Текст книги "Заболевания крови"
Автор книги: А. Дроздов
Соавторы: М. Дроздова
Жанр:
Медицина
сообщить о нарушении
Текущая страница: 18 (всего у книги 45 страниц) [доступный отрывок для чтения: 19 страниц]
Гемобластозы имеют две стадии: моноклоновую (доброкачественную) и поликлоновую – возникновение субклонов (злокачественную). Однако смена стадий осуществляется с неодинаковой частотой при разных формах гемобластозов и с неодинаковым промежутком. Главной особенностью гемобластозов является угнетение нормальных ростков кроветворения, в частности нормального гомолога опухолевых клеток. Наблюдается закономерность в смене дифференцированных клеток, которые образуют опухоль при хронических лейкозах и лимфоцитомах, характеризующая развитие или бластного лейкоза, или гематосаркомы. Иммуноглобулинсекретирующая лимфатическая или плазматическая опухоль может потерять способность к секреции, что сопровождается качественными изменениями поведения опухоли и обычно ее бластной трансформацией.
Опухолевые клетки, особенно бласты, могут утратить ферментную специфичность цитоплазматических включений и стать морфологически и цитохимически неидентифицируемыми. Форма ядра и цитоплазмы бластных клеток может претерпевать скачкообразные или постепенные изменения от круглой к неправильной по площади.
Все внекостномозговые гемобластозы обладают способностью лейкемизироваться и метастазировать в костный мозг. Метастазы гемобластозов вне органов кроветворения отражают возникновение нового, приспособленного к данной ткани субклона, метастазы ведут себя в разных органах независимо, часто они имеют разную чувствительность к цитостатическим комбинациям.
Лейкоз может последовательно проходить разные этапы прогрессии, но в определенных случаях заболевание начинается с признаков, которые присущи конечному этапу: с угнетения нормальных ростков кроветворения, появления опухолевых конгломератов из бластных клеток в разных органах или с устойчивостью к обычным цитостатическим препаратам. Каждый последующий этап прогрессии представляет собой качественное изменение клеток, причем нередко лишь некоторой их части.
В среде опухолевых клеток существует группа элементов, наиболее способных к прогрессии и разрастанию, наряду с другими клетками, способными к разрастанию, метастазированию в определенные ткани, но не обладающими способностью к прогрессии. Опухолевая прогрессия представляет собой качественные изменения в поведении и морфологии опухолевых клеток, появляющиеся в результате повышенной изменчивости их генетического аппарата, приводящей к развитию поликлоновости и отбору наиболее автономных субклонов.
Принципы разделения злокачественных и доброкачественных опухолей системы кровиДля дифференциации злокачественных и доброкачественных опухолей системы крови зачастую принимается в качестве критерия наличие либо отсутствие у гемобластозов свойств опухолевой прогрессии. Их отсутствие в течение продолжительного периода опухолевого роста позволяет относить такой лейкоз или внекостномозговую опухоль из кроветворных клеток к категории доброкачественных, тогда как злокачественные опухоли кроветворной системы обнаруживают закономерности опухолевой прогрессии. Очень важным признаком является подвижность злокачественных опухолей, с одной стороны, и монотонное течение без проявления качественных сдвигов при доброкачественных опухолях – с другой.
Механизм угнетения нормального кроветворения при гемобластозах. Само по себе угнетение нормального кроветворения при опухолях из кроветворных клеток является главным звеном их механизма развития.
Нет какого-то одного механизма угнетения нормального кроветворения. Таких механизмов может быть несколько. Например, угнетение эритроцитопоэза и гранулоцитопоэза при сублейкемическом миелозе может находиться в связи с постепенным вытеснением нормального микроокружения кроветворной ткани за счет фиброза костного мозга, индуцируемого лейкозными клетками. Этот частный механизм редко свойствен другим лейкозам.
Определенной форме гемобластоза свойствен определенный довольно специфический эффект, которым может быть либо стимуляция, либо подавление, что далеко не всегда зависит от стадии и особенностей процесса. Специфичным является феномен, при котором между распространенностью опухолевых клеток в костном мозге и угнетением нормальных ростков нет отчетливой связи. Особенно ярка картина угнетения нормальных ростков на фоне малого распространения лейкозных клеток при так называемых предстадиях острого лейкоза, когда появление отдельных небольших групп бластных клеток в костном мозге сопровождается глубокой панцитопенией (чаще всего это предстадии острого эритромиелоза, миелобластного или миеломонобластного лейкоза).
Причины гемобластозовВ группе лейкозов встречаются опухоли, закономерно возникающие под влиянием очевидных мутагенов (некоторые острые лейкозы, хронический миелоз), и опухоли, не индуцируемые ими (хронические лимфопролиферативные процессы), но зачастую наследуемые.
1. Роль ионизирующей радиации. При воздействии ионизирующей радиации обнаруживается учащение случаев острого миелобластного лейкоза во всех возрастных группах, острого лимфобластного лейкоза – в группе от 2 до 19 лет. Дозовую зависимость демонстрирует большая частота этих лейкозов у лиц, находившихся на расстоянии до 1500 м от эпицентра взрыва. Весьма высока частота острых лейкозов среди больных спондилезом, которым с целью обезболивания облучали позвоночник. Если в группе необлученных частота лейкоза составляла 0,5 на 10 000 в год, то при суммарной дозе терапевтического облучения позвоночника 17,5 Гр частота этого заболевания возросла до 16–17 на 10 000, а при дозе более 22,5 Гр – до 72 на 10 000 в год. Многочисленны описания случаев острого миелобластного, миеломонобластного лейкозов, а также острого эритромиелоза при облучении взрослых больных опухолевыми заболеваниями различной локализации и лимфогранулематозом.
2. Роль химических мутагенов. Возможность увеличения частоты лейкозов среди лиц, которые подверглись воздействию бензола, известна давно. Вполне логичным было допущение, что и другие химические факторы являются мутагенами и индуцируют развитие лейкозов. Химическими мутагенами, индуцирующими острый миелобластный лейкоз и эритромиелоз, оказались мелфалан, азатиоприн, лейкеран (хлорбутин), метотрексат, циклофосфан. Наряду с этими препаратами цитостатического направления, часто используемыми в качестве иммунодепрессантов, препаратом, индуцирующим развитие острого миелобластного лейкоза, оказался и левомицетин. Существуют отдельные описания острых лейкозов у лиц, длительно применяющих бутадион, который обладает некоторым миелотоксическим действием. Большое число наблюдений острого миелобластного лейкоза в качестве второй болезни касается ревматоидного артрита, болезни Вегенера и других заболеваний, когда с иммунодепрессивной целью применялись цитостатические препараты.
3. Роль вирусов. Существуют особые вирусные онкогены – гены, способные принуждать клетку непрерывно расти после встраивания в ее геном. Идентичность вирусных онкогенов клеточным онкогенам, найденным в опухолевых клетках, говорит о связи онкогенов с опухолевым ростом, а также о связи некоторых вирусов с лейкозогенезом.
При такой опухоли, как лимфома Беркитта, в онкогенезе в качестве фактора, оказывающегося провокатором повышенной пролиферации лимфатических клеток, служит вирус Эпштейна – Барр. Измененные хромосомы исходно имеют прямое отношение к лимфатической ткани, в которой развивается опухоль, что доказывает именно мутационную, а не инфекционную природу лимфомы Беркитта, в которой четко прослеживается зависимость ее развития от повреждения определенных хромосом, а также от активации конкретных генов в них.
В пользу преимущественно вирусной природы лейкозов человека говорят случаи так называемого горизонтального распространения лейкозов в отдельных семьях, когда заболевают некровные родственники или соседи.
4. Наследственный фактор. Лейкоз зачастую возникает в семьях, где уже наблюдались больные лейкозом аналогичной формы, зарегистрированы генетические дефекты с изменениями или без изменений хромосом.
В литературе имеются данные о семьях, где острые и хронические лейкозы миелоидной природы встречаются у нескольких членов. Невысокая спонтанная частота лейкозов исключает случайность таких совпадений. Особый интерес представляют наследственные заболевания, которые сами по себе не имеют отношения к опухолевым процессам, но предрасполагают к развитию лейкозов.
Прежде всего, такие наследственные болезни обусловлены спонтанными разрывами хромосом, нерасхождением соматических или половых хромосом: болезни Дауна, Блюма, Фанкони, Клайнфельтера, Тернера, болезни нерасхождения пар хромосом 8–9 или 13–14. Еще до введения в практику хромосомного анализа W. Krivit, R. A. Good (1957) отметили связь острых лейкозов с синдромом Дауна. В 1961 г. была описана трисомия 21-й пары хромосом, характерная для синдрома Дауна, и отмечено, что частота лейкозов при этом синдроме возрастает в 18–20 раз. В последующие годы появилось много описаний больных с синдромом Дауна и острым врожденным лейкозом (так называют острые лейкозы, возникающие в первые дни и месяцы жизни ребенка) или с острым лейкозом, обнаруженным в более позднем возрасте (Воробьев А. И., Бриллиант М. Д., 1978). Большинство случаев относится к острым лейкозам из клетки – предшественницы миелопоэза.
Наследственные болезни с нерасхождением в группе половых хромосом (синдромы Клайнфелтера, Тернера) осложняются острыми лейкозами у лиц разного возраста. Нерасхождение хромосом других пар (8, 9, 13–14) также сочетается с развитием острых лейкозов, часто врожденных миелоидных.
При синдромах Блюма, Фанкони, которым свойственны спонтанные разрывы хромосом, описано учащение острых миелоидных лейкозов.
В семьях с наследственными хромосомными дефектами, особенно нерасхождением хромосом (синдромы Дауна, Клайнфельтера), нередки случаи острого миелобластного лейкоза или хронического миелолейкоза у нескольких членов, т. е. лейкоз может быть и у члена семьи, не имеющего видимого дефекта хромосом.
Следует отметить, что миелоидные лейкозы часты в семьях с разными генетическими дефектами и у лиц с генетическими заболеваниями неопухолевой природы. Например, они описаны при синдроме Марфана, несовершенном остеогенезе, при болезни Гоше. При наследственных болезнях, поражающих костный мозг, вероятность развития миелоидного лейкоза особенно высока.
Кроме подобных случаев, в литературе описаны семьи, у одних членов которых наблюдались наследственная нейтропения, у других – острый лейкоз (Krance et al., 1982). Как правило, острые миелоидные лейкозы и хронический миелолейкоз в семьях с генетическими заболеваниями с хромосомными дефектами и без них отличаются неблагоприятным течением – быстротой опухолевой прогрессии и плохим эффектом терапии.
Таким образом, к острым лейкозам из клетки – предшественницы миелопоэза и хроническому миелолейкозу ведут наследственные болезни, сопровождающиеся нестабильностью генотипа.
В настоящее время доказано, что хронический лимфолейкоз не индуцируется внешними факторами.
Как и в группе миелоидных лейкозов, встречаются семейные лимфатические опухоли. Нередко встречаются случаи сочетания хронического лимфолейкоза и лимфогранулематоза у одного лица или в одной семье. Вместе с тем большая частота лимфатических опухолей, лимфогранулематоза отмечается у лиц со структурными нарушениями, акромегалией (чрезмерный, непропорциональный рост конечностей и костей лица), с дефектами соединительной ткани. Например, у больных лимфогранулематозом часто встречается добавочный сосок молочной железы.
Лейкозы из клетки – предшественницы лимфопоэза нередко развиваются при наследственных болезнях, которые связаны с дефектами иммунитета; выявляемой лабораторно нестабильности хромосом при этом может и не быть.
К генетическим болезням с дефектами иммунитета с известной нестабильностью хромосом и без нее относятся:
1) атаксия – телеангиэктазия (болезнь Луи – Барр), где, кроме дефектов, отраженных в названии, имеются гипоплазия тимуса и связанные с ней дефекты клеточного иммунитета, а также отсутствует иммуноглобулин А, имеется склонность к повторным тяжелым инфекционным осложнениям;
2) синдром Вискотта – Олдрича – экзема, тромбоцитопения и недостаточность клеточного и гуморального иммунитета, ведущая к инфекционным осложнениям;
3) болезнь Братона – агаммаглобулинемия.
При данных наследственных синдромах зачастую отмечаются лимфосаркомы, острые лимфобластные (но не миелобластные) лейкозы. В семьях, где наблюдаются наследственные дефекты иммунитета, описаны так называемые семейные лейкозы лимфатической природы и лимфосаркомы. Подобные случаи подтверждают тот факт, что наследуются не сами опухоли, а генетические дефекты тех клеток, из которых развивается опухоль.
Не только наследственные, но и приобретенные нарушения иммунитета способствуют возникновению лимфосарком. Глубокая иммунодепрессия, вызываемая применением цитостатических препаратов, тотального облучения или антилимфоцитарной сыворотки в сочетании с цитостатиками при трансплантации почек или костного мозга, приводит к резкому учащению лимфосарком, в меньшей степени – острых лимфобластных лейкозов и рака разной локализации. При этом частота рака возрастает в 2,5 раза, а лимфоцитарных опухолей – в 3,5 раза.
Также отмечены заболевания человека, текущие с нарушением продукции фермента эндонуклеазы, ответственного за репарацию нарушений ДНК: пигментная ксеродерма и анемия Фанкони. При таких болезнях отмечается существенное повышение частоты новообразований: рак кожи при пигментной ксеродерме, острые лейкозы при анемии Фанкони. Это показывает, что роль мутагенов в онкогенезе не может приниматься как прямая и единственная причина.
Анализ условий, способствующих развитию лейкозов, результаты цитогенетических исследований, выявившие частые хромосомные изменения в лейкозной клетке, опыты по переносу ДНК из этой клетки в нормальную, ведущему к ее опухолевой трансформации, развитие лейкозного процесса в соответствии с законами опухолевой прогрессии свидетельствуют о том, что лейкозы имеют генетическую, мутационную основу.
При этом речь идет о специфических для отдельных форм лейкоза мутациях, касающихся определенных хромосом и определенных участков в них, а именно определенных генов, ответственных за пролиферацию клеток, с одной стороны, и за отдельные этапы дифференцировки конкретных ростков в кроветворении – с другой. Такие специфические мутации возникают лишь в условиях неспецифической повышенной мутабельности еще неопухолевых клеток, вызванной либо действием радиации, либо химическими факторами, либо вирусными инфекциями, либо наследственными болезнями или наследственными дефектами кроветворной ткани. В свою очередь, опухолевая нестабильность генотипа, характеризующая уже возникшие мутантные опухолевые клетки, приводит к повторным мутациям, обусловливающим отбор автономных субклонов и опухолевую прогрессию.
Таким образом, развитие лейкоза можно представить схематически как цепь событий, начинающихся с предшествующего лейкозу этапа, в течение которого в одной из нормальных клеток появляется специфическая мутация и активируется определенный ген, ведущий к возникновению опухолевой клетки. После, уже в опухолевой клетке, случаются повторные мутации, осуществляется отбор специфически мутировавших автономных субклонов, который ведет к прогрессии и развитию злокачественной опухоли.
Классификация лейкозовВ классификации болезней МКБ-10 лейкозы встречаются в разделах С90 – С95 включительно.
C90 Множественная миелома и злокачественные плазмо-клеточные новообразования.
Включено: морфологические коды M973, M9830 с кодом характера новообразования.
C90.0 Множественная миелома.
Исключено: солитарная миелома (C90.2).
C90.1 Плазмоклеточный лейкоз.
C90.2 Плазмоцитома экстрамедуллярная.
C91 Лимфоидный лейкоз (лимфолейкоз).
Включено: морфологические коды M982, M9940 – M9941 с кодом характера новообразования.
C91.0 Острый лимфобластный лейкоз.
Исключено: обострение хронического лимфоцитарного лейкоза (C91.1).
C91.1 Хронический лимфоцитарный лейкоз.
C91.2 Подострый лимфоцитарный лейкоз.
C91.3 Пролимфоцитарный лейкоз.
C91.4 Волосатоклеточный лейкоз.
C91.5 T-клеточный лейкоз взрослых.
C91.7 Другой уточненный лимфоидный лейкоз.
C91.9 Лимфоидный лейкоз неуточненный.
C92 Миелоидный лейкоз (миелолейкоз).
Включено: лейкоз:
1) гранулоцитарный;
2) миелогенный.
Морфологические коды M986 – M988, M9930 с кодом характера новообразования.
C92.0 Острый миелоидный лейкоз.
Исключено: обострение хронического миелоидного лейкоза (C92.1).
C92.1 Хронический миелоидный лейкоз.
C92.2 Подострый миелоидный лейкоз.
C92.3 Миелоидная саркома.
C92.4 Острый промиелоцитарный лейкоз.
C92.5 Острый миеломоноцитарный лейкоз.
C92.7 Другой миелоидный лейкоз.
C92.9 Миелоидный лейкоз неуточненный.
C93 Моноцитарный лейкоз.
Включено: моноцитоидный лейкоз (морфологический код M989 с кодом характера новообразования).
C93.0 Острый моноцитарный лейкоз.
Исключено: обострение хронического моноцитарного лейкоза (C93.1).
C93.1 Хронический моноцитарный лейкоз.
C93.2 Подострый моноцитарный лейкоз.
C93.7 Другой моноцитарный лейкоз.
C93.9 Моноцитарный лейкоз неуточненный.
C94 Другой лейкоз уточненного клеточного типа.
Включено: морфологические коды M984, M9850, M9900, M9910,
M9931 – M9932 с кодом характера новообразования.
Исключено:
1) лейкемический ретикулоэндотелиоз (C91.4);
2) плазмоклеточный лейкоз (C90.1).
C94.0 Острая эритремия и эритролейкоз.
C94.1 Хроническая эритремия.
C94.2 Острый мегакариобластный лейкоз.
C94.3 Тучноклеточный лейкоз.
C94.4 Острый панмиелоз.
C94.5 Острый миелофиброз.
C94.7 Другой уточненный лейкоз.
C95 Лейкоз неуточненного клеточного типа.
Включено: морфологический код M980 с кодом характера новообразования.
C95.0 Острый лейкоз неуточненного клеточного типа.
Исключено: обострение неуточненного хронического лейкоза (C95.1).
C95.1 Хронический лейкоз неуточненного клеточного типа.
C95.2 Подострый лейкоз неуточненного клеточного типа.
C95.7 Другой лейкоз неуточненного клеточного типа.
C95.9 Лейкоз неуточненный.
Другие существующие классификации лейкозов основываются на отдельных стабильных свойствах клеток, которыми представлен лейкоз: это либо клетки – источники лейкоза, либо их более дифференцированное потомство.
Следует отметить, что еще в конце XIX в. все лейкозы по морфологии клеток были разделены на две группы: острые и хронические (Roux, 1890; Cabot, 1894). В начале XX в. острый лейкоз стали подразделять на лимфобластный, или лимфатический, и миелобластный, или миелоидный, варианты.
Группу острых лейкозов объединяет общий признак: субстрат опухоли составляют молодые, так называемые бластные клетки. Названия форм острого лейкоза происходят от названий нормальных предшественников опухолевых клеток: миелобласты, эритробласты, лимфобласты. Острый лейкоз из морфологически неидентифицируемых бластных клеток называется недифференцируемым.
В группу хронических лейкозов входят дифференцирующиеся опухоли системы крови. Основной субстрат этих лейкозов составляют морфологически зрелые клетки.
В прошлом деление лейкозов на острые и хронические отражало в основном течение болезни: больные острым лейкозом, как правило, жили мало, а хроническим – существенно дольше. Однако для конкретного больного диагноз устанавливается не задним числом, поэтому течение болезни нельзя принимать в расчет при отнесении лейкоза к хроническим или острым. Иногда встречаются случаи затяжного течения острых лейкозов (с применением современных цитостатических препаратов это участилось) и, напротив, бурное течение хронических лейкозов.
В 1976 г. гематологами Франции, Америки и Британии (FAB) была разработана классификация острых лейкозов, основанная на морфологических признаках клеток, а позже (1980 г.) – и на цитохимических.
Данная классификация основывается на тех же морфологических и цитохимических критериях, что и классификация острых лейкозов, разработанная в 1964 г. в Кембридже. В FAB выделяются острый миелоидный, миеломонобластный, промиелоцитарный, монобластный острый моноцитарный, лимфобластный, недифференцируемый лейкозы и эритромиелоз. Однако острые миелоидный и моноцитарный лейкозы подразделяются на варианты с созреванием и без созревания бластов, в зависимости от наличия в мазке костного мозга более дифференцированных элементов соответствующего ряда; острый лимфобластный лейкоз подразделяется на варианты, в зависимости от степени полиморфизма представляющих его бластных клеток и их ядер.
Острые лимфобластные лейкозы по FAB делятся в зависимости от формы ядра и цитоплазмы. Однако, поскольку эти признаки у бластных клеток не стабильны, а закономерно меняются в зависимости от стадии лейкоза, основанная на них классификация не очень надежна. Это именно тот случай, когда один и тот же процесс оказался в разных классификационных группах в связи с игнорированием закономерностей опухолевой прогрессии.
Перечень лейкозов
1. Острые лейкозы.
2. Острый миелобластный (спонтанный и индуцированный).
3. Острый миеломонобластный (основная форма и псевдопромиелоцитарный вариант).
4. Острый монобластный.
5. Острый промиелоцитарный (макрогранулярный, микрогранулярный вариант).
6. Острый эритромиелоз (острые эритролейкоз, эритромиелоз, эритромегакариобластный).
7. Острый мегакариобластный (основная форма и вариант с миелофиброзом).
8. Малопроцентный.
9. Острый лимфобластный лейкоз детей (ни Т-, ни В-форма, Т-форма, пре-Т-форма, В-форма, пре-В-форма, ни Т-, ни В-форма с Ph-хромосомой).
10. Острый лимфобластный лейкоз взрослых (формы те же, что и у детей).
11. Острый плазмобластный.
12. Острый макрофагальный.
13. Острый недифференцируемый.
14. Острый неклассифицируемый.
15. Хронические лейкозы.
16. Хронический миелолейкоз.
17. Ювенильный хронический миелолейкоз с Ph′-хромосомой.
18. Детская форма хронического миелолейкоза с Ph′-хромосомой.
19. Сублейкемический миелоз (собственно сублейкемический миелоз, миелофиброз, остеомиелосклероз).
20. Эритремия.
21. Хронический мегакариоцитарный.
22. Неклассифицируемые сублейкемические миелозы (вариант с высоким процентом базофилов).
23. Хронический эритромиелоз.
24. Хронический моноцитарный (собственно моноцитарный взрослый и детский и миеломоноцитарный).
25. Хронический макрофагальный.
26. Хронический тучноклеточный.
27. Хронический лимфолейкоз (костномозговая форма, основная прогрессирующая, доброкачественная, опухолевая, Т-форма, пролимфоцитарная, с секрецией парапротеина).
28. Волосатоклеточный лейкоз.
29. Болезнь Сезари.
30. Макроглобулинемия Вальденстрема.
31. Миеломная болезнь.
32. Парапротеинемические гемобластозы.
33. Болезни тяжелых цепей.
34. Болезни легких цепей.
35. Острые лейкозы.
Диагностика
Как правило, начало лейкозов не имеет типичных признаков заболевания: больные чувствуют себя абсолютно здоровыми вплоть до повсеместного расселения опухолевых клеток по кроветворной системе и появления органных расстройств, связанных с опухолевыми разрастаниями.
Появление лейкозных клеток в костном мозге приводит к угнетению нормального кроветворения. При острых лейкозах обычно развиваются инфекции, обусловленные уменьшением числа гранулоцитов в крови, появляется кровоточивость из-за тромбоцитопении, отмечаются слабость, сердцебиение и одышка в связи с анемией.
Все эти признаки могут быть лишь поводом для обращения к врачу, однако сами по себе они не имеют диагностической ценности и не могут служить ранними признаками опухолевого роста.
Диагноз острого лейкоза ставится только морфологически – по обнаружению несомненно бластных опухолевых клеток в крови или костном мозге.
При любом неясном или затянувшемся заболевании необходимо производить исследование крови (полный анализ). Оно может обнаружить явные или косвенные признаки острого лейкоза.
При выходе бластных клеток в кровь в ней встречаются одновременно молодые бластные клетки и зрелые гранулоциты, моноциты, лимфоциты.
Однако в мазке крови содержание промиелоцитов и миелоцитов при острых лейкозах невелико, в формуле между молодыми и зрелыми клетками сохраняется «провал» (В. А. Бейер). Если бластные клетки не обрели еще способность к выходу из костного мозга в кровь, но уже привели к каким-то нарушениям в организме, то их достаточно много в костном мозге. При этом, как правило, будут нарушения в составе клеточных элементов крови: лейкопения, анемия, тромбоцитопения либо панцитопения.
Необходимо считать обязательным пункционное исследование костного мозга во всех случаях повторно обнаруживаемых непонятных цитопений.
При остром лейкозе костный мозг содержит десятки процентов бластных клеток практически всегда, если в крови уже обнаруживается цитопения.
Исключением из этого правила служат случаи затяжного начала острого лейкоза, когда бластные клетки обладают выраженным цитопеническим эффектом, но еще не успели дать значительных разрастаний; точно так же при появлении с самого начала острого лейкоза аутоиммунной цитопении процент бластных клеток в костном мозге может быть невелик.
Малопроцентный острый лейкоз характеризуется невысоким содержанием бластных клеток в крови (менее 10–20%) и иногда еще меньшим бластозом в костном мозге. Однако диагностика этого сравнительно редкого острого лейкоза, встречающегося преимущественно у пожилых людей, не столь уж сложна, так как в периферической крови ни при каких реактивных состояниях бластные клетки в количестве нескольких процентов не встречаются.
Безусловно обязательным для диагностики является установление классической структуры ядра бластных клеток.
Вместе с тем следует не забывать о том, что лейкозные бласты весьма разнородны даже в одном и том же случае, в одном мазке. Только что описанных типичных форм может быть сравнительно немного, а основную массу клеток опухоли составляют элементы либо со смазанной структурой хроматина, но цитоплазмой, аналогичной типичным бластам этого препарата, либо с грубой и неправильной сетью хроматина, но с нуклеолами. Все подобные клетки при счете миелограммы или гемограммы могут относиться к категории бластов лишь тогда, когда настоящие бласты составляют десятки процентов. Во всех остальных случаях атипичные клетки к бластам относить нельзя: таким клеткам дают словесный портрет – их точно описывают, но не называют бластами.
Обнаружение более 20–30 (на 100 миелокариоцитов) круглоядерных, напоминающих бласты клеток в костном мозге обычно следует расценивать как высокое содержание атипичных, требующих точного морфологического описания клеток, но к бластам их относить нельзя.
В некоторых случаях острый миелобластный лейкоз развивается с повышения в крови уровня всех молодых клеток: и бластных, и промиелоцитов, и миелоцитов, и метамиелоцитов.
Значительные трудности в диагностике представляет острое иммунное разрушение эритроцитов, сопровождающееся резким увеличением уровня ретикулярных клеток в костном мозге – до 10–20%. Такие клетки зачастую ошибочно принимают за бласты, хотя они всегда имеют грубую структуру хроматина и крупные синие нуклеолы; кроме того, при анализе в костном мозге резко повышен уровень эритрокариоцитов, а в крови – высокий ретикулоцитоз.
Также встречаются ситуации, в которых при сравнительно невысоком проценте бластных клеток в пунктате костного мозга имеется обрыв созревания клеток гранулоцитарного ряда на уровне миелоцитов или промиелоцитов, что чаще наблюдается при иммунной нейтропении либо агранулоцитозе. Затруднение в диагностике особенно велико тогда, когда в анализах крови нет бластов и нет тромбоцитопении, а бластные клетки в пунктате костного мозга не отличаются атипизмом и по соотношению ядра и цитоплазмы, отсутствию зернистости в цитоплазме напоминают нормальные клетки-предшественницы в форме бласта.
В начале острого лейкоза зачастую отмечают анемию: нормохромную либо гиперхромную, цветовой показатель при которой достигает 1,2–1,3. Наиболее выражена тенденция к гиперхромии при остром эритромиелозе. Количество тромбоцитов в большинстве случаев либо снижено, либо нормальное.
Количество лейкоцитов в начале процесса обычно снижено, однако выявляются случаи, когда первым клиническим симптомом является высокий лейкоцитоз с преобладанием бластных клеток в гемограмме.
Довольно часто при острых лейкозах в крови встречаются единичные эритрокариоциты, которые несут достаточно важное дифференциально-диагностическое значение: их нет при реактивных состояниях (исключая гемолиз, лейкемоидные реакции на рак) и инфекционном мононуклеозе.
В отдельных, очень редких случаях отмечается эритроцитоз, предшествующий развернутой картине острого лейкоза.
СОЭ при острых лейкозах нередко увеличена более или менее значительно, но может быть и нормальной.
Описанная картина крови связана с первичным, обусловленным самим лейкозом процессом и существенно меняется под влиянием цитостатической терапии; кроме того, она неодинакова при различных формах острого лейкоза.
