Текст книги "Лицо по частям. Случаи из практики челюстно-лицевого хирурга: о травмах, патологиях, возвращении красоты и надежды"

Автор книги: Джеймс Маккол

сообщить о нарушении

Текущая страница: 2 (всего у книги 3 страниц)

Лучшим комплиментом для хирурга являются слова: «Казалось, ты совершенно не торопился, однако справился всего за двадцать минут». Во время недавней операции я услышал, как один из студентов, наблюдая, как мы со старшим ординатором сшивали кровеносные сосуды, прошептал своему однокурснику: «Это настоящее волшебство!» Секрет в том, чтобы думать на несколько шагов вперед: не торопиться, а просто следить за тем, чтобы каждое движение было как можно более эффективным. Я не утверждаю, что абсолютно каждое движение должно быть отточенным и никакой избыточности быть не может, однако нужно стремиться сводить это к минимуму. Это сродни тому, как игрок в бильярд планирует сразу три-четыре последовательных удара, или шахматный гроссмейстер за несколько ходов до поставленного в итоге мата уже представляет, как именно он к нему придет. Со стороны должно казаться, что оперировать проще простого. Если же складывается впечатление, что операция дается с трудом, то, скорее всего, она попросту не была должным образом спланирована. Кроме того, это самый лучший способ свести к минимуму трудности и сократить время проведения операции, что очень важно с точки зрения результативности лечения пациентов, которая оценивается по показателям приживаемости свободных лоскутов (пересаженных тканей), полному заживлению ран, низкому уровню осложнений и, разумеется, выживанию. Чем меньше времени пациент проведет под анестезией и ножом хирурга, тем более быстрым и полным будет его восстановление после операции.

* * *

Когда с приготовлениями покончено, все члены хирургической бригады надели перчатки, шапочки и операционные костюмы, а хирург и операционные медсестры обработали руки, все присутствующие становятся словно безликими, и лишь глаза виднеются через «хирургические почтовые ящики» – пространство между маской и шапочкой. Персонал, который проходит перед операцией стерильную обработку, также надевает обычные или защитные очки, чтобы избежать попадания в глаза струйки крови или какой-то другой физиологической жидкости. Меня частенько поражало, насколько эффективно хирургической бригаде удается общаться между собой одними глазами, особенно когда требуются какие-то срочные действия во внештатной ситуации. Брошенный прищуренный взгляд, округлившиеся глаза, даже приглушенный вздох под маской способны стать весьма убедительным сигналом в оживленной и возбужденной атмосфере, царящей в самый разгар операции.

Во время операции вся команда врачей одета одинаково, а лица скрыты шапочкой и маской. Со стороны невозможно разобрать, кто есть кто.

Так как весь персонал одет совершенно одинаково, то упомянутым мной ранее посетителям – студентам-медикам, зарубежным гостям, персоналу компаний, производящих хирургическое оборудование, которые не проходят санитарную обработку и наблюдают за происходящим, расположившись по периметру операционной, либо из смотровой галереи, если такая есть, – порой крайне сложно разобраться, кто есть кто и кто кому подчиняется. Единственное, что может дать им подсказку, – это виднеющаяся из-под шапочки проседь, либо скорость, с которой хирурги накладывают швы, поскольку консультанты, уверенные в своих навыках благодаря годам обучения и практики за плечами, как правило, делают это быстрее и аккуратнее, чем ординаторы. Кроме того, подносы с хирургическими инструментами, подготовленными для использования, могут показаться посетителям странными и даже пугающими на вид: ряды костных пил, коловоротов и ретракторов больше напоминают средневековые орудия пыток, чем инструменты, призванные спасать жизни.

Когда пациента доставляют из палаты, мы проводим окончательное подтверждение его данных, а также процедур, которые должны быть выполнены, – это последний этап процесса тройной проверки, призванной не допустить ошибок с пациентом или операцией, которую требуется ему провести. В прошлом подобные ошибки, когда пациентов путали между собой или, например, оперировали левую руку вместо правой, изредка случались в больницах. Чтобы исключить подобное, и нужна столь скрупулезная система проверок.

После того как пациент погружается в анестезию, мы размещаем артериальный катетер на его запястье, периферийные венозные катетеры у него на руках и центральный венозный катетер у основания шеи. Эти катетеры позволяют нам проводить точные измерения давления прямо в артерии с каждым ударом сердца, а также служат надежным способом введения медикаментов и жидкостей. Кроме того, проводится интубация[9]9
  Введение эндотрахеальной трубки в трахею.


[Закрыть], обеспечивающая проходимость дыхательных путей, а в мочевой пузырь устанавливается мочевой катетер для измерения диуреза с целью контроля функции почек.

Затем находящегося без сознания пациента завозят на каталке в операционную и аккуратно размещают на операционном столе. Это сложный командный маневр, требующий огромной осторожности, чтобы не сместить многочисленные трубки и катетеры, поддерживающие в нем жизнь. Для сохранения тепла под пациента кладут поролоновое покрывало, а для удобства и неподвижности в местах соприкосновения тела с поверхностью стола размещают гелевые пакеты. Все тело обогревается с помощью системы «Bair Hugger»[10]10
  Конвекционная система регулирования температуры.


[Закрыть], поскольку под анестезией пациенты не могут регулировать температуру своего тела, а при ее падении всего на один градус риск инфекции удваивается. Система «Bair Hugger» состоит из одноразового одеяла с микроскопическими отверстиями, через которые подается подогретый воздух, она предназначена для предотвращения гипотермии и других осложнений в ходе операции, таких как повышенный риск инфекционного заражения и чрезмерная кровопотеря. Кроме того, тело пациента покрывается стерильной хирургической простыней синего цвета, удерживаемой на месте стальными хирургическими зажимами, и лишь операционное поле остается обнаженным. Многие хирурги говорят, что предпочитают накрывать на время операции своим пациентам лица, чтобы избавить себя от постоянного напоминания о том, что перед ними живой человек, сделав операцию обезличенной и нейтральной, однако в челюстно-лицевой хирургии мы, разумеется, подобной роскоши лишены.

На самом деле у меня в животе перед операцией больше не порхают бабочки, однако я подобен легкоатлету на стартовых колодках, в напряжении ожидающему выстрела стартового пистолета… поэтому ничто так не разочаровывает, как задержка операции либо, что еще хуже, ее перенос. Такое, впрочем, случается крайне редко: на все три бригады челюстно-лицевой хирургии в Институте нейрохирургии Глазго подобные случаи происходят, пожалуй, всего пару за год, а за три года моей работы в лондонских больницах Ройал Марсден (The Royal Marsden) и Нортуик Парк (Northwick Park) я и вовсе могу припомнить всего один. Когда я работал в Брэдфордской университетской больнице в Йоркшире, задержки были более частым явлением: как правило, приходилось ждать, когда закончится обход отделения интенсивной терапии (реанимации). В этом, впрочем, не было вины персонала: обычно задержки были связаны с тем, что пациенту реанимации, освобождающему место и готовому к переводу в другое отделение, приходилось оставаться на месте, поскольку пациента из палаты, на чье место он должен был попасть, некому было забрать на домашний уход. Подобное случалось минимум дважды в месяц, что было крайне неприятно как для пациента, так и для персонала. Переносы же операций, повторюсь, случались крайне редко – где-то раз в четыре-шесть месяцев.

Многие хирурги накрывают на время операции пациентам лица. Так они делают операцию обезличенной и нейтральной, избавляя от постоянного напоминания о том, что перед ними живой человек. Но у челюстно-лицевых хирургов такой возможности нет.

Перед началом операции хирург должен провести трахеостомию[11]11
  Хирургическая операция по образованию временного или стойкого соустья полости трахеи с окружающей средой, осуществляемому путем введения в трахею канюли или подшиванием стенки трахеи к коже.


[Закрыть], чтобы установить дыхательную трубку в шею пациента вместо трубки, вставленной в горло. Следующий шаг – проведение обследования пациента под анестезией. Так, например, когда операция заключается в иссечении опухоли, в ходе этого обследования определяется, какая именно часть лицевых тканей подлежит удалению. С помощью специального красителя с содержанием йода мы четко разграничиваем опухолевую и прилежащую здоровую ткани, тем самым сводя к минимуму ущерб внешнему виду пациента, а также его речи и способности глотать.

Многие из наших операций включают «перенос свободного лоскута»: в одном из многочисленных мест на теле у пациента выкраивается участок его собственной ткани – кожи, мышечной, а иногда и костной – с последующим его перемещением в другое место для исправления дефекта, который может быть врожденным либо образовавшимся в результате травмы или удаления опухоли. Кусок лопатки, бедра или малой берцовой кости может быть использован для реконструкции челюсти, в то время как кожа и мягкие ткани с руки или ноги могут стать новым языком или образовать дно ротовой полости. Мы измеряем свободное пространство, которое образуется после удаления опухоли, благодаря чему точно знаем, какое количество ткани нам понадобится изъять из другой части тела для реконструкции. Мы записываем результаты измерений и в масштабе один к одному чертим нужную форму маркером на доске в операционной, чтобы использовать этот рисунок в качестве шаблона для свободного лоскута (участка ткани для пересадки). Специальным фиолетовым маркером мы аккуратно делаем разметку на коже, в точности повторяя форму и размеры необходимого участка ткани так, чтобы питающие его кровеносные сосуды располагались по центру.

Каждый раз во время операции, когда я готовлюсь сделать первый надрез, наступает момент предвкушения, когда время словно замедляется, и я становлюсь сверхчувствительным ко всему, что вижу, слышу и чувствую: к тихо играющей музыке, монотонному писку кардиомонитора, звукам отсоса, напоминающим приглушенное жужжание пылесоса, и преходящим в «хлюпанье», когда начинает отсасываться кровь и другие жидкости, шуму вытяжных вентиляторов и даже движению воздуха на коже вокруг глаз. Я все еще испытываю волнительную дрожь, предвкушая, как разрежу скальпелем поверхность кожи, обнажая желтый подкожный жир и расположенную под ним фасцию – серебристую соединительнотканную оболочку, покрывающую красно-коричневые мышцы. На мгновение разрез остается таким же ровным, как начерченная на бумаге прямая линия, однако затем из поврежденных краев начинает сочиться ярко-багровая кровь. В этот момент я словно попадаю в святилище, где ничто не может отвлечь меня от текущей задачи, и я полностью сосредоточен на лежащем передо мной человеке. Больница – это единственное здание на свете, где никто не двигается с места, когда срабатывает пожарная тревога.

Несмотря на точность хирургических разрезов, люди, впервые оказавшиеся в операционной, вечно поражаются тому, какое усилие нужно приложить, чтобы разрезать человеческую кожу или отвернуть кожу и мышцы на шее. Мы привыкли считать нашу кожу и мягкие ткани довольно нежными, однако они гораздо более грубые, чем может показаться, и приходится хорошенько постараться, чтобы их раздвинуть, обнажив подлежащие структуры.

Иногда из раскрытых тканей веет легким запахом, который улавливается наполовину сознательно, наполовину подсознательно, поскольку все внимание уделяется проделываемой процедуре. Разрез также сопровождается характерным звуком, если только вместо скальпеля не использовать лазер или диатермическую иглу[12]12
  Применяется для разрушения тканей и удаления небольших поверхностных новообразований с помощью высокочастотного электрического тока, пропускаемого через ее тонкий вольфрамовый наконечник.


[Закрыть]. Каждый раз, когда режешь ею ткань, она издает легкое жужжание, сопровождаемое музыкальной нотой. Эту иглу можно настроить на коагуляцию кровеносных сосудов, и тогда нота меняется, отличаясь на малую терцию, наподобие колыбельной Брамса. Каждый раз, когда я слышу эти ноты, их сочетание мне кажется весьма неудачным, с учетом того, что своими действиями в этот самый момент мы, как правило, вряд ли смогли бы кого-то убаюкать.

При использовании иглы «Колорадо» также образуются клубы дыма, которые необходимо отсасывать, поскольку они могут содержать вирусные частицы. Когда пользуешься такой иглой, чувствуешь запах горелой плоти и порой, зайдя в операционную, сразу же понимаешь, что там проводят замену тазобедренного сустава или какую-то другую серьезную операцию.

Закончив выделять опухоль с приличным запасом тканей вокруг нее, чтобы захватить все микроскопические метастазы, свое внимание я переключаю на лимфатические узлы в шее пациента. Частично благодаря результатам масштабного рандомизированного контролируемого исследования, проведенного в Индии, было установлено, что даже при отсутствии явных признаков наличия здесь рака, удаление лимфоузлов спасает жизни 20–30 % пациентов, у которых уже появились в шее видимые микроскопические метастазы. Таким образом, следом я обнажаю наружную поверхность глянцевого желтого конверта из ткани, содержащего лимфатические сосуды и узлы, расположенные под подкожной мышцей шеи с отчетливыми вертикальными полосками на одинаковом расстоянии друг от друга. Я рассекаю этот лишенный мышц и кровеносных сосудов слой с помощью скальпелей и ножниц, а также нового устройства под названием «гармонический скальпель». Своим видом он напоминает ножницы, какими они могли бы выглядеть в «Звездных войнах», и с помощью ультразвуковых вибраций одновременно разделяет и запаивает человеческие ткани, позволяя значительно снизить количество теряемой при разрезе крови.

Запах горелой плоти в операционной возникает из-за использования диатермической иглы. Это значит, что идет серьезная операция.

Удаление лимфатического узла на шее также открывает нам доступ к кровеносным сосудам системы сонной артерии, к которым мы подсоединим пересаженный лоскут ткани. Оперируя на шее, я должен не только удалить лимфоузлы вместе с потенциально содержащейся в них заразой, но и позаботиться о том, чтобы обнажить прекрасную (обычно лицевую) артерию и полностью подготовить внутреннюю яремную вену, которые примут лоскут пересаженной ткани и соединятся с его крошечными кровеносными сосудами всего два-три миллиметра в диаметре, по которым в лоскут будет поступать обогащенная кислородом кровь, а венозная кровь будет его покидать. Как это часто бывает в жизни, сделать все это лучше с первого раза. Если все тщательно подготовить и спланировать, освободив в лоскуте сосуды нужной длины и идеально обработав готовые их принять сосуды на шее, то микрохирургическая операция по их соединению не должна вызвать особых трудностей.

Другой, более надежный метод трансплантации заключается в том, что свободный лоскут размещается на «перфорирующих сосудах» – микроскопических артериях и венках, которые отходят от используемых нами крупных кровеносных сосудов рук, ног и туловища к поверхности кожи. Хоть мы и можем предсказать их наиболее вероятное местоположение, мы делаем первый надрез, оставляя возможность выбрать кожу для лоскута так, чтобы перфорирующие сосуды располагались прямо по центру пересаживаемого участка ткани. Это персонализированная медицина, учитывающая индивидуальные особенности анатомии нашего пациента.

Пока я провожу операцию на лице, другие хирурги готовятся к изъятию костных и мягких тканей для свободного лоскута с целью реконструкции лица и шеи. Наличие двух хирургов, один из которых подготавливает лоскут для пересадки, а другой вырезает опухоль и делает необходимые приготовления, чтобы принять этот лоскут, значительно снижает общее время проведения операции, а вместе с ним и риск ошибки вследствие усталости хирурга или другого члена хирургической бригады. К тому же это позволяет сократить время пребывания пациента под общей анестезией, благодаря чему, в свою очередь, он быстрее восстанавливается после операции. Каждому из хирургов также помогает хирург-стажер. Принимая активное участие в операции и наблюдая за действиями своих старших коллег, он обучается навыкам, которые впоследствии позволят ему самому взять на себя главную роль.

На протяжении всей операции звуковой фон операционной включает постоянное бормотание считающих вслух медсестер. Все, что мы используем, подлежит подсчету и пересчету, и все непременно должно быть учтено. Это делается для того, чтобы ни в коем случае не оставить внутри пациента какой-нибудь небольшой инструмент или ватный тампон, и подобный подсчет всегда производится строго определенным образом. Например, закончив использовать ватный тампон, я передаю его обратно (после чего иногда прошу «передать мне еще один такой, только белый»), либо же просто бросаю его на покрывающую тело пациента простыню. Хирургическая медсестра подбирает его щипцами и бросает в стальную миску, после чего нестерильная медсестра[13]13
  Та, которая не прошла стерильную обработку перед операцией.


[Закрыть] забирает его другими щипцами и помещает в один из кармашков специального прозрачного полиэтиленового листа с множеством отделений – вроде того, в котором хранят монеты коллекционеры, только в увеличенном варианте, – висящего на стене в операционной. Листы со всеми заполненными кармашками снимаются и заменяются новыми. Одна из медсестер вслух подсчитывает использованные тампоны перед другой медсестрой, которая затем самостоятельно их пересчитывает, после чего полученные значения сравниваются с количеством выданных чистых тампонов.

Это чрезвычайно важная процедура, к которой все относятся крайне серьезно, потому что в случае несоответствия количества тампонов в конце операции, если все другие возможные объяснения исключены, предполагается, что тампон был оставлен внутри пациента, из-за чего его придется заново вскрывать. Никто из нас не относится к этому беспечно, так как забытый тампон запросто может убить пациента. На моих операциях подобного, к счастью, пока еще не случалось, хотя однажды мы были очень к этому близки. По завершении одной серьезной операции, когда мы уже собирались зашивать пациента, обнаружилась пропажа одного из тампонов, однако ни я, ни мои коллеги не могли и подумать, что он остался внутри пациента. Тем не менее мы, в соответствии со строгим протоколом, сделали рентгеновский снимок (хирургические ватные тампоны содержат толстую рентгеноконтрастную нить, благодаря которой отчетливо видны на снимках), на котором и обнаружили тампон в основании шеи под большими мышцами, словно крошечная бомба замедленного действия, готовящаяся убить нашего пациента.

Все используемые инструменты и даже ватные тампоны пересчитываются до операции и после нее. Это нужно для того, чтобы ни в коем случае не оставить что-то внутри пациента.

Закончив иссечение (удаление) опухоли, мы отправляем небольшой участок окружающей ее ткани на гистологическое исследование. Если мы оставим хотя бы немного раковых клеток – а по КТ[14]14
  Компьютерная томография.


[Закрыть] и МРТ[15]15
  Магнитно-резонансная томография.


[Закрыть]-снимкам довольно тяжело понять, насколько далеко распространился рак, – то опухоль в этом месте даст рецидив. Если раком поражена костная ткань, то даже от лучевой терапии не будет никакого толку.

Пока в лаборатории ткань после мгновенной заморозки изучается под микроскопом, мы можем передохнуть, перекусить и попить воды. Перед таким вынужденным перерывом работники операционной покрывают пациента смоченными физиологическим раствором[16]16
  Раствор поваренной соли 0,9 %.


[Закрыть] тампонами, чтобы ограничить потерю жидкости его организмом в результате испарения. Из уважения к пациенту они также накрывают ему лицо хирургической простыней, оставляя его комфортно спать в стабильном состоянии под наблюдением отслеживающей его жизненно важные показатели командой анестезиологов.

Когда приходит отчет из лаборатории – будем надеяться, с отрицательным результатом, – и все поели, попили и отдохнули, мы возвращаемся в операционную. Свободный лоскут для реконструкции практически полностью отделен, не считая снабжающей его кровью артерии и вены, по которой кровь уходит. Мы пережимаем и разделяем их, крепко перевязывая оставшиеся концы кровеносных сосудов. Как только это произошло, я объявляю: «Лоскут отсоединен!», и младшая медсестра записывает «время отсоединения» маркером на одной из досок в операционной. Хоть мы и продолжаем работать все в той же спокойной и неспешной манере, по очевидным причинам мы стремимся свести к минимуму время, в течение которого лоскут будет лишен кровоснабжения.

Как только я решу, что свободный лоскут идеально накладывается на оставленное после удаления опухоли пространство – а я буду продолжать подравнивать его, пока этого не случится, – все готово для самой сложной части процедуры. В этот самый момент к операционному столу подкатывают огромный микроскоп, используемый в микрохирургии. Этот микроскоп немецкого производства (компании Zeiss), как правило, считающийся лучшим на рынке, представляет собой громадный и очень тяжелый аппарат высотой около двух с половиной метров и с основанием площадью около одной четвертой квадратного метра. Он столь блестяще сконструирован – Vorsprung durch Technik![17]17
  С нем. – «продвижение через технологии», также – техническое превосходство – рекламный слоган немецкой автомобилестроительной компании Audi AG (автоконцерн Volkswagen Group). Лозунг активно использовался Audi для раскрутки своей продукции в 1980–1990-е годы, из-за чего стал узнаваем по всему миру.


[Закрыть] – и идеально сбалансирован, что кажется легким словно перышко, когда мы регулируем его положение. Микроскоп оснащен двумя парами перископических окуляров для хирурга и его ассистента (либо другого консультанта или хирурга-стажера, расположившихся по другую сторону от головы пациента), а поскольку система бинокулярная – используются оба глаза, – создается четкое восприятие глубины увеличенного изображения. С помощью джойстика, как от игровой приставки, можно регулировать кратность увеличения и фокусное расстояние, в то время как другой кнопкой регулируется движение головки микроскопа. Легким нажатием можно сбросить настройки, чтобы хирург мог отрегулировать окуляры под свое межзрачковое расстояние (то есть расстояние между зрачками его глаз, которое у меня составляет 61,5 мм). Кроме того, вращая окуляры, можно менять глубину резкости.

Появление этой высокотехнологичной громадины символизирует следующий сложнейший этап операции. Размещаясь в кресле оператора микроскопа, я чувствую очередной прилив радостного волнения и сосредоточенного расслабления. Я слегка регулирую консоль микроскопа под свой рост, чтобы можно было разместить локти и расслабить плечи, а моим пальцам ничего не мешало совершать мельчайшие движения. Я делаю глубокий выдох. Он всегда предшествует началу микрохирургической операции, и во время нее я тоже контролирую свое дыхание, оперируя в ярко освещенном поле перед глазами, улавливая на уровне подсознания легкие пульсации циркулирующей крови. Это место становится святая святых нашей операционной.

Во время микрохирургической стадии операции необходимо всегда контролировать даже собственное дыхание, поэтому перед началом я делаю глубокий вдох.

С появлением у операционного стола микроскопа мы ставим более серьезную музыку. Мой личный плей-лист для этой стадии операции, которая может длиться несколько часов, включает некоторые саундтреки к фильмам и фортепианные пьесы шотландского композитора Крэйга Армстронга, однако главным образом состоит из музыки эпохи барокко: произведений Баха, Генделя, иногда Вивальди и Алессандро Марчелло. Есть здесь место и для прекрасного Ральфа Воан-Уильямса («Фантазия на тему Томаса Таллиса»), и для играющего на контрасте дерзкого лейтмотива из «Храброго сердца», особенно уместного для шотландского хирурга, оперирующего к югу от вала Адриана. Я считаю, что подборка музыки в стиле барокко: сонаты для флейты и фортепианная музыка, такая как «Гольдберг-вариации» в особенности придает всему происходящему некую структуру и создает вокруг ощущение осязаемой дисциплины. Эти произведения классической музыки в виртуозном исполнении наполнены лирикой и чрезвычайно музыкальны, а также являются прекрасной аналогией процесса хирургической реконструкции: хоть все и должно быть выполнено безупречно с технической точки зрения, здесь также есть место для разных подходов и интерпретаций. Так, например, я обнаружил, что в некоторых местах на человеческом теле после аккуратных эллиптических разрезов на коже остается менее заметный шрам, чем при разрезе кожи по прямой линии. Хирургия – это искусство в не меньшей степени, чем наука.