Текст книги "Прозаические истории из операционной (и не только)"

Автор книги: Александр Макаревич

сообщить о нарушении

Текущая страница: 3 (всего у книги 4 страниц)

Упрямый гвоздь

Военный госпиталь в Туле-50 в силу своего удаления от цивилизации обслуживал не только военных, но и членов их семей, гражданских, проживавших в городке, и жителей окружающих населённых пунктов. Как-то раз обратилась женщина лет 50 с просьбой убрать ей гвоздь из правой бедренной кости. Два года назад ей в Тульской областной больнице по поводу диафизарного перелома правого бедра выполнили интрамедуллярный остеосинтез бедренной кости. Перелом был несложным, и операция прошла без осложнений, во всяком случае это было известно из выписки. Носила она этот гвоздь все два года, хотя удалить его нужно было уже через год. Наверное, считала, что железная нога крепче костяной. Но что-то её сподвигло на удаление. В травматологии на удаление конструкций большая очередь. Решила она прийти к нам. Операция не сложная. Наркоз, крючок, молоток и немного терпения. Мы всё обсудили с Людмилой Андреевной, анестезиологом. Подобрали весь инструмент. Крючков у нас было три, все разных размеров и толщины. Настало время «Ч». Помощником взял Васю (прозвище Алибабаевич), гражданского фельдшера по образованию, крепкого хлопца, видавшего всякого на скорой помощи. До отверстия в гвозде, торчащего из эпифиза кости, я добрался быстро. Но меня смутила форма гвоздя. Я сам не раз его забивал при переломах, мы пользовались стандартным гвоздём ЦИТО, в профиле напоминающем металлический карниз для штор. Этот же был похож на какую-то самоделку, выточенную на токарном станке, на конце которого высверлено эллипсовидное отверстие для крючка. Зацепили мы крючок. Пара ударов молотком. Крючок разгибается, а гвоздь хоть бы на сантиметр продвинулся. Берём второй, потом третий, самый толстый и крепкий. Результат тот же. Ни миллиметра в движениях. Да и усилия при ударах могли привести к перелому шейки бедра. Зашиваю рану. Больная, узнав безрезультатность операции,– в слёзы. А меня грызёт оказавшаяся беспомощность. Отпускаю пациентку домой, обещая найти выход. Иду в РММ ( ремонтно-механические мастерские). Там у меня уже много связей. Металла самого разного много, ведь обслуживают они технику от тактических ракет. Описываю техзадание с размерами и необходимыми характеристиками крючка. А заодно попросил сделать молоток помассивнее из нержавейки. Через два дня тульскопятидесятные умельцы показали мне готовый инструмент. Обещали, что крючок скорее порвёт петлю, чем разогнётся. Да и молотком можно было гордиться. Хоть космонавтам дари.

Через две недели мы повторили попытку, уже во всеоружии. Взяли ещё одного крепыша, чтобы удерживал согнутую ногу. Какая же была радость, когда после двух коротких сильных ударов новым молотком гвоздь ПОШЁЛ! Операция заняла минут пятнадцать. Всё закончилось благополучно. Осмотрел я удалённый трофей. Действительно, это выточенный на токарном станке из хорошего металла цилиндрический стержень, чуть заточенный на конус с обоих концов. Вероятно, ЦИТОвских гвоздей на всю Тульскую губернию не хватало, пришлось прибегать к помощи тульских оружейных мастеров. Но обрастает такой неполированный стержень так, что приходится прибегать к услугам ремонтников ракетных систем.

Так что тульские Левши не только блох подковывают!

Хирургические будни

Среди множества поступивших пациентов, поступавших в наше отделение по скорой помощи, эти два случая стоят отдельно. И в особенностях своей патологии, и в оценке возможных причин.

Первый случай. Начинался он достаточно традиционно. Привезли молодого человека с подозрением на острый аппендицит. 32 года, узбек, подрабатывает уже около года на мойке. Делает и химчистку, и стандартные уборки и мойки машин. Постоянный ежедневный контакт с этой химией. Живот болит уже второй день. Чётко описывает симптом Кохера. На момент осмотра боли отчётливо по правому боковому каналу и в правой подвздошной области. Здесь же положительные симптомы раздражения брюшины. Лейкоцитоз около 13. Чуть выбивается из классической картины локализация болей. Но зная коварство аппендицита, можно предположить не совсем типичную локализацию. Держа это в голове, идём на операцию. Начинают её помощники, ординаторы, один постарше, другая помоложе, но уже имеющие достаточный опыт в таких операциях. Сам тоже в операционной, чтобы увидеть, что найдут.

Традиционный доступ. Слепой кишки и отростка в ране нет. Зато в этой зоне сигмовидная кишка жировыми подвесками, парочка из которых практически «висит на ниточке». Вдобавок в животе в «свободном полете» две таких «фасолины»– как результат уже отшнуровавшихся подвесков. В принципе ничего нового и страшного, удалили и свободно лежащие, и уже готовые к отделению подвески. Слепой кишки в ране нет. Помощники меняются местами, поиск продолжает уже более опытный хирург. Расширяются вверх. И только на месте, где должна находиться восходящая кишка, – показывается купол. Имеет место синдром Ледда, незавершённый поворот ободочной кишки как вариант развития. Наличие мутноватого выпота требует дальнейших поисков, которые в данных условиях результата не дают. Обратного пути нет, а полноценной ревизии в этих условиях не сделать. Моюсь сам и перехожу на срединную лапаротомию. Флегмонозно изменённый отросток ретроцекально и ретроперитонеально. Для его удаления пришлось мобилизовать весь купол слепой кишки, как при гемиколэктомии справа. Вроде бы всё, можно успокоиться, но что-то смущает. Выпот, мало того, что мутный, а ещё и с геморрагическим оттенком. Ревизия продолжается. И из подпеченочной области извлекается некротизированный участок большого сальника. Величиной с приличный оладушек, округлой формы, а причина его омертвления – тромбоз сегментарного сосуда. То есть в итоге у молодого человека есть все признаки нарушения в свёртывающей системе, приводящей к развитию тромбозов в мелких сосудах. Не исключаю, что это может быть связано с токсическим действием тех веществ, с которыми он связан по работе. Но разбираться в тонкостях – это дело будущего…

Второй случай.

Пожилая женщина 83 лет. Поступила на терапию с подозрением на нижнедолевую пневмонию справа. По снимкам инфильтрация есть, даже есть небольшой выпот в синусе. Но беда в том, что нет никакого отклика на лечение, более того, лихорадка приобретает устойчивый характер в вечернее время до фебрильных цифр, добавляется озноб, то есть признаки формирующегося гнойника. В результате диагностических мероприятий выявлен большой абсцесс правой доли печени районе 7-го сегмента. Диаметр абсцесса по МРТ – около 10—12 см. А пневмония – просто реакция на этот гнойник. Решили взять на лапароскопическое его вскрытие. 7-й сегмент – это нижняя задняя часть правой доли печени, правее нижней полой вены. Достаточно неудобно, рискованно, но большого выбора нет. Мобилизовали нижнюю поверхность, увидели структуру печени, которая по консистенции и цвету явно отличается от обычной печёночной ткани, пропунктировали, получили гной. И в результате раскрыли гнойник, эвакуировав около 200 мл гноя. Дренажи, санация. Очень непростая патология и по своему характеру, и по локализации. О причинах развития гнойника можно только догадываться. Нагноение кисты? Сегментарный тромбоз с некрозом? Трудно сказать. Надо ещё бы поправиться, что в этом возрасте не так просто. Но вот вроде лихорадить перестала… Низкий поклон нашим эндовидеохирургам!

Тронуло… Спасибо!

Это было совершенно недавно. Самое обычное дежурство, каких было сотни. Тот же самый коридор, те же палаты, те же больные. Те же, да не те…

Иду по коридору после обхода. У окна стоит пожилая женщина невысокого роста.

Она останавливает меня с просьбой выслушать. Я немножко напрягаюсь, ожидать от таких разговоров можно чего угодно. И тут раздаётся монолог, каких я уже давно не слышал:

– Доктор, спасибо Вам большое! И не только вам, а и сестричкам, девочкам вашим! Вы столько для нас делаете, лечите, стараетесь, ночами не спите, переживаете, душу вкладываете в свою работу! Спасибо! Берегите себя, здоровье своё! Оно всем нам нужно!

Все это говорилось неподдельным искренним тоном так, что у меня невольно от смущения стали краснеть уши. Как у первоклашки! И знаете, первая мысль, промелькнувшая в голове: хорошая у нас профессия! И не всё потеряно в нашей жизни и в нашем обществе! Спасибо ей за возрождённый оптимизм! Пусть на минутку.

Дай ей бог здоровья!

Пять пальцев

Без претензий на оригинальность, без поучительства, испытывая только потребность поделиться собственным опытом, берусь утверждать, что для диагностики острых заболеваний органов брюшной полости, требующих оперативного лечения, мне нужна только одна рука и одна голова. С головой понятно. А вот с рукой… Вся симптоматика этих заболеваний укладывается на пяти пальцах одной руки. Итак, разверните ладонь левой руки лицом к себе, отведите большой палец кнаружи, расставьте нешироко оставшиеся четыре. Вот перед вами учебник диагностики, точнее, шпаргалка диагностики этих заболеваний… Заинтриговал?.. Ну а теперь по порядку.

Начнём с постулатов. ( Ещё раз повторяю, относитесь к этому как к МОЕМУ личному опыту.)

Постулат первый.

Боли в животе делятся на три категории.

Первое – боли неврологические. Например, иррадиационные боли при ущемлении корешков нервов спинного мозга. Или боли, связанные с прорастанием опухоли в ганглии солнечного сплетения при раке поджелудочной железы. Эту категорию оставляем в стороне.

Второе – боли ишемические. Angina abdominalis. Частая причина болей пожилых людей, которая нередко приводит в заблуждение дежурную хирургическую службу, вызывая сомнения в необходимости госпитализации. Из ишемических болей наибольшее внимание для хирургов заслуживает странгуляция, заворот или тромбоз (тромбоэмболия), приводящие к некрозу органа или его части из-за острого нарушения кровоснабжения вследствие перекрытия питающих сосудов. Развивающийся некроз я бы не стал относить к воспалительным заболеваниям, хотя определённые стадии, похожие на воспаление, этот процесс проходит.

Третье – боли, связанные с развитием классического воспаления какого-нибудь органа и манифестирующиеся при ИЗМЕНЕНИИ ПОВЕРХНОСТИ ВОСПАЛЕННОЙ БРЮШИНЫ. Вот эту ключевую фразу стоит запомнить, она нам ещё пригодится. При этом надо иметь в виду, что воспаление может захватывать собой как висцеральную брюшину на начальных стадиях, так и переходить позднее на париетальную брюшину. Это существенно, далее будет понятно почему.

Постулат второй.

Вопрос: Что даёт локализацию болей? Ответ: Локализацию болей даёт воспалённая париетальная брюшина. Почему? Нервный импульс (назовём его так по-хирургически, пусть на меня не обижаются неврологи за возможную неграмотность) с ВИСЦЕРАЛЬНОЙ брюшины в итоге концентрируется в ганглиях солнечного сплетения, и, в зависимости от его анатомического строения, при диффузном расположении ганглиев «болит весь живот», а при кучной концентрации ганглиев – субъективно «болит верх живота». Кстати, на мой взгляд,– это разгадка известного симптома Кохера, когда на начальных стадиях аппендицита боли не имеют чёткой локализации. Пока воспалена ВИСЦЕРАЛЬНАЯ брюшина. Как только процесс воспаления переходит на ПАРИЕТАЛЬНУЮ брюшину – появляется локализация болей. Аппендицит – правая подвздошная область, холецистит – правое подреберье, воспаление дивертикула сигмовидной кишки при переходе воспаления на париетальную брюшину – боли в левой подвздошной области и т. д.

Постулат третий.

В проекции воспалённой париетальной брюшины развивается самостоятельное напряжение мышц передней брюшной стенки.

Пример. Местный перитонит в правой подвздошной области – напряжение мышц только справа и внизу. Разлитой перитонит при перфоративной язве – «доскообразное» напряжение всех мышц передней брюшной стенки, так как воспалена вся ПАРИЕТАЛЬНАЯ брюшина.

Постулат четвёртый.

ВСЕ воспалительные заболевания органов брюшной полости сопровождает СИНДРОМ ВОСПАЛЕНИЯ, то есть совокупность общих защитных реакций организма в ответ на появление воспалительного очага. Синдром воспаления можно измерить тремя цифрами: температурой тела, частотой сердечных сокращений, количеством лейкоцитов в крови. Чем выраженнее процесс воспаления, тем сильнее отклонение этих цифр от нормы. При этом, конечно же, надо учитывать индивидуальность пациента, возраст, реактивность, лекарственный фон и т. д.

Постулат пятый.

Все так называемые СИМПТОМЫ РАЗДРАЖЕНИЯ БРЮШИНЫ объединены одним процессом – ИЗМЕНЕНИЕ ПОВЕРХНОСТИ ВОСПАЛЁННОЙ БРЮШИНЫ. Признаюсь честно, я не помню почти ни одного симптома острого аппендицита по автору. Да и с некоторых пор в этом не вижу никакой необходимости. Вызовите любым приёмом изменение поверхности воспалённой брюшины в проекции воспалённого органа – вы и получите усиление болей. Это касается, кстати, как РАСШИРЕНИЯ поверхности воспалённой брюшины, так и СОКРАЩЕНИЯ её – известный симптом Щёткина – Блюмберга ( пожалуй, второе, что я помню по автору после симптома Кохера).

Постулат шестой.

Организм защищает свой воспалённый больной орган.

Для понимания этого проведите над собой простой эксперимент. Надо лечь на спину. Правой рукой прижмите брюшную стенку в любой удобной точке. Чуть приоткройте рот, пытаясь начать говорить букву Ы. И теперь с силой вытолкните животом руку наружу. Услышали звук, который вы непроизвольно издали? ОЧЕНЬ ПАТОГНОМОНИЧНЫЙ ЗВУК. Если вы сейчас недалеко от палаты с больными, попробуйте провести этот эксперимент на пациенте. Уверяю вас, сработает. Вот это и называется мышечной защитой.

Постулаты укладываем в голову…

…Ну а теперь, МАША, о главном!

Возвращаемся к нашей левой руке. И раскладываем симптомы на пальцы.

БОЛЬШОЙ палец. Это синдром воспаления.

УКАЗАТЕЛЬНЫЙ палец. Это локальная болезненность. А мы уже помним, что она связана с воспалённой ПАРИЕТАЛЬНОЙ брюшиной.

СРЕДНИЙ палец. Самостоятельное напряжение мышц передней брюшной стенки. Вспоминаем, что это – в проекции воспалённой париетальной брюшины.

БЕЗЫМЯННЫЙ палец. Мышечная защита, когда мы пытаемся потрогать глубоко больной воспалённый орган. Эксперимент с буквой Ы!

МИЗИНЕЦ. Симптомы раздражения брюшины. ИЗМЕНЕНИЕ ПОВЕРХНОСТИ ВОСПАЛЕННОЙ БРЮШИНЫ в любом её варианте. Симптомы, ставящие точку над i.

Загибаем палец при наличии симптома.

И статистический шифр! При наличии двух и более сочетаний загнутых пальцев мы сможем говорить о наличии воспаления органа в проекции данной области. Меньше двух загнули – воспаления нет.

А теперь в руки учебник топографической анатомии и поехали по областям. Самое частое, правая подвздошная область. Слепая кишка и червеобразный отросток, прилежащие к ним подвздошная кишка, начальные отделы восходящей кишки, попавшие в эту область – дивертикул Меккеля, большой сальник, правый придаток у женщин, реже жировой подвесок сигмовидной кишки, глубже – расширенный мочеточник при почечной колике. И жидкости. Кровь из любых отделов, желчь при желчеистечении любой природы, выпот с панкреатическим содержимым при прорыве из полости малого сальника. Не беру сюда перфорацию аскаридой, проявления болезни Крона и т. д. Простор для клинической мысли. Простое послойное «разрезание» анатомической области с исключением патологии присутствующих там органов или, возможно, попавших туда в силу обстоятельств… И так далее по областям…

Вот как-то так… Извините за нестандартный стиль изложения. Если кому-то мой опыт покажется полезным, буду очень рад!

Собачий нюх

История из Афганского медсанбата.

Нас часто отправляли в боевые рейды. Целая группа из медсанбата: хирург, сестра или медбрат, два санитара и три водителя. Нужен там хирург? Конечно же, нет. Но приказ комдива, хирурга в рейд, не ослушаешься. Может он за своё здоровье переживал… Но комдив у нас был замечательный. Генерал Аношин Геннадий Яковлевич. Если кто-то знал, согласится. …Но это я уже отвлёкся.

Очередной рейд. Наша компания в сборе. Командует в рейде зам. комдива, тоже очень толковый и хороший командир. Бойцов бережёт как собственных сыновей. Рейд напоминал зачистку сопок. Выбираем одну, обрабатываем самолётами, вертолётами, артиллерией, танковыми орудиями. Отметки в боевом журнале о потерях с той стороны, и покатили дальше. У нас потерь никаких (абсолютно реально и точно, всех раненых в медсанбат и госпиталь отправляю я). Накатали за неделю километров 400. Очередная ночь после очередной бомбёжки. Мы даже нашу сумку не открывали. Редкий случай.

Утро. Вылезаем из автоперевязочной (мы даже «крылья» у неё за этот раз ни разу не развернули, так и спали: я на столе на носилках, а Вася, медбрат, на матрасе внизу на полу). Первый раненый у боковой двери. Лежит. Собака. Огромный мохнатый пёс, я не очень хорошо разбирался в породах, но таких часто видели в кишлаках. Он ростом с крупного барана. Правый бок в крови. Смотрит в глаза, как человек. Помогай, доктор. И самое главное не в том, что шальной осколок попал в собачий бок, а в том, что вокруг нашей машины ещё на огромной территории равнины расположились на отдых ещё пара сотен машин: кашеварни, складские, боевые, медицинские (типа АС-66), «таблетки» с полковыми докторами. А собака пришла к нам! Кто может это объяснить?

Мы с Васей выбрили ему бок, обкололи рану новокаином с пенициллином. После этого я очень аккуратно зажимом достал осколок, который торчал сантиметра на три ниже от входного отверстия на грудной клетке. Пёс вёл себя как настоящий герой. Ни разу не огрызнулся, не заскулил, не дёрнул лапой или головой. Для меня всё это было как какое-то чудо! Кровотечения практически не было, ранение непроникающее. Пёс отделался, как говорят, лёгкими ранами. Первичную медицинскую карту о ранении не требовал. Рану мы густо засыпали присыпкой Житнюка, наложили повязку из индивидуального перевязочного пакета, напоили водой и отпустили восвояси.

Пёс пошёл, ковыляя, в сторону сопки, которую мы вчера мочалили, видимо, там был его дом.

А мы долго смотрели ему вслед, удивляясь собачьему нюху… Удивляясь до сих пор…

Ошибка

Признавать публично собственные ошибки действительно сложно. Кажется, что при этом теряешь репутацию. Поэтому многие учатся на чужих ошибках. На этот счёт Отто фон Бисмарк говорил: «Глуп тот, кто учится на своём опыте, я предпочитаю учиться у других и избегать расплаты за свои ошибки». И тем не менее, хочется поделиться этой историей.

Тогда я ещё служил в армии, в отдельной медроте города Гусева. Недавно окончил интернатуру в окружном госпитале в Риге. У нас были прекрасные учителя, хорошие военные хирурги: Плескачев, Юхтин, Ревзин, Торбин, Варава. Операций там было много, нас брали на все, многому удалось научиться. Поэтому в своей медроте нам удалось развернуть бурную оперативную деятельность с хорошими результатами. Надо сказать, что это тогда поощрялось. Не было такой зашоренности в специализациях, поэтому мы делали многое, в том числе мелкие урологические и проктологические операции: при водянке, варикоцеле, геморрое и т. п. Шикарная операционная в бывшем немецком госпитале, отличные операционные сёстры, тесное взаимодействие с хирургами, гинекологами и анестезиологами Гусевской ЦРБ немало этому способствовали.

…Боец этот пришёл на обычный амбулаторный приём. Стеснительный, немногословный, из деревенских, крепкий такой хлопец. «У меня там шишки, когда хожу в туалет…» – рассказывает он. Спускает штаны, разводит ягодицы. Да, говорю, есть геморрой, на боку на кушетке смотрю перчаткой, чтобы не пропустить трещину, рассказываю, как подготовиться к ректороманоскопии. Через пару дней осматриваю все 30 см. Ничего особенного, кроме выпадающих наружных узлов, не вижу. Предлагаю операцию. Боец соглашается. И под местной анестезией делаю обычную геморроидэктомию по Миллигану – Моргану. Почти ничего особенного. За исключением того, что, когда перевязывал сосудистую ножку, слизистая и подслизистый слой как-то довольно легко выводились наружу. Но большого значения этому тогда не придал. Проходит три дня. У солдатика первый стул. И он приходит ко мне со слезами на глазах.

– Доктор, у меня стало ещё хуже!

Я недоуменно смотрю на него.

Тогда боец, набравшись храбрости, стягивает штаны, садится на корточки, натуживается.

Я, встав чуть не на колени, заглядываю в зону заднего прохода…

…И вот эта картинка стоит у меня перед глазами всю мою сознательную жизнь. Из анального отверстия торчит выпавшая прямая кишка сантиметров на пять. Освобождённая девульсией ануса, которая всегда выполняется при геморроидэктомии, кишка стала выпадать ещё больше.

Я так в жизни ещё не краснел. И от положения, и от растерянности, от понимания своей ошибки. Судорожные мысли вертелись в голове, но нужно было брать себя в руки…

– Мы сделали первый этап операции, я, наверное, не всё толком объяснил, – стал оправдываться я.– Предстоит ещё одна операция.

С каким-то недоверием мой подопечный меня выслушал. Я объяснял, что нужно будет через разрез в животе пришивать его кишку к крестцу и тогда он забудет о своей болячке навсегда, даже картинку ему нарисовал. Примерно недели через две вместе со своим напарником из соседней медроты, Серёгой Рыбиным, мы выполнили нашему солдатику ректопексию по Зеренину – Кюммелю, пришили предварительно натянутую прямую кишку к крестцу. Пришили крепко, надёжно. Боец поправился. От своего начальства я получил небольшой нагоняй. Но для всех эта история закончилась хорошо. В нынешнее время, наверное, много бы было по-другому.

А для себя я завёл железное правило при осмотре всех больных с подозрением на геморрой. Одним из обязательных условий обследования надо осмотреть прямую кишку в так называемой позе орла, сидя на корточках с натуживанием. Для удобства это можно делать на кушетке, предварительно подставив вниз тазик, и надеть маску, дабы избежать возможных неожиданностей. И это правило помогало не раз избегать той ошибки, которую я совершил в молодости.

«Стыдно, когда видно», а не стыдно, когда всё видно…)))