Текст книги "Акушерство и гинекология: конспект лекций"

Автор книги: Александр Ильин

сообщить о нарушении

Текущая страница: 5 (всего у книги 12 страниц) [доступный отрывок для чтения: 5 страниц]

Лекция № 11. Роды при разгибательных предлежаниях головки плода

Различают следующие разгибательные предлежания головки плода: переднеголовное, лобное и лицевое (ко входу в малый таз обращены соответственно теменная область, лоб или личико плода). Эти предлежания встречаются редко. К основным причинам разгибательных предлежаний относятся сниженный тонус матки, ее некоординированные сокращения, слаборазвитый брюшной пресс, узкий таз, пониженный тонус мускулатуры дна таза, слишком маленькие или, наоборот, большие размеры плода, боковое смещение матки. Роды при разгибательных предлежаниях головки плода (переднеголовном, лобном и лицевом) относятся к патологическим.

Переднеголовное предлежание плода (первая степень разгибания). При этом большой родничок является проводной точкой, головка прямым размером проходит плоскости малого таза. Прямой размер – это расстояние от надпереносья до наружного выступа затылка (12 см).

Лобное предлежание характеризуется тем, что проводной точкой является лоб. Головка проходит все плоскости таза большим косым размером. Это наибольший размер (от подбородка до наружного затылочного выступа), он составляет 13–13,5 см.

Лицевое предлежание плода – это третья степень разгибания. При этом виде предлежания проводная точка – подбородок. Головка проходит родовые пути вертикальным размером (от подъязычной кости до середины большого родничка, что составляет 9,5–10 см).

Разгибательные предлежания включают в себя пять основных этапов механизмов родов.

Первый момент – разгибание головки, степень которого определяется вариантом предлежания.

Второй момент – внутренний поворот головки с образованием заднего вида (затылок размещается в крестцовой впадине).

Третий момент – сгибание головки плода после образования точки фиксации у нижнего края лобкового симфиза. При переднеголовном предлежании ею является лоб, при лобном – область верхней челюсти, при лицевом – подъязычная кость. Во время третьего момента механизма родов при лицевом предлежании рождается головка.

Четвертый момент при переднеголовном и лобном предлежании заключается в разгибании головки после фиксации затылка у вершины копчика.

Четвертый момент (при лицевом предлежании) и пятый момент (при переднеголовном и лобном предлежаниях) включают в себя внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки.

При переднеголовном предлежании головка плода в результате конфигурации становится брахицефалической, т. е. вытянутой в сторону темени. При лобном предлежании головка вытягивается в сторону лба. При лицевом предлежании вытягиваются губы и подбородок плода.

При разгибательных головных предлежаниях возможны и другие аномалии вставления головки: высокое прямое стояние головки, низкое (глубокое) поперечное стояние головки, асинклитизм.

Постановка диагноза переднеголовного предлежания плода осуществляется при помощи данных влагалищного исследования: большой и малый роднички головки плода находятся на одном уровне или большой ниже малого. Роды происходят через естественные родовые пути, ведение их имеет выжидательный характер. При наличии показаний (гипоксии плода, спазме и ригидности мышц родового канала) и соответствующих условий возможно проведение оперативного вмешательства в виде наложения акушерских щипцов или использования вакуум-экстрактора. Защита промежности роженицы проводится, как и при затылочном предлежании. Кесарево сечение необходимо при несоответствии размеров таза роженицы и головки плода.

Лобное предлежание плода наблюдается в большинстве случаев в виде переходного состояния к лицевому предлежанию. Диагностика лобного предлежания основывается на данных аускультации сердечных тонов плода, наружного акушерского и влагалищного исследований. При лобном предлежании сердцебиение плода лучше выслушивается со стороны грудки. При наружном акушерском исследовании с одной стороны предлежащей части плода прощупывают острый выступ (подбородок), с другой – угол между спинкой и затылком. Диагноз определяется при влагалищном исследовании. При этом определяют лобный шов, передний край большого родничка, надбровные дуги с глазницами, переносицу плода. Роды естественным путем возможны только при небольших размерах плода. В остальных случаях при лобном предлежании необходима операция кесарева сечения, если в ближайшие 2 ч лобное предлежание не переходит в лицевое или сгибательное.

Лицевое предлежание плода возможно диагностировать при наружном акушерском осмотре. При этом размеры головки больше, чем при затылочном предлежании. В случаях сильного отека личика плода при вагинальном исследовании иногда ошибочно ставится диагноз ягодичного предлежания. Дифференциальный диагноз основывается преимущественно на определении костных образований плода. При лицевом предлежании пальпируются подбородок, надбровные дуги, верхняя часть глазницы. При ягодичном предлежании определяются копчик, крестец, седалищные бугры. В случаях неосторожного проведения влагалищного исследования возможно повреждение глазных яблок и слизистой оболочки полости рта плода. Если при вагинальном исследовании выявлено, что подбородок обращен кзади, то роды естественным путем невозможны. В таких случаях при живом плоде производится операция кесарева сечения. Если плод нежизнеспособен, то прибегают к перфорации головки. Если при лицевом предлежании плода подбородок обращен кпереди, роды проходят самопроизвольно.

Лекция № 12. Поперечное и косое положение плода

Поперечное и косое положение плода наблюдаются примерно в 0,5–0,7% случаев по отношению к общему количеству родов. Их относят к неправильным положениям. Ось плода образует с продольной осью матки прямой или острый угол, и плод не имеет предлежащей части. При косом положении плода голова или тазовый конец располагаются ниже линии, проходящей через гребни подвздошных костей. При поперечном положении все крупные части плода находятся выше этой линии. Позиция плода определяется по головке: при расположении головки плода слева первая позиция, справа – вторая позиция. Вид плода определяется по отношению положения спинки к передней или задней стенке матки (передний или задний вид).

Причины поперечного и косого положения плода разнообразны.

1. Чрезмерная подвижность плода – при многоводии, дряблости мышц передней брюшной стенки у многорожавших.

2. Ограниченная подвижность плода – при маловодии, многоплодии, крупном плоде, аномалиях строения матки, наличии миомы матки, повышенном тонусе матки, при угрозе прерывания беременности.

3. Наличие препятствий к вставлению головки – предлежание плаценты, наличие миомы матки в области нижнего сегмента, при узком тазе.

4. Врожденные аномалии развития плода: гидроцефалия, анэнцефалия.

Диагностика. Диагноз ставится на основе визуального осмотра: определяют поперечно-овальную или косо-овальную форму живота, низкое стояние дна матки.

При наружном акушерском осмотре предлежащую часть плода определить не представляется возможным. Крупные части (головка, тазовый конец) определяются при пальпации в боковых отделах матки. При помощи аускультативного обследования выслушивается сердцебиение плода в пупочной области.

При вагинальном исследовании предлежащую часть плода определить не удается, при этом большое значение уделяется методу УЗИ. По подмышечной впадине можно определить, где находится головка плода.

Течение беременности и родов. Во время беременности при неправильных положениях плода наиболее частыми осложнениями могут быть преждевременное отхождение околоплодных вод ввиду отсутствия внутреннего пояса прилегания, а также и преждевременные роды. При предлежании плаценты, которое может стать причиной неправильного положения плода, возможно кровотечение.

Среди часто встречающихся осложнений первого периода родов отмечается и раннее отхождение околоплодных вод. Длительный безводный промежуток, длящийся 12 ч и более, способствует инфицированию плодного яйца, матки и распространению инфекции на область брюшины. Интенсивное отхождение околоплодных вод в первом периоде родов ограничивает подвижность плода, может сопровождаться выпадением пуповины или ручки плода, а также возможно вколачивание в малый таз одного из плечиков. Это состояние носит название запущенного поперечного положения плода. Очень часто при этом наблюдается гипоксия плода, в ряде случаев приводящая к его гибели. Сократившаяся матка уменьшает кровоснабжение плаценты. Если родовая деятельность продолжается и плод не продвигается по родовым путям, сначала перерастягивается нижний сегмент, а затем происходит разрыв матки.

В исключительных случаях роды при поперечном положении плода могут закончиться самопроизвольно в результате самоповорота плода в тазовое или головное предлежание, самоизворота. Еще реже могут произойти роды сдвоенным телом при прохождении лонной дуги плечика с ручкой. При этом последовательно рождаются ягодицы, ножки, а затем весь плечевой пояс и головка. При родах сдвоенным телом плод складывается в позвоночнике вдвое, и в таком состоянии происходит его рождение. Чаще всего такие роды заканчиваются рождением мертвого плода.

Ведение беременности и родов. При беременности до 34–35 недель положение плода (поперечное или косое) называется неустойчивым, потому что в этот период плод очень подвижен. Положение плода может измениться и перейти в продольное. В этом случае беременная подлежит тщательному обследованию для определения возможных причин аномальных положений плода. Они могут внести осложнения в дальнейшее течение беременности и родоразрешение. При поперечном положении плода беременным предлагается как можно больше лежать на боку в той же позиции, а при косом положении – на стороне нижерасположенной крупной части плода. После 35 недель беременности плод принимает более стабильное положение. Если положение осталось неправильным, для выяснения его причины и определения тактики ведения беременности и родоразрешения беременную госпитализируют.

Наружный профилактический поворот плода, часто использовавшийся ранее, в настоящее время практически не применяется ввиду неэффективности и большого количества противопоказаний. Кроме того, в процессе проведения наружного поворота возможны тяжелые осложнения: отслойка плаценты, разрыв матки.

Операция кесарева сечения является оптимальным методом родоразрешения при поперечном или косом положении плода.

Первый период родов наиболее благоприятен для оперативного родоразрешения. Иногда при возникновении первых схваток плод меняет положение на продольное. До начала родовой деятельности показаниями к кесареву сечению является перенашивание, предлежание плаценты, преждевременное отхождение околоплодных вод, гипоксия плода, рубцы на матке.

При выпадении мелких частей плода (пуповины, ручки) недопустима попытка их вправления, так как это приводит к инфицированию и удлиняется время дооперативного родоразрешения.

Ведение родов через естественные родовые пути возможно лишь при глубоконедоношенном плоде.

Поворот плода на ножку с последующим его извлечением применяется при поступлении роженицы с полным раскрытием шейки матки, живом плоде и сохраненной его подвижности. Прогноз в этом случае для плода менее благоприятный.

Эмбриотомия под общим наркозом выполняется при запущенном поперечном положении и мертвом плоде.

При наличии инфекционного процесса при длительном безводном промежутке, если плод жизнеспособен, проводят кесарево сечение, экстирпацию матки, дренирование брюшной полости во избежание развития перитонита. В отдельных случаях при инфицировании проводится операция кесарева сечения экстраперитонеальным доступом.

При мертвом плоде показано проведение плодоразрушающей операции.

Акушерский поворот – операция, которая позволяет изменить неблагоприятное (поперечное, косое, тазовое) для течения родов положение плода на благоприятное (продольное). Различают следующие виды акушерских поворотов: наружный поворот на головку (реже на тазовый конец) и наружно-внутренний классический поворот на ножку при полном открытии маточного зева.

Наружный поворот плода проводится после 35-й недели беременности с использованием наружных приемов. Это воздействие только через брюшную стенку без манипуляций во влагалище. Наружный поворот показан при поперечных и косых положениях плода, при тазовых предлежаниях. Воздействие можно проводить при наличии хорошей подвижности плода, нормальных размерах таза или его незначительном сужении (истинная конъюгата не менее 8 см), при отсутствии гипоксия плода, преждевременной отслойки плаценты, т. е. не показано быстрое окончание родов.

Наружный поворот при повторных беременностях можно проводить без общей анестезии. При косых положениях плода, возможно, будет достаточным поворот беременной на ту сторону, в которую отклонена предлежащая часть.

При поперечном и стойком косом положении плода для поворота применяют специальные наружные приемы. Предварительно необходимо подготовить роженицу: вывести мочу, подкожно ввести 1%-ный раствор промедола (1,0 мл), уложить на жесткую кушетку на спину со слегка согнутыми ногами, притянутыми к животу. Акушер садится сбоку от беременной, кладет обе руки на живот, причем одна его рука ложится на головку, обхватывая ее сверху, а другая – на нижележащую ягодицу плода. Затем, обхватив плод одной рукой, оказывают давление на его головку по направлению ко входу в малый таз. Другая рука толкает тазовый конец вверх, ко дну матки. Эти воздействия проводятся настойчиво, но очень осторожно. При тазовых предлежаниях плода в 29–34 недели проводится комплекс специальных физических упражнений, целью которого является исправление положения плода. Если эффект от проводимых упражнений не наступил, возможна попытка в 35–36 недель в стационаре операции наружного поворота плода на головку. Это называется профилактическим поворотом. Он делается по общим правилам: ягодицы плода смещают в сторону спинки, спинку – в сторону головки, а головку направляют ко входу в малый таз. После произведенного поворота необходим систематический контроль за состоянием беременной. В последнее время проведение профилактического поворота оспаривается.

При проведении наружного поворота возможны осложнения следующего характера: гипоксия плода, преждевременная отслойка плаценты. При появлении первых признаков осложнений операцию наружного поворота прекращают, по показаниям проводят оперативное родоразрешение.

Наружновнутренний классический поворот выполняется врачом-гинекологом, в экстренных ситуациях может выполняться акушером. При его проведении одну руку вводят в матку, другую кладут на живот. При проведении наружно-внутреннего классического поворота плод необходимо повернуть на ножку. К показаниям проведения наружно-внутреннего классического поворота плода на ножку относятся поперечное положение плода и опасные для матери разгибательные головные предлежания (например, лобное). Как правило, операцию проводят при мертвом плоде, при наличии живого плода предпочтительнее кесарево сечение.

Для проведения наружновнутреннего классического поворота необходимым условием является полное открытие маточного зева и полная подвижность плода. Этот вид поворота противопоказан при запущенных поперечных положениях, когда плод неподвижен. До начала проведения поворота необходимо полное опорожнение мочевого пузыря и обработка наружных половых органов дезсредствами.

Лекция № 13. Роды при выпадении петли пуповины, мелких частей плода, крупном плоде, гидроцефалии плода

Если наружно-внутренний классический поворот не удается, роды заканчивают с помощью операции кесарева сечения.

Предлежание и выпадение ножки плода. Необходима правильная постановка диагноза, так как это осложнение может быть принято за неполное ножное прележание и предпринимаемое при этом неправильное извлечение плода может привести к его гибели. Осложнение наблюдаются крайне редко при головном предлежании, например при недоношенном и мацерированном плоде, а также при двойнях, если происходит резкое сгибание туловища плода при разогнутой ножке. В случае невозможности вправить ножку при жизнеспособном плоде показано кесарево сечение.

Роды крупным и гигантским плодом. Роды при пороках развития и болезнях плода. Плод массой от 4000 до 5000 г считается крупным, 5000 г и более – гигантским. Такие размеры плода в большинстве случаев обусловлены эндокринной патологией беременной, в особенности сахарным диабетом. Другой причиной может явиться отечная форма гемолитической болезни плода. При крупном и гигантском плоде окружность живота роженицы свыше 100 см, высота стояния дна матки более 38 см, головка плода превышает обычные размеры. Даже при нормальном течении родов при крупном и гигантском плоде очень часто возникают осложнения: первичная и вторичная слабость родовой деятельности, преждевременное и раннее излитие околоплодных вод, увеличение длительности родов. При наступлении родовой деятельности может обнаружиться, что размеры таза и головки плода не соответствуют друг другу. Течение родов при этом совпадает с ведением их, как при узком тазе. Часто рождение плечиков затрудняется. Частыми являются травмы матери и плода в родах, в последовом периоде и гипотоническое маточное кровотечение в раннем послеродовом периоде. Число осложнений тем чаще, чем крупнее плод. Особенно труден период изгнания. С целью профилактики слабой родовой деятельности во время родов показано создание эстроген-глюкозовитаминного фона. Если мероприятия, направленные на усиление родовой деятельности при развитии слабости родовой деятельности, не эффективны, проводят кесарево сечение. Необходимо прекратить стимуляцию родов и перейти к данной операции при несоответствии размеров таза и головки плода. При возникновении угрозы разрыва промежности в период изгнания необходимо произвести ее рассечение. С начала врезывания головки плода для предотвращения маточного кровотечения роженице необходимо вводить окситоцин (5 ЕД) с глюкозой внутривенно или 1 мл 0,02%-ного раствора эргометрина малеата. При тазовом предлежании крупного и гигантского плода родоразрешение проводится с помощью кесарева сечения.

Роды при гидроцефалии. Часто гидроцефалия плода сопровождается слабостью родовой деятельности и перерастяжением нижнего маточного сегмента из-за несоразмерности таза и головки плода. При осмотре роженицы пальпируется большая головка плода. Даже при наличии хорошей родовой деятельности отсутствует вставление головки в малый таз. Также при влагалищном исследовании обнаруживается истончение костей черепа (при надавливании на кости пальцем ощущается звук, напоминающий хруст пергамента), их подвижность, широкие швы и роднички. При тазовых предлежаниях признаки гидроцефалии обнаруживаются только после рождения туловища. Гидроцефалия выявляется при ультразвуковом исследовании.

При выраженных признаках гидроцефалии плода в случаях невозможности родоразрешения выпускают жидкость путем прокола черепа. Проведение этой манипуляции возможно только при головных предлежаниях.

Лекция № 14. Аномалии родовой деятельности

Патологический прелиминарный период, первичная и вторичная слабость родовой деятельности, чрезмерно сильная родовая деятельность, дискоординация родовой деятельности, тетанус матки – основные виды аномалий родовой деятельности.

1. Патологический прелиминарный период

Для патологического прелиминарного периода характерны спастические, болезненные и беспорядочные сокращения матки и отсутствие структурных изменений со стороны шейки матки. Длительность патологического прелиминарного периода может составлять нескольких суток. Несвоевременное излитие околоплодных вод – наиболее часто встречающееся осложнение патологического прелиминарного периода. Основными причинами данного осложнения являются нервный стресс, эндокринные и обменные нарушения, воспалительные изменения матки, возраст первородящей старше 30 лет и младше 17 лет.

Главным в терапии патологического прелиминарного периода является: ускоренная подготовка шейки матки к началу родовой деятельности и устранение болезненных беспорядочных сокращений. При утомлении и повышенной раздражительности пациентке назначают успокаивающие препараты (настойку пустырника, корень валерианы), спазмолитики, обезболивающие препараты, b-миметики (гинипрал, партусистен). При срочной подготовке шейки матки к началу родовой деятельности в цервикальный канал или в задний свод влагалища вводятся лекарственные вещества на основе простагландина Е₂. Длительность лечения патологического прелиминарного периода не должна превышать 3–5 дней. При хорошей готовности шейки матки (зрелой шейке) родовая деятельность может идти естественным путем. При этом допустимо раннее вскрытие плодного пузыря. При неэффективности терапевтического воздействия выполняется оперативное родоразрешение путем кесарева сечения.