, дисфории, эмоциональной лабильности, амбивалентности, неадекватности эмоций нередко наблюдаются и у психически нормальных людей, если эти состояния ограничиваются соответствующей степенью выраженности и продолжительностью и адекватны конкретно сложившейся ситуации. Поэтому о болезненных расстройствах эмоциональной сферы есть основания говорить тогда, когда при эмоциональном отклонении его количество (степень выраженности) переходит в иное (болезненное) качество и когда резко нарушаются психологически понятные связи между эмоциональной реакцией и вызвавшим ее раздражителем.

Судебно-психиатрическое значение нарушений эмоциональной сферы определяется тем, что эмоциональные расстройства наблюдаются не только при заболеваниях и болезненных реакциях, где они выступают в качестве ведущей симптоматики (например, при маниакально-депрессивном психозе, патологическом аффекте), но и при многих других психических расстройствах, сопровождающихся эксплозивностью, дисфориями, эмоциональной напряженностью (при галлюцинозах, параноидных синдромах, помрачениях сознания, при грубых характерологических изменениях личности и пр.). Это может быть при шизофрении, эпилепсии, травматических и других органических поражениях мозга, психопатиях, реактивных состояниях. Такие больные нередко склонны к проявлениям агрессии и совершению общественно опасных поступков. Больные, находящиеся в состоянии депрессии, представляют опасность прежде всего для самих себя. В какой бы форме не проявлялись эмоциональные расстройства, они всегда учитываются при диагностике того или иного психического заболевания и его судебно-психиатрической оценке.

Нарушения произвольно-двигательной (волевой) деятельности и сферы влечений

Воля – сознательное регулирование человеком своего поведения и деятельности, выраженное в умении преодолевать внутренние и внешние трудности при совершении целенаправленных действий и поступков.

Волевой процесс представляет собой особую форму активности человека, предполагающую регуляцию своего поведения в соответствии с сознательно поставленной целью. Такая саморегуляция нередко требует проявления максимальной активности в затрудненных условиях жизнедеятельности. Волю вряд ли можно рассматривать как совершенно самостоятельную, изолированную сторону психики, поскольку волевой процесс тесно связан с мыслительной (познавательно-мотивационной) деятельностью и эмоциональной сферой. На это в свое время было обращено внимание еще И.М. Сеченовым (1866), подчеркивавшим, что воля «не есть какой-то безличный агент, распоряжающийся только движением. Это деятельная сторона разума и морального чувства».

Все двигательные акты с известной долей условности могут быть разделены на непроизвольные (инстинктивные), автоматизированные и произвольные, т. е. сознательные, целенаправленные (волевые). При этом в процессе индивидуальной жизни человека многое из того, что на первоначальных этапах требовало волевых условий, в результате неоднократного повторения во времени превращается из целенаправленного действия в доведенный до автоматизма личный опыт, в наработанный и прочно закрепленный навык (динамический стереотип), когда сознательный контроль за движением снимается и переносится на конечный результат. Такая автоматизированная система движений возникает у ребенка в результате обучения ходьбе, речи, письму, у взрослого – к танцам, вождению автомобиля, владению музыкальным инструментом и т. п.

В психологии волевые действия принято делить на сложные и простые.

Сложное волевое действие предполагает смену предшествующих мыслительных процессов, складывающихся в ряд последовательных этапов.

К ним относятся:

• возникновение побуждения к действию, осознание цели и стремление достичь ее;

• осознание возможностей достижения цели, имеющихся для этого средств, способов, путей;

• обсуждение мотивов, утверждающих или отрицающих эти возможности;

• борьба мотивов и окончательный выбор наиболее значимого из них;

• принятие решения;

• осуществление принятого решения, достижение поставленной цели, нередко с преодолением внешних препятствий на пути к ней.

Любой из этих этапов может пострадать в результате психического расстройства, что способно привести к нарушению поведения человека и совершаемых им поступков.

При простом волевом акте человек без колебаний идет к намеченной цели. Ему с самого начала ясно, чего и каким путем он будет добиваться. В таких случаях выбор цели, принятие решения и выполнение действия заранее известным способом осуществляются без борьбы мотивов.

В психиатрии любое предметное действие, осуществление определенной системы движений (например, взять со стола стакан с водой, поднести ко рту и сделать глоток) уже рассматривается как волевой акт, предполагающий цель и простейшую модель ее реализации. Несмотря на привычную простоту такого действия, уже здесь нужен контроль за ним, сопоставление результата с целью. Если нормальный человек при совершении такого простейшего, рутинного действия не испытывает никаких сложностей, то у психически больного могут возникать проблемы, обусловленные нарушением волевой деятельности.

Патология произвольно-двигательной сферы, внешне проявляющаяся в поведении, в конечном итоге относится к последнему звену волевого акта – к исполнению решения, непосредственной деятельности.

Основные виды расстройств могут проявляться в повышении, понижении и в извращении волевой активности.

Гипербулия – болезненное повышение волевой активности, с избытком побуждений и жаждой деятельности. Больные испытывают постоянный прилив сил, неуемной энергии, проявляют кипучую деятельность, однако эта деятельность непродуктивна, так как в силу ускорения мышления и выраженной отвлекаемости они, охотно берясь за любое дело, легко переходят от него к другому, третьему и т. д., ни одного из них не доводя до конца. Они говорливы, подвижны, порывисты, суетливы; при этом не испытывают усталости и мало спят. Такое состояние может наблюдаться при различных расстройствах, если они сопровождаются маниакальным синдромом.

Гипобулия – болезненное понижение волевой активности в виде бедности желаний и побуждений, вялости, затруднении способности к минимальной деятельности. Больному нередко требуется значительное усилие, чтобы заставить себя сделать выбор в пользу совершения того или иного простейшего действия и реализовать его. При этом характерны замедленность и обеднение мышления, скудная, лишенная выразительности речь, ослабление внимания, снижение двигательной активности, отсутствие склонности к общению. Такая картина типична для депрессивных состояний различного генеза, некоторых форм шизофрении и ряда других заболеваний.

Абулия – полное отсутствие волевой активности. В сочетании с эмоциональным отупением, безразличием, глубокой апатией такое состояние получило название апатико-абулического синдрома. Типично для некоторых конечных форм шизофрении; может наблюдаться и при ряде других заболеваний.

Помимо повышения и понижения волевой активности существуют также ее извращения (парабулии), различные проявления которых принято объединять общим понятием «кататонический синдром». К наиболее ярким проявлениям кататонического синдрома относятся следующие.

Кататоническое возбуждение – проявляется помимо воли больного, в виде пустого, не имеющего цели, бессмысленного двигательного и речевого возбуждения, с хаотическими, нередко однообразно повторяющимися движениями, сменой положения конечностей, головы, поз, бессвязными выкриками, говорливостью. Больные размахивают руками, меняют положение головы, гримасничают. Такая картина нередко наблюдается в пределах постели, но иногда больные могут неожиданно вскакивать, порываться куда-то бежать, не разбирая пути, набрасываться на окружающих. Резко выраженное двигательное возбуждение может быть не только кататоническим, но и тревожно-депрессивным, галлюцинаторно-параноидным, психогенным, в том числе истерическим. В наиболее выраженном виде наблюдается при кататонической форме шизофрении.

Кататонический ступор – состояние двигательной скованности, заторможенности, вплоть до полной обездвиженности, доходящей до оцепенения. Ступорозные состояния могут быть выражены в разной степени: от нерезко проявляемых уменьшений и замедлений движения (субступор) и до состояния полного ступора – глубокой обездвиженности, когда больной застывает в какой-либо одной неудобной, нередко вычурной позе, например сидя на корточках в углу палаты с накинутым на голову халатом либо лежа в постели в «утробной позе», с приведенным к груди подбородком, с согнутыми в крупных суставах и прижатыми к туловищу конечностями. При этом реакции на внешние раздражители обычно ослаблены либо вообще отсутствуют. В таком положении больные могут находиться в течение очень долгого времени (недели, месяцы, даже годы). Одной из разновидностей ступора, наблюдаемой в пределах постели, является так называемый симптом воздушной подушки, когда больной лежит с приподнятой над подушкой головой, находясь в таком положении неопределенное время.

Кроме кататонического ступора известны сходные состояния двигательной заторможенности и иного происхождения (например, аффективный, или депрессивный; галлюцинаторный, эпилептический, психогенный ступор и др.). Что касается кататонического ступора, то он типичен для некоторых форм шизофрении. При этом на фоне ступора, выраженного в большей или меньшей степени, нередко наблюдается ряд других кататонических симптомов, которые указаны ниже.

Повышенная подчиняемость – наблюдается обычно на фоне неполного ступора. Повышенная внушаемость и подчиняемость посторонним влияниям может проявляться в том, что больной помимо своего желания начинает выполнять просьбы, требования, приказания, даже если они носят неприятный характер и не отвечают его интересам. Повышенная подчиняемость может проявляться и в том, что больной, сам того не желая, начинает автоматически копировать движения других людей (эхопраксия) либо автоматически повторять слова или фразы кого-либо из окружающих (эхолалия). Одна из разновидностей повышенной подчиняемости – каталепсия, иначе называемая восковой или восковидной гибкостью, – состояние, при котором больной относительно долго сохраняет приданное ему со стороны положение тела и конечностей, часто неудобное (например, с запрокинутой назад головой, поднятой и неестественно повернутой ногой или рукой и т. п.). Иногда такую позу больной может сохранять до полного изнеможения.

Пониженная подчиняемость – состояние, противоположное предыдущему. Помимо своей воли больной не выполняет обращенные к нему просьбы, требования, приказания, даже если они идут ему на пользу (пассивный негативизм). Наиболее ярким видом этого вида извращения волевой активности является не только немотивированный отказ, но и сопротивление всякому воздействию извне (активный негативизм), когда больной все делает наоборот (например, на просьбу посмотреть врачу в глаза крепко их зажмуривает, когда просят лечь в постель – встает, в ответ на протянутую для приветствия руку врача отдергивает свою и заводит ее за спину и т. п.).

Мутизм – состояние, близко стоящее к негативизму и часто сочетающееся с ним. Мутизм проявляется в болезненном молчании, утрате способности говорить при сохранности понимания речи окружающих и отсутствии поражений речевых центров в мозгу. Больной не отвечает и не реагирует на вопросы. Такое состояние может продолжаться неопределенно долгое время. Бывает, однако, что больной, не разговаривающий по собственной инициативе, вдруг реагирует на заданный вопрос еле слышной шепотной речью. Известны также случаи, когда больной со стойким мутизмом вдруг неожиданно отвечает на какую-либо реплику, но делает это не по собственной воле, а из негативизма (а затем снова надолго замолкает).

Стереотипии – многократное повторение против воли однообразных (стереотипных), бесцветных, маловыразительных движений либо многократное повторение малоизменяемых или неизменяемых коротких слов или фраз, лишенных коммуникативного значения. Так, больной совершает однообразные раскачивания туловища, движения руками; выкрикивает одну и ту же фразу: «шиворот-навыворот, выворот-нашиворот…» и т. п.

Манерность – непроизвольно возникающая стойкая необычность, неестественность, вычурность движений, поз, мимики, пантомимики. Больные ходят неестественной походкой, изгибаются, раскачиваются, подчеркнуто высоко поднимают брови, зажмуривают глаза, подпрыгивают, кривляются, строят «рожки», набрасывают халат на голову и. т. п. Все эти неадекватные двигательные акты наблюдаются в динамике. Манерность может проявляться также в необычности, экстравагантности одежды, прически, косметики и всевозможных украшений (в том числе самодельных).

Поскольку воля неразрывно связана с мыслительным процессом, манерным может быть само мышление, что внешне выражается в речи, устной и письменной, характеризующейся вычурной стилистикой и наличием неологизмов, а также в необычных начертаниях букв, слов, в изображении и оформлении рисунков больных.