Текст книги "Психосоматика. Психотерапевтический подход"
Автор книги: Андрей Курпатов
сообщить о нарушении
Текущая страница: 5 (всего у книги 34 страниц) [доступный отрывок для чтения: 8 страниц]
Определения и классификация
1. Невротические реакции на соматическое заболевание – кратковременные (длящиеся не более месяца) психические расстройства, не достигающие степени очерченного клинического синдрома и характеризующиеся тревожными переживаниями, беспокойством, внутренним напряжением, фиксацией на своем самочувствии, раздражительностью, приступами отчаяния, гиперактивностью или отгороженностью, сниженным настроением, возможно апатией или безразличием, а также вегетативными реакциями.
Данная нозогения может кодироваться как «острая реакция на стресс» [F43.0], поскольку больной переживает угрозу своей безопасности, впрочем, для постановки данного диагноза необходимы следующие признаки: острое начало (в течение нескольких минут, например после сообщения диагноза), смешанная или меняющаяся картина невротической реакции, состояние оглушенности, отчетливые признаки депрессии или тревоги, которые, необходимо отметить, не преобладают длительно и исчезают к третьему дню. Кроме того, может быть поставлен диагноз «расстройство адаптации, кратковременная депрессивная реакция» [F43.20] (при наличии относительно мягкого депрессивного расстройства, длящегося не более месяца). При невозможности поставить иной диагноз используется рубрика – «невротическое расстройство, неуточненное» [F48.9].
2. Невротическое состояние, возникшее как реакция пациента на соматическое заболевание. Отличие невротического состояния от невротической реакции состоит в его длительности (более 6 месяцев) и формировании клинически очерченных синдромов невротического уровня.
2.1. Тревожно-фобический синдром обусловлен сочетанием психотравмирующего и патохарактерологического факторов.
2.2. Депрессивный синдром обусловлен сочетанием психотравмирующего, соматогенного (астенический синдром) и патохарактерологического факторов.
2.3. Ипохондрический синдром включает в свою структуру как элементы тревожно-фобического, так и депрессивного синдромов, однако на первый план выходят собственно ипохондрические переживания.
Данная нозогения может кодироваться как «расстройство адаптации» [F43.2], если отмечается состояние субъективного дистресса и эмоционального расстройства, препятствующее социальному функционированию и продуктивности, возникающее в период адаптации к значительному изменению жизни пациента (наличие или возможность серьезной физической болезни). При постановке данного диагноза длительность расстройства (сниженное настроение, тревога, беспокойство, чувство неспособности справляться с ситуацией, планировать, некоторое снижение активности в ежедневных делах) не должна превышать 6 месяцев. В случае, если выявляется клиника того или иного невротического синдрома или если длительность невротического расстройства превышает 6 месяцев, должен быть выставлен соответствующий диагноз.
3. Патохарактерологическое развитие личности по ипохондрическому типу представляет собой глубокую перестройку личностных структур, преимущественно в аспекте социально-психологических отношений и в мотивационной сфере вследствие стойкой и выраженной сверхценной идеи ипохондрического содержания.
Данное расстройство рассматривается как «приобретенная психопатия», когда по прекращении действия психогенной реакции формируется комплекс доминирующих, отрицательно окрашенных представлений, заостряющих психопатологические черты личности, закрепляющихся и стабилизирующихся вокруг сверхценной идеи ипохондрического содержания. Кодировать данное расстройство можно в рубрике «другие хронические изменения личности» [F62.8] – если имеются длительные и выраженные личностные изменения восприятия и оценки окружения и самого себя, а также отношения к ним, приводящие к дезадаптивному поведению, которое отсутствовало до патогенного переживания и не является следствием другого психического расстройства. Кроме того, могут быть установлены уже упомянутые диагнозы «ипохондрического расстройства» [F45.2] или «другого расстройства зрелой личности поведения у взрослых» [F68] при соответствии клинической картины расстройства, описанным выше признакам.
4. Ятрогения – форма нозогении, где ведущими психотравмирующими факторами, вызвавшими психические нарушения, являются неадекватные высказывания и поведенческие реакции врача.[18]18
Например, сделанный врачом акцент на возможных осложнениях соматического заболевания, приводящих к инвалидности или летальному исходу, или же отсутствие необходимых разъяснений по поводу поставленного больному диагноза, а также характера и целей проводимой терапии.
[Закрыть]
Ятрогения может протекать в форме невротических реакций тревожного и депрессивного характера с ипохондрическими чертами, а также служить пусковым фактором в формировании соматического содержания психотических расстройств. В связи с этим установление диагноза может ограничиваться указанием соответствующих диагностических рубрик.
Общие замечания
В целом нозогении мало отличаются от других психогений, справоцированных не болезненным состоянием (или установленным диагнозом соматического страдания), а другими психотравмирующими факторами. Однако есть и существенные отличия: во-первых, у пациента с нозогенией имеется действительная угроза его здоровью и жизни (пусть в ряде случаев и преувеличенная); во-вторых, болезнь зачастую изменяет социально-психологический статус человека, что само по себе является серьезным дистрессом; наконец, в-третьих, существенное влияние на течение нозогении оказывает как само болезненное состояние (подчас изматывающее, приводящее к астенизации и энергетическому снижению), так и его последствия (нарушение привычного ритма жизни, труда, отдыха, сна и бодрствования). С другой стороны, развитие нозогении, как правило, не обходится без манифестации или заострения психопатологических черт характера пациента.
Этиология и патогенез
Структура нозогений детерминируется психологическими, социальными, конституциональными (характерологический склад) и биологическими (объективные параметры соматического заболевания) факторами.
Указанные факторы могут быть сведены к следующим: 1) характер диагноза (опасность для жизни, хроническое течение с неблагоприятным прогнозом); 2) острота и темп развития заболевания (в том числе порядок поступления соответствующей информации больному); 3) представление больного об этом заболевании (включая возможность пациента влиять на проявления болезни («контролируемость симптомов»), ограничения, налагаемые соматическим страданием на бытовую и профессиональную деятельность индивида); 4) характер течения заболевания (особенно наличие стойкого болевого синдрома и острых нарушений жизненно важных функций, которые сопровождаются витальным страхом и паническими атаками); 5) изменение физической полноценности и/или внешности индивида; 6) личностная структура больного (наличие тревожных, астенических, истерических, параноидных черт, эмоциональной неустойчивости и т. п.); 7) характер лечения и психотерапевтической обстановки (включая эффективность лечебных процедур, возникающие осложнения, побочные эффекты, внимание со стороны врача и т. п.); 8) жизненные ограничения и лишения, связанные с болезнью (прежде всего объективного характера); 9) изменение положения в семье и обществе (включая отношения к болезни родственников и сослуживцев по работе («общественный резонанс»)); 10) необходимость дальнейшего лечения (амбулаторного, стационарного), операции и т. п.
У человека, страдающего соматическим заболеванием, наряду с изменениями функционирования внутренних органов и самочувствия качественно меняется и психическое состояние. Болезнь меняет восприятие и отношение человека к окружающим событиям, к самому себе, создает особое положение среди близких людей и в обществе. Наблюдается перестройка интересов от внимания к внешнему миру, к собственным ощущениям, функциям тела. На внутренний мир обрушивается обилие интерцептивных сигналов, которые заполняют все интересы больного и приобретают небывалую значимость. Все эти факторы приводят к утяжелению субъективного состояния больного, что негативно сказывается и на объективном статусе, и на психической адаптации пациента. В конечном итоге круг интересов больного значительно сужается, что способствует закреплению как тревожной, так и депрессивной симптоматики ипохондрического содержания.
Указанная невротическая симптоматика в целом развивается по традиционному сценарию, однако при нозогениях значительное влияние приобретают, с одной стороны, объективные факторы (то есть собственно соматическое страдание и его социально-психологические последствия), а с другой – личностные особенности индивида, то есть патохарактерологические черты, что в результате может вылиться в психопатизацию. При совокупном воздействии ряда неблагоприятных факторов реакция на болезнь может приобретать столь выраженный характер, что ее купирование на первых этапах терапии оказывается не менее важной задачей, чем непосредственное лечение соматического страдания.
Патохарактерологические особенности личности больного (шизоидные и параноидные, истероидные и аффективные, гиперстеничные и астеничные) имеют существенное значение при развитии нозогении как в рамках невротической реакции, так и при невротическом состоянии. Однако максимально выраженными они оказываются в случае патохарактерологического развития личности, продиктованного фактом соматического заболевания, и/или установления соответствующего диагноза.
Клиническая картина
Клиническая картина нозогении описывается с помощью динамического критерия (реакция, состояние, развитие) и определяется преобладанием гипер– или гипонозогнозии (см. таблицу № 4 (с. 74)).
Гипернозогностический вариант невротической реакции при нозогении, как правило, проявляется переживаниями страха, тревожными опасениями, связанными с телесным недугом, гипертрофированной оценкой его последствий, угрожающих здоровью, невозможностью полноценной социальной реабилитации. Могут доминировать и депрессивные черты: сниженное настроение, чувство безнадежности, сочетающееся с астенией, снижением физической активности, нарушениями сна, резким снижением аппетита и т. п. Длительность невротической реакции не превышает одного месяца.
Таблица № 4
Двухмерная модель типологии нозогений
Гипернозогностический вариант невротического состояния при нозогении характеризуется формированием очерченных психопатологических синдромов: тревожно-фобического (наличие фобий, определяющих поведение больного, чувство «беспричинной тревоги», беспокойства, наличествуют проявления вегетативной дисфункции, нарушения сна и т. п.), астено-депрессивного (сниженное настроение, чувство подавленности и безнадежности, утрата жизненных интересов, быстрая утомляемость, нарушения сна, снижение аппетита и т. п.), ипохондрического (пессимистическое восприятие болезни, сочетающееся с тревожными опасениями и страхами, тесно связанными с актуальным соматическим состоянием, формируются преувеличенные представления об опасности наличествующей болезни, ее неизлечимости, о неблагоприятных социальных последствиях и ее исходе). Указанные синдромы зачастую сочетаются и перекрещиваются, к ним могут присоединяться психогенные алгии и разнообразные «телесные сенсации»; длительность состояния составляет более 1–6 месяцев.
Гипернозогностический вариант патохарактерологического развития личности при нозогении представляет собой формирование сверхценной идеи ипохондрического содержания, которая способствует развитию и закреплению психопатологических черт личности, конституирует вокруг себя всю жизнь больного. Причем симптоматика с течением времени может значительно видоизменяться, однако само болезненное состояние не имеет тенденции к редукции. Пациент, как правило, не только сам абсолютно уверен в наличии у него тяжелого неизлечимого заболевания, но и настоятельно пытается убедить в этом родственников и врачей. Он требует, зачастую весьма агрессивно, признания за ним «права на болезнь», которой, впрочем, он сам весьма тяготится. Тревожно-депрессивные и депрессивные проявления становятся выхолощенными, «неаффективными», а в большей мере идеаторными, воспроизводятся как бы насильственно, но и в то же время автоматически (неосознанно). В целом поведение больного существенно отличается от прежнего, доболезненного, но не только по содержанию, а именно качественно.
Гипонозогностический вариант невротической реакции при нозогении характеризуется парадоксальной реакцией: пациент не только не расстраивается по поводу диагностированного у него соматического заболевания, но, напротив, подчеркнуто весел, не признает ни тяжести, ни серьезности своего соматического состояния. Такие больные игнорируют назначения и предписания врача, никоим образом не изменяют привычный жизненный стереотип, разве что в сторону интенсификации жизненных процессов. Как правило, подобная реакция не бывает длительной и обусловлена в первую очередь вытеснением пугающих фактов реальности.
Гипонозогностический вариант невротического состояния при нозогении протекает, как правило, в форме «невротического отрицания». В клинической картине на первый план выходит синдром «прекрасного равнодушия» с диссоциацией между проявлениями соматизированной тревоги (тахикардия, дрожь, потливость и т. п.) и демонстративно-пренебрежительным отношением к болезни. Однако за фасадом наигранного оптимизма, как правило, обнаруживаются страх нарушения жизненно важных функций, вытесняемые мысли больного о неблагоприятном прогнозе его заболевания, а также, в ряде случаев, нарастающая депрессия.
Гипонозогностический вариант патохарактерологического развития личности при нозогении, протекающий по типу «ипохондрии здоровья», характеризуется, с одной стороны, осознанием связанных с соматической болезнью патологических изменений и, с другой, – стремлением к преодолению недуга. Доминируют идеи «полного восстановления любой ценой». Больные ощущают в себе потенциальные возможности усилием воли «переломить» ход событий, положительно повлиять на течение и исход соматического страдания, пренебрегают медицинскими рекомендациями, «модернизируют» лечебный процесс нарастающими нагрузками или физическими упражнениями. В других случаях пациенты просто отрицают тяжести заболевания, убеждены, что каким-то чудом, благодаря воздействию какого-то ранее неизвестного средства они непременно излечатся. Будучи прикованными к постели, пациенты могут заявлять, что готовы заняться спортом, начать «новую жизнь» и т. п.
Дифференциальная диагностика
При дифференциальной диагностике нозогений необходимо, с одной стороны, отличать нозогении от адекватной реакции на данное психотравмирующее событие (факт болезни, установленный диагноз соматического страдания), а с другой – исключить (или выделить) психическое расстройство любого уровня, не связанное причинно с указанной психотравмой.
Глава 1.2Соматические заболевания с психической обусловленностью и клиникой
Определение и систематика
Соматическое заболевание, одним из этиологических факторов которого является психическое расстройство (наличие психологических или поведенческих факторов, которые, как предполагается, сыграли важную роль в этиологии физических расстройств, классифицируемых в других главах МКБ-10), носит название психосоматического заболевания. При диагностике психосоматического заболевания, кроме регистрации самого соматического заболевания,[19]19
Например, астмы [J45.-], язвы желудка [K25.-], дерматит и экзема [L23-L25] и др.
[Закрыть] должна быть использована следующая рубрика МКБ-10: «психологические и поведенческие факторы, связанные с расстройствами или заболеваниями, классифицированными в других разделах» [F54].
Согласно современным представлениям, к числу психосоматических заболеваний относят:
1. Психосоматические заболевания сердечно-сосудистой системы – прежде всего гипертоническая болезнь и артериальная гипотензия, хотя ряд исследователей указывают также ИБС, инфаркт миокарда и др.
2. Психосоматические заболевания желудочно-кишечного тракта – прежде всего язвенная болезнь желудка и неспецифический язвенный колит, однако, кроме прочего, в эту группу входят дискинезии желчевыводящих путей, гастриты, функциональные расстройства ЖКТ и др.
3. Психосоматические заболевания органов дыхания – прежде всего бронхиальная астма, хотя в этой группе называются также вазомоторный ринит и др.
4. Психосоматические заболевания кожи – прежде всего нейродермит, экзема, псориаз и др.
5. Психосоматические заболевания эндокринной системы – прежде всего тиреотоксикоз, а также диабет и др.
6. Другие психосоматические заболевания – некоторые формы ревматоидного артрита, ряд урогенитальных заболеваний, мигрень и др.
Общие замечания
Социально-психологические факторы, несомненно, играют существенную роль в возникновении и течении многих соматических заболеваний. Однако до сих пор нерешенными остаются два существенных вопроса: во-первых, в каких случаях социально-психологические факторы оказываются этиологическими в развитии того или иного соматического заболевания, а в каких случаях они являются лишь предрасполагающими; во-вторых, не достигнуто единства взглядов по вопросу о том, в каких случаях следует рассматривать обнаруживаемые психические нарушения как причину (одну из), а в каких случаях – как следствие тех или иных соматических заболеваний. Эти сохраняющиеся неясности позволяют многим исследователям существенно расширять круг психосоматических заболеваний, что нельзя считать правомерным. Психосоматические заболевания следует отличать не только от собственно соматических заболеваний, но и от иных психических расстройств, рассматриваемых в настоящих методических рекомендациях.
Так или иначе, но пациент с психосоматическим заболеванием, как правило, обращается за помощью к врачу уже после формирования собственно соматической патологии, то есть при наличии органического поражения органов и систем организма. Разумеется, на этом этапе диагностики и лечения роль врача общей практики является первостепенной. Однако психосоматические заболевания в любом случае нуждаются в комплексном лечении с участием психиатра, психотерапевта, медицинского психолога, что позволяет не только добиться стойкого терапевтического эффекта в кратчайшие сроки, но и реабилитировать больного, а также обеспечить профилактику рецидивов психосоматического заболевания, которое в отсутствие такого комплексного подхода, как правило, приобретает затяжные, резистентные к терапии хронические формы.
Психическая составляющая патогенеза психосоматических заболеваний
Психогенный характер соматического заболевания предполагает наличие длительно существующего хронического стресса в жизни данного конкретного больного. Однако психотравмирующий фактор (стрессор), оказывающийся пусковым звеном в развитии соматической патологии, далеко не всегда очевиден. Впрочем, именно эта его особенность и ведет к соматическому заболеванию, поскольку отсутствие непосредственной, очевидной угрозы, каковым должен являться стрессор, нарушает реализацию предусмотренных биологических программ реакции на стрессор, что в конечном итоге обеспечивает рассогласование психических и соматических взаимодействий, обусловливающих психосоматическую патологию.
Сущность реакции на стрессор заключается в активации всех систем организма, необходимых для преодоления «препятствия» и возвращения организма к нормальным условиям существования. Если стрессовая реакция выполняет эту функцию, ее адаптивная ценность становится очевидной. Однако стрессовую реакцию, возникающую у современного человека при психоэмоциональном стрессе, нередко можно квалифицировать как неадекватное возбуждение примитивных защитных механизмов. Организм активизируется для борьбы или бегства, что, как правило, невозможно в условиях социальной регламентации поведения. Многократно возникающая и не получающая разрядки стрессовая реакция нередко приводит к дисфункциональным и патологическим нарушениям, характеризующимся структурными изменениями в ткани и функциональной системе органа-мишени (например, изъязвлению слизистой ЖКТ).
Эмоциональные состояния, которым нередко приписывают хаотичность и дисгармонию, в действительности подчиняются жестким причинно-следственным связям и протекают в рамках строгих нейродинамических отношений. В этой связи подавление «внешнего компонента» эмоций (что указывалось выше), детерминированное установившимися в процессе воспитания стереотипами поведения, оказывается существенной проблемой поддержания соматического благополучия, поскольку в конечном счете происходит своеобразный «перевод» выражения эмоции с одних эффекторных аппаратов (обеспечивающих борьбу или бегство) на другие, в результате явно начинают доминировать вегетативные и соматические компоненты эмоции над собственно психическими ее проявлениями.
Разъясняя существенное разнообразие психосоматических страданий, П.К. Анохин указывал, что длительное вмешательство в целостный эмоциональный комплекс и переадресовка всей силы эмоционального выражения на внутренние, внешне не констатируемые процессы, создает стойкое патологическое повышение тонуса ряда внутренних органов (прежде всего сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта и др.). Физиологически закономерным результатом последовательного культивирования так называемых задержанных эмоций (подавления или вытеснения одних компонентов эмоций и чрезмерной активации других) становится при известных условиях различная висцеральная патология.
Не случайно среди лиц, страдающих психосоматическими заболеваниями, выявляются такие личностные черты, которые обеспечивают как генерализацию отрицательных эмоциональных реакций, так и «успешное» их подавление. Зачастую такие пациенты выглядят собранными, сдержанными, целеустремленными, напоминают гармоничных личностей, однако у них выявляются склонности к чрезмерной категоричности суждений, прямолинейности в оценке поступков окружающих, исключительная ответственность и педантичность. Для одних характерны бурные эмоциональные реакции, для других – повышенная тревожность, мнительность и сензитивность, третьи угрюмы, ригидны, упрямы, недовольны и подозрительны. Подобные типы эмоционального реагирования способствуют возникновению психологических конфликтов, которые могут быть внешне незаметными и не осознаваться самим пациентом. Указанные личностные качества, существовавшие еще до возникновения психосоматического заболевания, как правило, значительно усиливаются после установки диагноза, что сопровождается увеличением числа конфликтных ситуаций, что еще в большей степени усиливает дезадаптацию пациента с вытекающими отсюда последствиями.
Как уже указывалось, психические расстройства опосредованно влияют на характер афферентного синтеза, в системах регуляции соматических функций начинаются сбои, которые ведут к повышению возбудимости центральных структур условных рефлексов, обусловливающих хроническую ирритацию органа (развитие, например, синдрома раздраженной толстой кишки или мочевого пузыря) либо его функциональное перенапряжение (возникновение стойкой синусовой тахикардии, гиперветиляции и т. п.). Перестройка интерорецептивной сигнализации и формирующаяся при этом патологическая обратная связь способствуют в итоге дальнейшему нарастанию психосоматической дезинтеграции – не только углублению функциональных расстройств того или иного органа либо физиологической системы, но и рассогласованию их с другими висцеровегетативными процессами. Восходящее влияние гипоталамических структур и ретикулярной формации мозга обеспечивает беспрепятственную передачу необычных комплексов возбуждений от внутренних органов в высшие интегративные центры, а в сочетании с комплексом негативных эмоций эти процессы обеспечивают себе надежную фиксацию в матрицах долгосрочной памяти.
Психические расстройства
При рассмотрении вопроса психических расстройств в рамках психосоматических заболеваний следует выделять те психические расстройства, которые послужили пусковым звеном в развитии соответствующей соматической болезни, а также те психические расстройства, которые являются следствием данных заболеваний. Таким образом, в конечном итоге психические расстройства при психосоматических заболеваниях имеют смешанную психогенную и соматогенную природу.
Прежде всего необходимо выделить основную характерологическую особенность лиц, страдающих психосоматическими заболеваниями, – это способность сдерживать «внешние проявления» эмоций. Именно эта особенность и приводит к тому, что пациенты с психосоматическими заболеваниями реже других обращаются за помощью к психотерапевту или направляются к нему. Однако эта черта обманчива, поскольку не проявлять эмоции – не значит их не испытывать. Большую часть пациентов с психосоматическими заболеваниями составляют астеники и гиперстеники, а также женщины с истероидными чертами.
Собственно психические расстройства при психосоматических заболеваниях мало чем отличаются от типичной невротической симптоматики при нозогениях, однако, поскольку данные заболевания чаще других сопровождаются нарушениями сна (например, при язвенной болезни), отличаются ухудшением общего состояния (как при гипертонической болезни), а также характеризуются субъективно тягостными симптомами (как, например, кожный зуд при нейродермите), на первый план выступает тревожно-депрессивный и астенический синдромы.
