Текст книги "Всё возможное: Как врачи спасают наши жизни"
Автор книги: Атул Гаванде
сообщить о нарушении
Текущая страница: 2 (всего у книги 2 страниц)
Мы всегда надеемся на легкое решение: единственное простое изменение, которое мгновенно устранит проблему. Но в жизни так практически не бывает. Наоборот, на пути к успеху требуется сделать сотни маленьких шажков в нужном направлении, один за другим, без промахов, без оплошностей, общими силами. Мы привыкли представлять врачевание как уединенный, интеллектуальный труд. Но нередко двигать медицину в нужном направлении – значит не столько ставить сложные диагнозы, сколько следить за тем, чтобы все мыли руки.
Если сравнить, как отличается история операционной после Листера от истории отделения больницы после Земмельвейса, контраст окажется поразительным. В операционной никто не делает вид, что соблюдение требований к мытью рук на 90% уже достаточно хорошо. Мы ужасаемся, если единственный врач или медсестра не вымоет руки перед тем, как подойти к операционному столу, и, разумеется, нас не удивит, если через несколько дней у пациента разовьется инфекция. После Листера наши ожидания только возросли. Теперь мы обязательно используем стерильные перчатки и халаты, закрываем рты масками, а волосы – шапочкой. Мы обрабатываем кожу пациента антисептиком и стелим стерильные простыни. Мы подвергаем наши инструменты паровой или химической (если они слишком хрупкие для автоклава) стерилизации. Ради антисептики мы пересмотрели все детали устройства операционной. Мы даже добавили в бригаду еще одну, так называемую циркулирующую, медсестру, чья основная задача, по сути, – следить за тем, чтобы хирургическая бригада оставалась стерильной. Каждый раз, когда для операции требуется инструмент, использовать который изначально не планировалось, бригада не может все бросить и ждать, пока один из них выйдет из стерильной зоны, чтобы взять инструмент с полки, снова обработает руки и вернется. Поэтому была придумана дежурная медсестра. Дежурные медсестры приносят дополнительные тампоны и инструменты, отвечают на телефонные звонки, оформляют документы, организуют помощь, когда необходимо. Их задача не просто помочь провести операцию гладко. Они защищают пациента от заражения. Самим своим существованием они делают стерильность приоритетом каждой операции.
Прекращение массового распространения инфекций в наших больницах упирается не в невежество, не в отсутствие знаний о том, что нужно делать. Это вопрос несоблюдения требований – когда какой-то человек неправильно применяет эти знания. Но добиться соблюдения требований очень сложно. Почему за 140 лет педантичность операционной не вышла за пределы ее двойных дверей – загадка. Но нередко предельно тщательные в операционной люди проявляют небрежность в палатах. Я это знаю, так как понял, что сам один из них. Обычно я пытаюсь одинаково добросовестно относиться к мытью рук как в операционной, так и вне ее. И могу сказать, что неплохо с этим справляюсь. Однако нет-нет да и забуду. И так почти каждый день. Я захожу в палату к пациенту и думаю о том, что именно мне нужно сказать ему о предстоящей операции, или о его взволнованных родственниках, которые могут там присутствовать, или о забавном анекдоте, который только что рассказал мне ординатор, и совершенно забываю побрызгать ладони дезинфицирующим гелем, сколько бы напоминающих объявлений ни было развешано по стенам. Иногда я помню об этом, но, прежде чем нахожу диспенсер, пациент уже протягивает руку, приветствуя меня, и мне кажется, что будет очень странно, если я не пожму его руку в ответ. Временами я даже думаю: «Да ладно! Я опаздываю, мне нужно бежать и что случится, если сделать так разок?»
Несколько лет назад Пол О'Нил, бывший секретарь казначейства и генеральный директор алюминиевого гиганта Alcoa, согласился возглавить региональную инициативу в области здравоохранения в Питтсбурге, штат Пенсильвания. И одним из главных приоритетов для него стало устранение внутрибольничных инфекций. Чтобы продемонстрировать, что эту задачу можно решить, он договорился, чтобы в единственное хирургическое отделение на 40 коек в Питтсбургской больнице для ветеранов (Pittsburgh Veterans Hospital) приняли инженера по имени Питер Перрейя. Один доктор, работавший в том проекте, рассказал мне, что, когда Питер познакомился с персоналом отделения, он «не стал спрашивать: “Почему вы не моете руки?” Он спросил: “Почему не можете это делать?”». Чаще всего люди отвечали, что у них нет времени. Он был инженером, поэтому начал разбираться с тем, что съедало время персонала. Он придумал систему, при которой у постели больного были не только халаты и перчатки, но также марля, пластыри и все, что необходимо персоналу, чтобы не ходить туда-сюда. Вместо того чтобы заставлять всех протирать стетоскопы, известные переносчики инфекции от пациента к пациенту, он устроил так, чтобы на стене возле каждой кровати висел отдельный стетоскоп. Он помог внедрить десятки упрощающих изменений, которые не просто сократили возможности распространения инфекции, но и устранили препятствия для поддержания чистоты. Другими словами, каждая больничная палата теперь напоминала операционную. Он добился также, чтобы при поступлении в больницу у каждого пациента брали мазок из носа независимо от того, казался пациент инфицированным или нет. Так персонал мог сразу узнать, кто из пациентов является носителем резистентной бактерии, и заранее предпринять более строгие меры предосторожности в их отношении – эту стратегию иногда называют «найти и обезвредить». Показатели инфицированности в отношении MRSA – больничной инфекции, ответственной за большее количество смертей, чем какая-либо другая, – упали почти на 90%, с четырех – шести случаев заражения в месяц до примерно такого же количества, но за целый год.
Однако спустя два года, несмотря на поощрения и увещевания, лишь одно из отделений больницы переняло эти идеи. В других отделениях не было Перрейи. А когда он ушел, чтобы заняться другим проектом, показатели стали ухудшаться и в его отделении. Разочарованный О'Нил бросил этот проект. По большому счету ничего не изменилось.
Тем не менее вера в то, что что-то может измениться, не умерла. Джон Ллойд, хирург, помогавший Перрейе в том проекте, продолжал ломать голову над тем, что нужно сделать. И тут на глаза ему попалась статья о программе «Спасите детей», посвященной борьбе с недоеданием во Вьетнаме[3]3
Статья о подходе Стернинов к борьбе с голодом во Вьетнаме, которую нашел Джон Ллойд, была написана Д. Дорси и называлась Positive Deviant, напечатана в журнале Fast Company, ноябрь 2000 г., стр. 284. Более подробную информацию о положительном отклонении можно найти на сайте www.positivedeviance.org.
[Закрыть]. Ллойду показалось, что эта история может послужить уроком для Питтсбурга. В своей программе по борьбе с голодом диетолог Университета Тафтса Джерри Стернин и его жена Моник оставили попытки использовать чужие решения применительно к деревням, где были голодающие дети. Раз за разом эта стратегия не срабатывала. Несмотря на то что методы борьбы с недоеданием были известны, например выращивать больше питательных продуктов и активнее кормить голодающих детей, многие не желали менять привычки и слушать чужаков, чем именно и когда кормить детей. Поэтому Стернины сосредоточились на поиске решений среди местного населения. Они спрашивали в небольших группах бедных деревенских жителей, чьи дети самые упитанные, – кто среди них демонстрировал то, что Стернины назвали «положительным отклонением» от нормы. Потом односельчане приходили к матерям тех детей домой, чтобы посмотреть, что именно они делают.
Уже одно это кардинально изменило ситуацию. Жители деревни обнаружили, что среди них, несмотря на бедность, есть вполне упитанные дети и что матери тех детей во многом нарушали сложившиеся местные традиции: кормили своих детей, даже когда у них была диарея; кормили их несколько раз в день понемногу, а не один или два раза, но большими порциями; добавляли ботву батата к рису, несмотря на то что она считалась низкосортным продуктом. И эти идеи начали распространяться. Они укоренились. Руководители программы оценивали результаты и вывешивали их в деревнях, чтобы все могли их видеть. За два года в каждой деревне, где побывали Стернины, недоедание сократилось на 65–85%.
Ллойда захватила идея положительного отклонения – идея использовать возможности, которые уже есть, а не указывать людям, как они должны меняться. К марту 2005 года вместе с Перрейей они склонили руководство Питтсбургской больницы для ветеранов попробовать применить принцип положительного отклонения к внутрибольничным инфекциям. Ллойд даже убедил Стернинов присоединиться. Вместе они провели ряд получасовых групповых дискуссий с работниками здравоохранения на каждом уровне: с работниками пищеблока, уборщицами, медсестрами, врачами и самими пациентами. Каждую встречу они начинали примерно с таких слов: «Нас привела сюда проблема внутрибольничной инфекции, и мы хотим спросить, что вы знаете о том, как ее устранить». Не было ни указаний, ни графиков, которые, по мнению экспертов, необходимо использовать. «Если поначалу мы и следовали какой-то догме, – говорит Джерри Стернин, – это была заповедь: не пытайся все исправить».
Идеи полились рекой. Люди сообщали о местах, где не хватало диспенсеров с дезинфицирующим гелем для рук, предлагали способы поддерживать запас халатов и перчаток, рассказывали о медсестрах, которые, казалось, всегда успевали вымыть руки и даже приучили к этому пациентов. Многие говорили, что впервые кто-то вообще спросил их мнение о том, что нужно сделать. Нормы начали меняться. Когда были получены 40 новых диспенсеров для геля, персонал вызвался развесить их в нужных местах. Медсестры, которые прежде никогда не стали бы докладывать о случаях, когда врач не вымыл руки, следуя примеру других медсестер, начали это делать. Восемь терапевтов, убежденных в том, что глупо надевать перчатки для общения с пациентами, поддались доводам двоих коллег и пришли к выводу, что это нормально. Подобные идеи не были такими уж новыми. «После восьмой группы новых идей мы уже не слышали, – говорит Стернин. – Но мы не прекращали работу, даже если для нас это была уже 33-я группа, потому что люди впервые получили возможность быть услышанными, впервые у них появился шанс самим поучаствовать в инновациях».
Группа обязательно публиковала идеи и информацию о маленьких победах на сайте больницы и в информационных листках. Команда также осуществляла контроль, делая мазок из носа у каждого пациента при поступлении в больницу и при выписке. Они публиковали результаты за каждый месяц и по каждому отделению. За один год эксперимента – и после того как годами ситуация не улучшалась – показатели инфицированности MRSA по всей больнице упали до нуля.
Фонд Роберта Вуда Джонсона и Еврейский фонд здравоохранения недавно запустили программу на несколько миллионов долларов для внедрения этого подхода еще в десяти больницах страны. Ллойд предостерегает: нужно еще посмотреть, долго ли продержатся достигнутые результаты в Питтсбурге. Также пока неясно, можно ли повторить этот успех на национальном уровне. Но ничто другое не срабатывало, и из всего, что кто-либо придумал для решения этой проблемы за целое столетие, пока это самая привлекательная идея.
Как-то раз, когда мы с Йоко и Марино делали обход в обычном больничном отделении, я наконец начал видеть картину их глазами. Множество физиотерапевтов, нянечек, медсестер, диетологов, ординаторов, студентов сновали то в палаты, то из них. Некоторые мыли руки. Другие нет. Йоко указала, что на трех из восьми палат висели ярко-желтые предупреждения о том, что в них лежат пациенты с MRSA или VRE. Только тогда я осознал, что мы находимся на этаже, где лежит один из моих пациентов. Одно из тех предупреждений висело на двери его палаты.
Ему было 62 года, и он лежал в больнице уже почти три недели. Он поступил к нам в шоковом состоянии из другой больницы, где что-то пошло не так во время операции. Я выполнил экстренное удаление селезенки, а затем мне пришлось снова вскрыть его брюшную полость, потому что кровотечение не прекратилось. У него была незашитая рана на животе, и он не мог есть. Приходилось вводить ему питание внутривенно. Тем не менее он поправлялся.
Через три дня после поступления его перевели из реанимации в обычную палату. Первично взятые мазки на резистентную микрофлору были отрицательными. Однако новые мазки, взятые через десять дней после его поступления, оказались положительными как на MRSA, так и на VRE. А еще через несколько дней у него поднялась температура до 39 градусов. Давление начало падать. Пульс подскочил. У него развился сепсис. Его центральный катетер – жизненно-важный канал для подачи питательных веществ – был инфицирован, и нам пришлось его удалить.
До того самого момента, когда я стоял там, глядя на предупреждение на двери его палаты, мне и в голову не приходило, что эту инфекцию мог передать ему я. Но, по правде говоря, это вполне мог быть я. Один из нас точно.
«Подчистка»
Люди недооценивают усердие. Наверняка дело в том, что эта добродетель кажется им чрезвычайно обыденной. Определение усердия гласит: «непрестанное и искреннее стремление завершить начатое»[4]4
Определение усердия взято из словаря Random House Unabridged Dictionary (New York: Random House, 2006).
[Закрыть]. Тут чувствуется некое бесхитростное упорство. И если бы это была главная цель в жизни человека, такая жизнь, несомненно, казалась бы ограниченной и лишенной амбиций.
Несмотря на то что усердие считается залогом великих свершений, это самое сложное испытание для людей, решающих задачи, сопряженные с риском и последствиями. Оно задает высокие, казалось бы невозможные, ожидания в отношении результативности и поведения человека. Тем не менее некоторые достижения в медицине превзошли самые невероятные ожидания. Именно таким примером может служить кампания по искоренению полиомиелита в Индии.
Нулевым пациентом был 11-месячный мальчик с густыми черными волосами, которые его мама любила зачесывать вперед так, чтобы они обрамляли его круглое личико. Его семья живет на юге Индии, в штате Карнатака, в деревне Аппарахолли на реке Тунгабхадра. С трех сторон над деревней нависают голые скалистые горы. Там совсем нет проточной воды и практически нет электричества. Мама мальчика неграмотна, отец способен прочитать только дорожные знаки. Они работают на ферме и вместе с тремя детьми живут в единственной комнате глинобитной хижины, покрытой тростниковой крышей. Но дети не голодают, а мама носит золотые и серебряные серьги. Время от времени они путешествуют.
Конец ознакомительного фрагмента.
Текст предоставлен ООО «ЛитРес».
Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию на ЛитРес.
Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.
